儿科消化系统影像诊断课件

1、儿科消化系统第1页，共79页。一、正常和异常影像表现的特点二、先天性胃肠道发育畸形三、新生儿坏死性小肠结肠炎四、肠套叠五、肝母细胞瘤第2页，共79页。一、正常和异常影像表现的特点小儿胃肠道疾病的影像学检查通常以钡剂造影为主，但有吸入风险或疑为穿孔时，则需要水溶性非离子型对比剂。超声检查在小儿胃肠道疾病诊断中的应用日趋广泛，如肥厚性幽门狭窄，超声可清晰显示环绕幽门的肥厚肌肉形成的肿块。第3页，共79页。一、正常和异常影像表现的特点小儿胃排空受体位影响较大，钡剂于口服后约2-5小时到达回盲部，12小时可达降结肠，如服后9小时仍停留于小肠内，表明肠蠕动过缓；婴儿盲肠位置较高，可位于髂骨嵴上方。正常情

2、况下，小儿出生后随着呼吸和啼哭，胃肠道迅速充满气体，因尚未形成结肠带，小肠与结肠不易区分。第4页，共79页。第5页，共79页。第6页，共79页。一、正常和异常影像表现的特点小儿肝脏较大，年龄愈小愈明显，特别以肝左叶为著，甚至有时肝左叶大于右叶，与成人胆囊突出于肋下缘不同，小儿胆囊被肝叶遮盖。小儿肝脏血供丰富，容易充血，肝再生能力强，不易发生肝硬化，但易受各种致病因素影响，如缺氧、感染、药物中毒等均可使肝细胞发生肿胀、脂肪浸润、变性、坏死。第7页，共79页。小儿肝脏成人肝脏第8页，共79页。一、正常和异常影像表现的特点胰腺发育异常主要是异位胰腺和环形胰腺。副脾比较常见，数目不定，多者可为数个，常

3、位于脾门附近。腹部实质脏器的创伤、肿瘤和感染性病变均为小儿外科的常见疾病。第9页，共79页。一、正常和异常影像表现的特点小儿急腹症新生儿急腹症疾病种繁多，胃肠道畸形为常见病因，腹部X线平片为首选检查方法，对明确畸形存在、估计病变部位和程度有重要价值。第10页，共79页。一、正常和异常影像表现的特点影像检查在儿童急腹症诊断中所起作用不容忽视，应根据病情选择简便快捷、敏感性和特异性高的检查方法。疑胃肠道病变时，先摄X线立位或水平侧位，观察有否胃肠道穿孔或梗阻，疑有腹膜炎时应选超声或CT检查，疑胆道与泌尿系统结石应选超声检查，疑实质脏器病变时应选超声、CT和MRI检查，腹部创伤应选平扫或增强CT检查

4、，阴囊急症则宜选超声检查。第11页，共79页。正常腹部立卧位立位卧位第12页，共79页。二、先天性胃肠道发育畸形（一）、食管闭锁和食管气管瘘（二）、十二指肠闭锁与狭窄（三）、先天性直肠肛门畸形（四）、先天性巨结肠（五）、先天性肥厚性幽门狭窄（六）、环型胰腺（七）、肠旋转不良第13页，共79页。 1、临床与病理：食管与气管在胚胎发育过程中皆从前肠演变而成，二者共为一管。在胚胎5-6周时，由前肠侧壁向内褶入，形成气管食管隔，将食管气管分开，腹侧管向尾侧延伸，分化并发育成呼吸系统，背侧管向头侧延伸，分化发育成食管。若气管食管隔发育缺损，气管食管未完全分隔开或分隔上任何一点未接合，便形成食管气管瘘。若

5、分隔在发育过程中转向背侧，完全隔断食管管腔，则形成食管闭锁。（一）、食管闭锁和食管气管瘘第14页，共79页。 分型：根据食管闭锁盲端的位置、有无食管气管瘘及瘘口位置，将本病分为五型： I型：食管上下段均为盲端，中间无连接或以纤维组织索条连接，无食管气管瘘。 II型：食管上段有瘘管与气管相通，而下端呈盲端。 III型：食管上段为盲端，下段上端有瘘管与气管相通。 IV型：食管上下段均与气管相连并有瘘管形成。 V型：食管畅通但有与气管形成的瘘管。 （一）、食管闭锁和食管气管瘘第15页，共79页。食管闭锁与食管气管瘘各型示意图a.型；b.型；c.型；d.型；e.型第16页，共79页。 2、影像学表现：

