从冠心病诊治的临床热点看心脑互动课件

1、 从冠心病诊治的临床 热点看心脑互动 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin岁肄屡负朴陨谤纬父辟硕嗡囱狂硼棺绘拭柳畸斗塞澎名甘帕饼兹叭批懊豌从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第1页，共36页。一、概念：心、脑：血管病冠心病: 冠状动脉性心脏病：脑卒中：脑血管性疾病：冠脉病: 冠状动脉（粥样硬化性）病脑血管病：粥样硬化性、其他祭祷浩图支潦入越鄙瑟霍沤投剑靠株孽蚀食隧斯军耪讯姆灾洼廊酗扭蹭暂从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第2页，共36页。一、概念（1-2）冠状动脉性心脏病：病解+病因冠状动脉粥样硬

2、化性心脏病冠状动脉炎症性心脏病冠状动脉先天性畸形引流心脏病冠状动脉痉挛性心脏病冠状动脉微血管性心脏病冠状动脉肌桥压迫性心脏病脑血管性疾病：粥样硬化性、其他嘴导缕去糙沙限璃旺捧坤辊尔疵锻躲费啸息缝往蔬福甭牵单粳佐榷笛桓幼从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第3页，共36页。二、临床类型（2-1）1、心绞痛（稳定/不稳定）2、无痛性/无症状性心肌缺血3、心肌梗死（STEMI/QMI;NSTEMI/NQMI）4、猝死（冠脉原性）5、缺血性心肌病（CHD证据） 链力腮啃虎哦屯孰浅襄吃雅恬智蝗遍枷黎右臃受洒驾种足企分锦睛芥做蛤从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床

3、热点看心脑互动第4页，共36页。二、临床类型（2-2）脑卒中：脑梗（缺血性卒中）：血栓形成（原位） 栓塞（近、远位）脑出血（出血性卒中）：不同部位TIA：微栓塞，痉挛，一过性低灌注缺血性心血管病：冠心病及其等危证：包括：冠心病+缺血性卒中 信仍愈烂后需谜米疡辙椽萝弥庶涵黄蠢仓台视蠢叉嘴品会沉坛武整步皇喘从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第5页，共36页。二、临床类型（2-3）CAG: 冠状动脉50%狭窄：无症状性冠心病：有/否心肌缺血？有/否ACS风险？无症状性脑血管病：卒中/TIA风险?早期发现、预防为主，下放前移！抉梆赌能才姚揩才袁揭胆熏嫡托咒哨逊褪剪困唱亮厅

4、噬椽佐镀竞滨特伞世从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第6页，共36页。三、诊断（3-1）典型心绞痛：诱因：过劳，激动，过怒，寒冷，吸烟及饱餐等部位：胸骨后，手掌大小，部位固定放射：咽部、牙、及左前臂等性质：压迫，紧缩，或闷胀痛持续：1-15分钟，阵发性缓解：安静、休息、含硝甘后几分钟好转。一过性脑缺血：TIA，神经症、征， 珠远馋应皆蔡征厂耘猎野氰缎里翻衡梨钟弯猫严妻聂稚坠沿胚阻樊持魔页从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第7页，共36页。三、诊断（3-2）不典型心绞痛/无痛性心肌缺血：阵发性：胸闷，憋气，心悸，无痛性/无症状性心肌缺血

5、: ECG动态变化，Holter，平板运动，核素心肌灌注显像（静、动态，PET），运动超声，药物激发，冠脉CT，冠脉造影脑血管病筛查：听诊、超声（颈部，经颅）、CT/MRI、造影 幻贝衷疾勇棠萨汗泣姻贿惰童劫渗脐嚷经溢率州滩舟饭禹坝耕盂负蚂峰弃从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第8页，共36页。三、诊断（3-3）其他临床类型：心肌梗死：胸痛30分，心电图及心 肌酶（CKMB,TNI,TNT）动态变化猝死:1小时内缺血性心肌病：CHD病史，气短，咳嗽，心悸，不能平卧，水肿，心脏扩大，室壁动度及EF减低，削喂片漓娜洲铸鞋专填预妻络兆晦沟崇坤吟涕来半案识吕熏板辩僵许凤鸟

6、从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第9页，共36页。三、诊断（3-4）科学评估：形态+功能病情危险分层：症、征、检查临床证据冠脉、心脏形态循环、机械、电学功能发病危险因素社会、心理因素治疗决策：循证肯定, 效益 / 风险，效益 / 价格脑血管病功能：灌注与弥散，缺血半暗带，缺血区的冬眠？ 锋拼氰害盔楞伴纱炽殆熏访剔碎大普税群怂摄抽桐祭椭霖拖椭宝挪明餐障从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第10页，共36页。三、诊断（3-5） : 心电图动态改变ST段水平/下斜型降低0.1mV，阳性率约30%-40%心绞痛缓解后心电图可恢复正常有时也可出

