创伤的临床救治课件

1、创伤的临床救治 第1页，共136页。第2页，共136页。第3页，共136页。创伤救治黄金时间第4页，共136页。创伤的三个死亡高峰第一个死亡高峰发生于创伤后数秒至数分钟内早期阶段致死原因：大脑、脑干、脊柱、心脏、主动脉、大血管的损伤。因为损伤往往非常重，极少病人能够获救。只有在大的城市，可以获得快速院前救护和快速转运。防止此死亡高峰的唯一有效方法是预防52022/8/52第5页，共136页。创伤的三个死亡高峰第二个死亡高峰发生于创伤后数分钟至数小时内此阶段致死原因：脑出血、血气胸、肝脾破裂，大出血，骨盆骨折和/或其他引起大出血的多发损伤创伤急救主要针对此阶段黄金一小时62022/8/52第6页

2、，共136页。创伤的三个死亡高峰第三个死亡高峰发生于创伤后数天至数周。最主要的死因：感染和MODS。先前阶段的医疗处置直接影响本阶段病人的预后。所以，第一个医生和随后的任何一名处置病人的医务人员的工作都对病人的长期预后产生直接影响。72022/8/52第7页，共136页。 EICU院前急救 ER120医院急救后续专科治疗创伤急救医疗体系EMSS第8页，共136页。创伤急救程序（一）院前急救不同模式 EMS SAMU尽快赶到现场,给予基本生命支持救护车反应时间（response time）美国西雅图4.7分日本东京-5.5分巴西圣保罗-58分中国北京-516分 杭州？第9页，共136页。杭州市1

3、20分布图2022/8/5210第10页，共136页。告知120接线员：地点（街道、明显标志）可能原因（外伤？非外伤）患者具体情况（年龄、性别）患者或伤员人数现场情况联系电话接受调度员指挥救助切记不要先挂断电话！第11页，共136页。12医院急救（Emergency Room）2022/8/52医院急救（Emergency Room）第12页，共136页。13后续专科治疗（Operation Room）2022/8/52后续专科治疗（Operation Room）第13页，共136页。14EICU(emergency intensive care unit)2022/8/52第14页，共136

4、页。院前急救的人员我国 一般是专职医生从事院前急救工作 浙江省杭州市急救中心公开招聘公告美国 fire fighter EMT Paramedic基础知识、临床知识、社会学知识、技能操作淘汰率1/3第15页，共136页。第16页，共136页。BTLS(Basic trauma life support)复苏术止血包扎固定搬运2022/8/5217第17页，共136页。现场评估确认环境安全远离火源、电源、危险建筑、化学物品不要让别人再来救你！资源是否足够，是否需要帮助第18页，共136页。Always stop to size up the scene before going in.第19页，

5、共136页。With trauma, try to determine the mechanism of injury during scene size-up.第20页，共136页。Evaluate the trauma scene to determine the mechanism of injury.第21页，共136页。A bent steering wheel indicates potentially serious injuries.第22页，共136页。Look for potential hazards.第23页，共136页。Even the most peaceful-l

6、ooking scene can pose potential dangers.第24页，共136页。Wait for the police before entering a potentially hazardous scene.第25页，共136页。Never enter a specialized rescue situation without proper training and equipment.第26页，共136页。Full Protective Gear, Including Eye Protection, Helmet, Turnout Gear, and Gloves

7、第27页，共136页。Self-Contained Breathing Apparatus (SCBA)第28页，共136页。Hazardous materials responses require special training and equipment.第29页，共136页。Protect the patient from hazards at the scene.第30页，共136页。复苏术心肺复苏开放气道解除窒息2022/8/5231第31页，共136页。出血2022/8/5232第32页，共136页。指压止血法2022/8/5233第33页，共136页。压迫止血法2022/8/

8、5234第34页，共136页。加压包扎止血法2022/8/5235第35页，共136页。止血带止血法2022/8/5236第36页，共136页。绞紧止血法 2022/8/5237第37页，共136页。止血带法注意点不能直接缠在皮肤上，必须用垫子。材料：宽度大于3cm，禁止用铁丝、电线 松紧度：不要过紧，只要能止血就可以每隔1小时放松12分钟，最长不应超过4小时上止血带必须标有显著标志，并注明时间松解止血带之前，必须准备充分第38页，共136页。注意直接加压法是最直接、最快速、最有效的止血方法。止血带是最后的方法2022/8/5239第39页，共136页。包扎 目地： 保护伤口，减少污染 固定辅