6、 X线：是本病的首选检查方法。经口或鼻腔放入导管，经导管注入少量水溶性碘造影剂即可显示上段食管盲端的位置和长度，并可判明上段食管气管之间有无瘘道。腹部X线检查发现胃肠道含有气体，说明食管下段与气管相通。 CT：MSCT三维重建应用多平面重组图像，可完整显示气管食管瘘的位置、类型，以及闭锁食管近端与远端的距离，为诊断食管闭锁的分型和制订治疗方案提供依据。 MR：一般不用于本病检查。第17页，共79页。食管闭锁第18页，共79页。食管闭锁第19页，共79页。第20页，共79页。（一）、食管闭锁和食管气管瘘 3、诊断与鉴别诊断： 本病经鼻（或口）插入鼻饲管后拍摄胸腹部立式正位片、水溶性碘剂造影或行M

7、SCT检查，依据上述表现，可明确诊断。第21页，共79页。 1、临床与病理 十二指肠闭锁与狭窄是新生儿十二指肠梗阻常见原因之一，系胚胎初期十二指肠空腔化不全所致。闭锁端多为膜性闭锁，少数为两段式或多发闭锁。十二指肠狭窄亦多为膜性狭窄，隔膜中间有一小孔。十二指肠闭锁与狭窄可以发生在十二指肠的任何部位，以降段和水平段最多见。 临床表现，生后喂奶即出现呕吐，呕吐物大多含有胆汁。患儿常无胎粪排出。体检见上腹部饱满，可见胃蠕动波。 （二）、十二指肠闭锁与狭窄第22页，共79页。 1、分型：病变多在十二指肠第二段，梗阻多数发生于壶腹部远端，少数在近端。常见的类型有： 隔膜型：肠管外形保持连续性，肠腔内有未

8、穿破的隔膜，常为单一，亦可多处同时存在;或隔膜为一膜状的蹼，向梗阻部位的远端脱垂形成风袋状;或于隔膜中央有针尖样小孔，食物通过困难。壶腹部常位于隔膜的后内侧或近、远侧。 盲段型：肠管的连续中断，两盲端完全分离，或仅有纤维索带连接，肠系膜亦有楔形缺损。临床上此型少见。 十二指肠狭窄：肠腔粘膜有一环状增生，该处肠管无扩张的功能;也有表现为在壶腹部附近有一缩窄段。 （二）、十二指肠闭锁与狭窄第23页，共79页。 2、影像学表现： X线：立位腹部平片检查， 十二指肠闭锁表现为胃及十二指肠充气扩张，各含可见一个气液平面，即典型的“双泡征”，其余肠管无气，若是狭窄，则狭窄以下肠管仅有少量气体。 上消：见胃

9、及闭锁近端十二指肠明显扩张，蠕动增强，闭锁盲端边缘光滑、扩张显著，呈风兜状，对比剂不能下行。若是狭窄，对比剂可自狭窄小孔缓慢通过。 钡剂灌肠造影：闭锁时，显示结肠细小呈胎儿型，盲肠位置正常。狭窄时，显示结肠形态正常。 CT及MRI一般不用于本病检查。第24页，共79页。第25页，共79页。第26页，共79页。第27页，共79页。术前第28页，共79页。术后第29页，共79页。（二）、十二指肠闭锁与狭窄 3、诊断与鉴别诊断： 本病需要与环形胰腺和先天性肠旋转不良鉴别，前者十二指肠狭窄段多较长，钡剂灌肠造影显示结肠宽径正常；后者系腹膜带压迫十二指肠造成梗阻，钡剂灌肠观察回盲部位置可资鉴别。第30页

10、，共79页。 1、临床与病理 先天性直肠肛门畸形为新生儿常见的先天畸形。胚胎早期后肠与尿生殖窦共同形成泄殖腔，之后分别发育为直肠和泌尿生殖系统，同时在会阴部出现原始肛道，肛道向体内伸展与后肠相遇，最后中间仅隔有肛膜。在胚胎第八周时肛膜消失，后肠与肛道遂贯通成为正常的直肠与肛管。在上述发育过程中出现异常时，即可形成肛门闭锁或狭窄畸形。 先天性肛门直肠畸形的临床症状出现的早晚与畸形类型有关，可出现不排胎粪、肠梗阻及各种直肠瘘等。 （三）、先天性直肠肛门畸形第31页，共79页。 分型： I型：肛门或肛管直肠交界处狭窄，为肛膜未全消失引起。 II型：肛门膜性闭锁，肛膜存留而未被吸收。 III型：肛门闭