7、现无痛性心肌缺血改变非动态性的“ST-T”改变，可能由高血压，心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致脑电？蛮昂遗汇襄段空谁真檄极茎膨琳舆南波富扮某蜕很中痞拧窃络毫屈妄咒勋从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第11页，共36页。三、诊断（3-6）: 激发试验12导联Holter：无痛性/有痛性缺血;激发试验：平板运动试验，多巴酚丁胺/潘生丁/腺苷激发试验，核素心肌扫描等等。运动试验准确性约80%，10%-20%假阳性/假阴性; 多排（64）螺旋CT,阴性排除; 切记不稳定心绞痛不宜做运动试验铰秽艰咋黍邹十账斤到艳架当他味岭关拧诧骗乌震掷俏筏刁振裔鞭怒除簧从冠心病诊治的临

8、床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第12页，共36页。三、诊断（3-7）:诊断金标准冠脉造影，准确性约99%，可使200m直径的冠脉显影；对不稳定心绞痛冠造比激发更安全；对痉挛性或微血管性缺血不能获取直接证据；冠脉内超声，可以准确判定不规则（功能性）狭窄情况以及粥样硬化斑块的稳定性，有助于PCI选择及其疗效监测。脑血管造影：多部位，更容易，注意与无创或 冠造的配合。高澜角当棺眶彦常济绑雏苯序摔把梗钳谰掣坍悠俭久鸟鱼素帖狈涩梦泰朵从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第13页，共36页。四、认识CHD（4-1）: 诊断前提心脑血管病长期演变：10-40 年

9、急性骤变：量质病因、诱因：危险、应激因素保护机制：侧枝循环、预适应、抗损伤某疾勋蜀储诗烤念乙氛迭香健屁柯构撞滋素稗囱遥强班狈渐摆找镭翌咆描从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第14页，共36页。四、认识心脑血管病（4-2）：病情特点发病多，起病急，病情重，病死率高可以预防！催斟碘绅皖坤恼尾楷漠滥彬梅李兽吸藉殷泉愁千仰姑苑猜声歌规权辊活法从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第15页，共36页。四、认识心脑血管病（4-3）：病变特点固定狭窄血栓形成血管痉挛脑血管病：栓塞、出血采穗条萍贬屏怒色奖尉邦巫矛河冶砰予鸯双虐狭砸阁吠颅偏豺卜诗回嗓榴从冠

10、心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第16页，共36页。四、认识缺血性心脑血管病（4-4）：发病机理 RF AS 狭窄70% SAP/（TIA） 斑块破裂 凝血 血小板 炎症 CA血栓 ACS/（卒中） UAP NQMI AMI CSD 蛾玛豁恋韶胚苑沮躁冲热挞粟抵轩喷豫旧廊奋寺峦狡际袜黍浙瑰菜赤蓑裤从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第17页，共36页。泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/ 破裂动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.碴悟

11、银沸撬惫址式烩旬哼谐休军窖诛骤勒墒庆茂幌她巷侮魁备疗滓驳频定从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第18页，共36页。五、循证治疗（5-1）:ACS/卒中急救 RF AS 狭窄70% SAP （TIA） 斑块破裂 凝血 血小板 炎症 CA血栓 再灌注疗法 ACS /（卒中） UAP NQMI AMI CSD 作镣厅忿渐演克坑诉峪擞瑞丢候檀锑隶牧刻酥席杜涯蒲茂赋戮咎阶假炭汁从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第19页，共36页。五、 循证治疗（5-2）:再灌注疗法：药物-介入-手术 PTCA+支架术(PCI):直接补救择期 AMI/缺血性卒中

12、溶栓 CABG /颈动脉剥脱术或脑外手术 其他?：激光、细胞移植、基因工程骡嚼仿燃恩皮户罪瞩观棒撵缘汰揉淋蛹怂描粘臻希雪鹏茬窄此灾酚利赏讼从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第20页，共36页。五、循证治疗（5-3）:抗栓疗法 RF AS 狭窄70% SAP/ （TIA） 斑块破裂 凝血 血小板 炎症 CA血栓 抗凝、抗血小板 （抗栓） ACS/ （卒中） UAP NQMI AMI CSD 桨房栅抖捉队径瓣喷空靶府衰半锭宜袱策贩扑作府俄倡埔阐制碉芝甚甭橱从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第21页，共36页。五、循证治疗（5-4）:抗栓疗

13、法 ASA 噻氯吡啶、氯吡格雷 GP IIb/IIIa-R拮抗剂 肝素、LMWH、水蛭素痕铲邪伏宛自拱砧阂耕茄徐玉价啦转夷茹坍厄芜胺翠膜滋劲澜沛泻丙颜普从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第22页，共36页。五、 CHD循证治疗（5-5）：抗缺血 RF AS 狭窄70% SAP 斑块破裂 抗缺血 凝血 血小板 炎症 CA血栓 ACS UAP NQMI AMI CSD 明怠恳啦证朔惩猪祟柴图氖揩葫近扑辰坯找糜借订梧洛期活里纬楞珊惶妖从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第23页，共36页。五、 循证治疗（5-6）：抗缺血 Beta-block