9、料，协助止血方法：三角巾包扎法 绷带包扎法 就地取材包扎法2022/8/5240第40页，共136页。三角巾包扎法（1）第41页，共136页。三角巾包扎法（2）第42页，共136页。环形包扎法绷带包扎法（1）第43页，共136页。绷带包扎法（2）2022/8/5244 螺旋包扎法第44页，共136页。回返包扎法绷带包扎法（3）第45页，共136页。“8”字包扎法绷带包扎法（4）第46页，共136页。禁止拔出异物第47页，共136页。罩式覆盖裸露器官第48页，共136页。离断肢体的保存2022/8/5249第49页，共136页。固定目的：避免进一步损伤 减轻疼痛 便于搬运材料： 夹 板 敷 料

10、颈托或器具 就地取材2022/8/5250第50页，共136页。各种固定方法2022/8/5251第51页，共136页。各种固定方法2022/8/5252第52页，共136页。STIFNECK TM Collar Supine PatientSecure collar.第53页，共136页。固定注意点先救命，后治伤不试图整复、衬垫、超关节固定暴露肢端，观察血运随时调整松紧上肢屈肘，下肢伸“直”开放骨折不冲洗，不涂药外露断骨不送回伤口内止痛及镇静问题2022/8/5254第54页，共136页。搬运如何搬？120？自己送？2022/8/5255第55页，共136页。搬运前认真检查伤员搬运前初步急救

11、处理 脊柱、骨盆、长骨干保护“原木原则”。*256搬运注意点第56页，共136页。Expedite transport for a high priority patient and continue assessment and care en route.第57页，共136页。Emergency Move Clothes Drag*258第58页，共136页。Emergency Move Incline Drag2022/8/5259第59页，共136页。Emergency Move Firefighters Drag2022/8/5260第60页，共136页。Emergency Move

12、 Firefighters Carry2022/8/5261第61页，共136页。Emergency Move One-Rescuer Assist2022/8/5262第62页，共136页。Emergency Move Two-Rescuer Assist2022/8/5263第63页，共136页。Urgent Move with Spinal Precautions2022/8/5264第64页，共136页。Non-Urgent Move - Extremity Carry2022/8/5265第65页，共136页。驴友担架2022/8/5266第66页，共136页。Wheeled Amb

13、ulance Stretcher2022/8/5267第67页，共136页。Scoop Stretcher 2022/8/5268第68页，共136页。BTLS Summary首先确保环境安全,评估控制活动性出血是关键。包扎防止创口污染。固定防止骨折端移位导致进一步损伤。尽快安全搬运以得到确定性治疗。First think then act2022/8/5269第69页，共136页。批量伤员的救治 针对大批量伤员的急救原则。如地震、泥石流、重大交通事故、工伤事故及塌方等等 主要是要分清轻重缓急，可以用黑色、红色、黄色及蓝色卡带来标识 二是后送和分流 三是积极救治第70页，共136页。批量伤员分

14、拣方法 危重伤 重伤 伤员分拣 AB 濒死伤 D 轻伤 C第71页，共136页。Follow local protocols when you respond to a mass-casualty incident.第72页，共136页。The incident commander directs the response and coordinates resources at a multiple-casualty incident.第73页，共136页。The triage person examines and prioritizes patients.第74页，共136页。2022/

15、8/5275第75页，共136页。2022/8/5276第76页，共136页。创伤急救程序（二）院内急救ATLS(Advanced trauma life support)创伤高级生命支持A 气道和颈椎保护B 呼吸和通气C 循环和出血控制D 活动障碍和神经功能改变E 暴露/环境控制第77页，共136页。A (airway): 气道管理首先检查气道，保持气道通畅。气道评估：颜色、意识状态、 胸廓运动、辅助呼吸肌运动外伤患者气道梗阻的原因 快速检查方法2022/8/5278第78页，共136页。 舌后坠导致窒息第79页，共136页。仰头举颏法第80页，共136页。球囊面罩第81页，共136页。口咽

16、通气管第82页，共136页。气管内插管第83页，共136页。其它开放气道的方法环甲膜穿刺 气管切开经皮气管切开2022/8/5284第84页，共136页。A (airway): 颈椎保护基于创伤的机制，要怀疑颈椎确定性问题。在评估和处理病人的气道时，要特别注意防止颈椎的活动，不要为了建立和保持气道而使病人的头和颈部过伸，过曲或转动。记住：假设每个多发伤的患者均存在颈椎损伤，特别是有神志改变，迷魂或在锁骨以上的钝性伤的患者，尤其要警惕颈椎损伤，加强颈椎保护。2022/8/5285第85页，共136页。A (airway): 颈椎保护2022/8/5286第86页，共136页。双手推举下颌法（颈部