11、锁，直肠远端未完全下降，肛窝与直肠盲端间隔以一层较厚组织，此型最为多见。 IV型：直肠闭锁，肛门与肛管正常，直肠下段形成盲端，与上段直肠不相连。 以上各型中约有半数有直肠瘘，男性瘘管有三类：直肠膀胱瘘、直肠尿道瘘和直肠会阴瘘。女性瘘管有四类：直肠阴道瘘、直肠舟状窝瘘、直肠会阴瘘、直肠膀胱瘘。 （三）、先天性直肠肛门畸形第32页，共79页。 2、影像学表现： X线：检查的适宜时间为出生20小时后。不伴瘘管形成时，在新生儿肛穴处黏贴一金属标志，并在倒立25分钟后摄片，以使直肠内充气，应用此法可测量直肠盲端距肛穴闭锁处的距离。若伴有瘘管形成，术前多需造影，瘘管造影要求显示造影剂注入时的结肠影像及造影

12、剂排出时的直肠瘘管影像，结肠直肠与尿道、膀胱双重造影可显示直肠瘘管与尿道、膀胱的关系，阴道造影可显示阴道与直肠的关系。第33页，共79页。 CT：可以显示肛提肌群的发育状态及走向，也用于术后随访。 MRI：用于观察肛门周围肌群的变化，同时判断畸形类型以及合并的骶尾椎畸形。必要时，经瘘口注入气体或液体充盈盲端，亦能较准确显示畸形情况。第34页，共79页。第35页，共79页。第36页，共79页。第37页，共79页。第38页，共79页。（三）、先天性直肠肛门畸形 3、诊断与鉴别诊断： 根据会阴部肛门缺如，生后不排大便等临床表现即可明确诊断。影像学检查可确定直肠闭锁盲端的位置，同时还可发现合并的其他畸

13、形。第39页，共79页。 1、临床与病理 基本病理变化是病变肠管肠壁肌间和黏膜下的神经丛内缺乏神经节细胞，从而导致直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞在近端肠管，使该肠管肥厚、扩张。 典型的改变可分为三部分：扩张段、痉挛段、移行段。根据痉挛段的狭窄长短，将先天性巨结肠分为常见型、短段型、长段型和全结肠型，已常见型最多见。 临床上90%以上患儿出生后3648小时内无胎便排出，以后出现顽固性便秘和腹胀，需经灌肠和药物辅助排便。 （四）、先天性巨结肠第40页，共79页。 2、影像学表现： X线：腹部立位平片多显示低位结肠梗阻。钡剂灌肠可明确显示痉挛肠段、移行段和扩张段肠段，钡灌肠后应拔出插管，排出

14、部分钡剂后再摄腹部正侧位片，这样可使肠管接近于灌肠前的自然状态，较确切地反映痉挛段的形态和长度。部分新生儿患者典型的钡灌肠表现尚未形成，仅表现为排钡功能差，24小时后复查仍有大量钡剂存留，可提示诊断，并要及时灌肠洗出钡剂，否则形成钡石。 本病一般无需CT与MRI检查。第41页，共79页。第42页，共79页。第43页，共79页。第44页，共79页。（四）、先天性巨结肠 3、诊断与鉴别诊断： 本病需与胎粪粘稠综合征鉴别，后者直肠及乙状结肠内有大量胎便，钡灌肠检查显示结肠内有胎粪所致的充盈缺损，结肠并无明显扩张，直肠也无痉挛段，经洗肠胎便排出后，症状消失。第45页，共79页。 1、临床与病理： 是由