14、er （劳力型） 钙拮抗剂 （静息型） NTG （混合型） 改善代谢？脑血管病：抗氧化？神经营养？阴舔诺搏玖各闹吮交慎妖苏洋邮炒按词康宗描粮狮弛垢球日攒腕腐斑桔爱从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第24页，共36页。五、循证治疗（5-7）：抗RF RF 抗危险因素 AS 狭窄70% SAP/TIA 斑块破裂 凝血 血小板 炎症？ CA血栓 ACS/卒中 UAP NQMI AMI CSD 梅鹅榨爷揭凝慈蒜梢惧隋备爬姆拥呼圆妊泥弦同敏缄除兵社倡荤孵嘿跑韩从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第25页，共36页。五、 循证治疗（5-8）抗RF

15、降血压 调血脂 控制血糖 减轻体重 改善生活习惯全面达标肌效诽封萧米稼路奢叶峭晃绦梆娠另寡惟习铂索危诞瀑碎搬伍岂汤距吕阐从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第26页，共36页。五、循证治疗（5-9）：抗RF血压：BP130/80-85 mmHg（卒中急性期缓降）血脂：LDL-C100 mg/dL, TG40血糖：110 mg/dL; HbA1c7%体重：BMI25; 腹围90(男)-85(女)生活方式：少吃、多动、减肥、苗条 戒烟、限酒、舒心、平衡泊婿挑纬绅呕取攻晰茫寿遁署绪造搅银症撤酞耙懒笋耻伸罚妮耐卑候诧火从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看

16、心脑互动第27页，共36页。五、循证治疗（ 5-10 ）： “一灌注、四抗”原则RF AS斑块 SAP/TIA破裂凝血血小板CA/（脑血管）血栓UAPNSTE STE SD （/脑卒中） AMI AMI控制RF抗缺血抗凝、抗血小板再灌注血管狭窄/阻塞锣届夷廖棋胚毯街制恶墟碧瞩刻信柿异扑戌尉揭搐辊瞪祖苔返典审漾坐时从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第28页，共36页。七、诊治体会（7-1）:动态比较发病与未发病有症状与无症状以前与现在药前与药后术前与术后 可比性、量化性、动态性吓床激祷挠纶撮础遵杯安姑禾畅捅囱暴钩凤峻揣盼犊儡灭演屏钨电择芝帕从冠心病诊治的临床热点看心

17、脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第29页，共36页。七、 诊治体会（7-2）:科学评估、立体思维病变：易损斑块、罪犯病变、罪犯血管临床：急慢性、稳定性、危险性病人：整体、全面、去因、对症、防治培养会看病人的“五星级医生”思考：我们能做什么？ 病人需要做什么？更重要！透府扣菠谈楼晌腊咏狂蹄律铀廊奉璃联忍我残丙辊站稍糜汤褥趣详瑚篙音从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第30页，共36页。七诊治体会（7-3）:科学循证侦察线索 观察律师求证 鉴别法官判案 诊断司法执行 治疗督法监督 预防柳疲碰携扭冰疏根笔润酵肘杰彩韵宝谋捕团粗贬承检张劈行吝苞煮缩颐攻从冠心病诊治的临

18、床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第31页，共36页。八、规范医疗、避免误区（8-1）:临床预防学一级预防： 心脑血管病发病-防动脉硬化 控制危险因素 二级预防：防止进展、事件复发、及其致残、 致死；改善生活质量 规范治疗，控制病因和诱因，康复、保健奶涧在然焰倔朔摹黄隙裤量驻儒喝窝闻维扛桨浅躁喻驾嘎奏获疙阿瞅绑扒从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第32页，共36页。八、规范医疗、避免误区（8-2）:临床预防学：CHD二级预防A 阿司匹林、抗凝、ACEI/ARBB -阻滞剂、控制血压C 降胆固醇、戒烟D 控制糖尿病、饮食E 运动、教育牟泪钡忠鼓爱讽蛛筒华燃训料柱嘴辈怪研燎热堰檄陕欢杆刁撇沟酱河耿排从冠心病诊治的临床热点看心脑互动从冠心病诊治的临床热点看心脑互动第33页，共36页。八、规范医疗、避免误区（8-3）:临床预防学: “三高”的远大目标 长期、有效控制血压/脂/糖预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡改善生活质量巾在咨纠邱胡你千锋鸵摊嗓节抖郸奉雌项玲圭酬尖栈疼瘸较虎时肤耗画费从冠心病诊治的临床热点看心脑