17、受伤）第87页，共136页。Manually stabilize the head and neck on first patient contact. 第88页，共136页。B (breathing): 呼吸管理只有气道通畅不足于保证充分的通气要达到充分的氧合和CO2排出量需要充足的气体交换。通气需要充分的肺功能、胸壁和膈肌功能每一个功能单位均需要快速的检查和评估。每个病人的胸部需要充分暴露以利胸壁的检查。2022/8/5289第89页，共136页。 视诊 / 触诊 /听诊 / 叩诊 暴露颈部和胸部 呼吸节律和深度 视诊和触诊: 气管偏斜? 对称？胸部运动 ?辅助呼吸肌肉? 损伤的征象 ?

18、皮下气肿? 发绀 ? 胸部听诊 叩诊: 浊音? 过清音?B (breathing): 评估第90页，共136页。开放性气胸第91页，共136页。张力性气胸第92页，共136页。反常呼吸运动第93页，共136页。 给予高浓度氧使肺泡通气缓和张力性气胸: 针刺减压 / 放置胸导管封闭开放性气胸固定胸廓脉搏血氧饱合度 SPO2B (breathing): 治疗第94页，共136页。C (circulation): 循环管理出血是创伤后死亡的主要原因。创伤后的低血压应当首先考虑脏器出血引起的低血容量，除非被确诊为其他原因。因此，快速准确评估创伤病人的血流动力学状况非常必要。数秒内可以得出重要提示的临床

19、指标有：神志情况、皮肤颜色和脉搏。2022/8/5295第95页，共136页。失血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小伤口 500 ml第96页，共136页。隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000 ml腹腔至少可隐藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml第97页，共136页。clinical manifestation 临床表现第98页，共136页。程度神志口渴皮肤粘膜脉搏血压尿量估计失血量色泽温度轻神志清楚伴痛苦或紧张口渴开始苍白正常或发凉100bpm以下，有力收

20、缩压正常或偏高，舒张压升高，脉压变小正常800ml以下中神志清楚表情淡漠很口渴苍白发冷100120 bpm收缩压7090mmHg，脉压变小尿少8001600ml重意识模糊甚至昏迷可能无主诉显著苍白、肢端青紫四肢厥冷速而细弱或摸不清收缩压 80 mmHg股动脉 SBP 70 mmHg颈总动脉 SBP 60 mmHg第103页，共136页。C (circulation): 循环管理如果循环不正常，应考虑如下步骤：* 止血 ：直接压迫，外科手术* 输液、输血* 尽可能应建立2条静脉通道*休克体位2022/8/52104第104页，共136页。 意识丧失分级用AVPU标准 Alert灵敏的 Voice

21、 illicits response不正常的声音反映 Pain illicits response不正常的疼痛反应 Unresponsive 无应答瞳孔大小, 等圆和反射 D (disability): 神经损伤评估第105页，共136页。D (disability): 神经损伤程度评估Glasgow意识程度评分（GCS）是更详细的神经学检查方法，同时也很简捷、简单，并对病人的预后有预测意义。AVPU初步评估GCS再次评估2022/8/52106第106页，共136页。D (disability): 神经损伤程度评估神志水平下降说明有脑的氧合和/或灌注下降，或由于直接的颅脑损伤。神志改变提示马

22、上对病人的氧合、通气和灌注状况进行再评估酒精和/或其他药物也可以造成神志改变如果低氧和低灌注被排除，神志改变可能是由于创伤性中枢神经系统损伤，除非被证实有其他原因2022/8/52107第107页，共136页。D (disability): 神经损伤程度评估陷阱虽然对闭合性脑外伤的处理很周全，神经系统可以很快恶化。中间清醒期常常与急性硬膜外血肿相关，是“说话并且死亡”的典型例子。反复地神经系统再评估可以通过早期发现问题而减少这种情况的发生，也许有时需要回到初级评估，确定病人的气道通畅，通气，氧合，脑灌注等等2022/8/52108第108页，共136页。E (exposure)：暴露脱去患者全身衣服，常常时剪开衣服，查找受损部位。背部容易漏诊！检查已经结束，盖上毯子。环境控制急诊室：液体加温，环境。创伤现场，保护2022/8/52109第109页，共136页。创伤高级生命支持ATLSAdvanced trauma life supportA 气道和颈椎保护B 呼吸和通气C 循环和出血控制D