15、于幽门壁环形肌显著肥厚，形成橄榄状肌性肿块包绕幽门，导致幽门管腔狭窄，阻塞胃出口。 典型的临床表现：见到胃蠕动波、扪及幽门肿块和喷射性呕吐等三项主要征象。 2、影像学检查： 超声：超声显示幽门管延长，管壁肌层增厚，短轴切面呈“靶环状”，中心为皱褶样高回声，四周为环状低回声，长轴切面呈“子宫颈”样改变，中心管腔细窄。幽门肥厚的诊断标准：幽门管长径 15mm，幽门肌厚度3mm，幽门管直径 12mm。 （五）、先天性肥厚性幽门狭窄第46页，共79页。幽门长径约2.4cm，幽门管腔几近消失幽门壁厚幽门直径约1.5cm壁内见较丰富血流信号第47页，共79页。上消化道造影：胃扩张，胃蠕动增强，在胃窦小弯侧

16、常可见一持续的蠕动波形成的乳头状突起，称为“乳头征”，长合并有胃食管反流。钡剂通过幽门受阻，严重梗阻时仅有少量钡剂通过，在幽门管口充盈呈鸟嘴状，称为“鸟嘴征”。幽门管细长呈线状，长1.53cm，肥厚的粘膜皱襞夹在幽门管中央呈两条平行的线状影，称为“双轨征”。肩样征：肥厚的环肌压迫胃窦产生一弧形压迹即“肩样征”。：蕈征：肥厚的环肌压迫十二指肠球基底部，钡剂充盈十二指肠球时基底部呈蘑菇状改变，称为“蕈征”。 第48页，共79页。 1、临床与病理：环状胰腺是一种先天性的发育畸形，病人有一带状胰腺组织环，部分或完全包绕十二指肠第一段或第二段，致使肠腔狭窄。 2、影像学检查： 腹部平片：主要表现为十二指

17、肠梗阻。卧位片可见胃和十二指肠壶腹部均扩张胀气，出现所谓双气泡征。因胃和十二指肠壶腹部常有大量空腹滞留液，故在立位片可见胃和十二指肠壶腹部各有一液平面。有时十二指肠狭窄区上方与下方肠管均胀气，从而将狭窄区衬托显影。 （六）、环型胰腺第49页，共79页。 胃肠钡剂造影：表现为胃扩张、下垂，内有大量空腹滞留液，排空时间延长，十二指肠壶腹部匀称扩大、伸长，其下缘光滑圆隆。十二指肠降段，偶尔第一段或第三段出现边缘整齐的局限性狭窄区，狭窄区黏膜皱襞稀少并变为纵行，有偏心型及向心型之分，狭窄上方肠管可见逆蠕动，并可发现溃疡的存在。 ERCP：镜下造影能使环状胰管显影，对诊断极有帮助。由于环状胰腺引起的十二

18、指肠狭窄常在主乳头的近侧，若内镜不能通过狭窄则无法造影有时可因环状胰腺压迫胆总管末端出现胆总管狭窄像。第50页，共79页。 CT：服造影剂后十二指肠充盈，可看到与胰头相连续的围绕十二指肠降段胰腺组织，通常因环状胰腺组织薄，环状胰腺多不易直接显影，若看到胰头部肿大和十二指肠降段肥厚和狭窄等间接征象同样对诊断有助。 磁共振(MRI)与磁共振胰胆管造影(MRCP) ：MRI可看到与胰头相连续的围绕十二指肠降段与胰腺同等信号强度的组织结构，可确认为胰腺组织。MRCP通过水成像的原理可很好地显示环状胰管影，MRCP为无创性无放射线辐射患者无痛苦，较简单方便。第51页，共79页。第52页，共79页。第53

19、页，共79页。1、临床与病理先天性肠旋转不良是由于胚胎期中肠在发育过程中的正常旋转发生异常，使肠道的解剖位置发生异常改变，使肠系膜附着不全，致使中肠旋转不良和肠不转位或肠逆旋转。临床表现为腹痛，胆汁性呕吐，营养不良，肠系膜血管淤血导致吸收不良，25%50%青少年无症状。（七）、肠旋转不良第54页，共79页。正常肠旋转：原始肠袢以肠系膜上动脉为轴心逆时针旋转3个90（270）肠不转位：当中肠还纳腹腔时未发生任何方向的旋转，使十二指肠、空肠和回肠位于右侧腹部，结肠位于左侧腹部，可引起中肠扭转而产生梗阻。肠旋转不良：最常见，表现为盲肠位于幽门下方，肠系膜上动脉前方。可引起压迫症状，造成十二指肠完全或

20、不完全性梗阻。肠逆向旋转：此种情况较少见，表现为中肠由正常逆时针转变为顺时针方向旋转，造成十二指肠位于肠系膜上动脉的前方，横结肠转到肠系膜上动脉的后方，使小肠系膜附着于横结肠的前方，横结肠可发生梗阻。第55页，共79页。腹部立位平片：可显示为高位肠梗阻征象，胃及十二指肠近端明显扩张充气，可出现液平或显示“双泡征”，小肠含气量明显减少。钡剂灌肠检查：是确诊小儿肠旋转不良的首选检查方法，如能显示盲肠位置异常时，对肠旋转异常的诊断具有决定意义。表现为异位的盲肠位于右上腹或中上腹，有时盲肠可达胃体下部，升结肠、横结肠可迂曲于中上腹或全部结肠均位于左侧腹部，回盲部可显示位于盲肠的右侧。上消化道造影检查：

21、一般应在钡剂灌肠检查后未发现异常，再选择做上消化道造影检查。其X线表现为胃及十二指肠近端呈明显扩张，十二指肠降段或水平段呈完全或不完全梗阻，梗阻段肠腔呈外压性改变。2、影像表现：第56页，共79页。第57页，共79页。第58页，共79页。第59页，共79页。（七）、肠旋转不良 3、诊断与鉴别诊断： 本病需要与十二指肠狭窄、闭锁以及环形胰腺等相鉴别。第60页，共79页。三、新生儿坏死性小肠结肠炎 1、临床与病理 新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）多见于低体重早产儿及人工喂养新生儿。常于出生后3周内发病，以210天为高峰。病理以回肠远端和结肠近端的坏死为特点，早期表现为肠黏膜和黏膜下层充血、水肿、出

22、血、坏死，晚期肠坏死累及肌层和浆膜层，肠壁破损可致肠腔内气体进入黏膜下层、肌层和浆膜下层，严重者进入腹腔，临床主要表现为腹胀、呕吐、便血和体温不稳定，血便常呈洗肉水样，量较多，具有特殊的腥臭味。第61页，共79页。 2、影像学表现： X线： 肠管充气减少或肠管充气不均匀，病变肠管形态僵直，位置较固定。 肠管间隙增厚，大于2mm。 动力性肠梗阻表现，肠淤张伴肠管内分散的中小气液平面。 肠壁积气，粘膜下积气大多呈囊状或小泡状透亮影，肌层或浆膜下积气显示为沿肠壁的线条状透亮影，或为围绕肠管的环状、半环状透亮影。 腹腔渗液，表现整个腹部密度增高，两侧胁腹部向外膨隆，肠管漂浮在中央。 门静脉积气，X线表

23、现自肝门内呈枯树枝状透亮影。 肠穿孔，表现为游离气腹。 CT与MRI：一般不用于本病检查。第62页，共79页。第63页，共79页。三、新生儿坏死性小肠结肠炎 3、诊断与鉴别诊断： 腹平片为该病首选检查方法，由于本病容易并发肠穿孔，上消化道钡剂造影和钡灌肠造影检查应属禁忌。本病需要与胎粪性腹膜炎鉴别。第64页，共79页。四、肠套叠 1、临床与病理 肠套叠是指肠管的一部分及其相应的肠系膜套入邻近的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍及引起肠梗阻。 一般是近端肠管套入远端肠管，外层肠管称为鞘部，进入其内的两层肠管称为套入部，有三层肠壁，根据套入部位的不同，分为回结型、回回结型、小肠型、结肠型，以回结型最多见。 肠套叠以4个月2岁多见，男性多于女性，典型的临床表现为阵发性腹痛、呕吐、红果酱样血便及腹部包块。第65页，共79页。四、肠套叠2、影像学表现X线表现：腹部X线平片：表现小肠梗阻征象，肠管内可见阶梯状气液平面。早期腹部平片可为阴性。空气灌肠X线检查可见空气到达套入部受阻，阻端气体呈“杯口状”，鞘部呈“弹簧”状或“螺旋”状，随着肠腔内气体压力的维持和增加，气体继续前进，肿块向后退缩、变小。肠套叠复位标准为大量气体进入小肠内，呈沸腾状或礼花状表现，肿块影消失，患儿临床症状与体征消失。第66页，共79页。3、CT表现：