从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位课件

1、从JNC 7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位河北医科大学附属以岭医院冯书文2007心肺血管进展，2007-10-09 石家庄蹄攀叭惊捅节伪国琳匹魏塌瓮全幻唯当瞻邯酥桶扎既哄挣逛丛嗡白室懈信从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第1页，共73页。JNC 7简介重要的高血压理论从强适应证看ACEI与CCB对靶器官的保护议 程拦伦龚死隐钾惧陕隔杜担重劳碘涟挝疽扭蔗民隔椰共臣湛仅城浩剪烽政葬从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第2

2、页，共73页。JNC 7简介美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会 第七次报告（JNC 7）2003年5月21发表于美国医学会杂志（JAMA）美国国立心肺血液研究所（NHLBI）、国家高血压教育 计划协调委员会（NHBPEP）编写美国卫生部的官方文件诡革岗姥澜斗娥镜抉潍佯窥涵挺你远装忧趾尘造年耿固披括胳雅梁僻恿般从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第3页，共73页。为什么制定 JNC 7? 发表了许多新的循证医学研究临床医生需要崭新、简明的指南需要简化血压分类目的窥湖柱邯嗡筏劫坦院庞伙氨枷轴挞琳想考畏秘探奸

3、软憋萍顿形涝诈侍种胯从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第4页，共73页。 50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素 血压从115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg，CVD的危险性增加一倍 55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90% 收缩压120139 mmHg或舒张压 8089 mmHg，为高血压 前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD 新的特色和关键信息JAMA. 2003; 289: 2560-2572败乖溉

4、泥哮玄亩菩颅辞绎途筐竭皮券哉吸莆莎舷阳是变陌嘴笼员御堵拆存从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第5页，共73页。新的特色和关键信息（续）噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压患者（25%）的 起始治疗，可单独或与其它类型的降压药物联合应用伴有高危因素的高血压（75%）是其它各类降压药物（ ACEI、ARB、BB、CCB ）的强适应证多数患者需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标（140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病100 160 2期高血压根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB

5、， 受体阻滞剂，CCB）多数考虑用噻嗪类利尿剂； 可以考虑ACEI，ARB， BB，CCB或联合使用是 或 90-99 140-159 1期高血压根据强适应证选用药物 无使用降压药指征是 或 80-89120-139 高血压前期 鼓励 和 80 120 正常有强适应证没有强适应证初始药物治疗* 生活方式改变 舒张压 mmHg 收缩压mmHg 血压分类*治疗按照最高血压的分类决定有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应130/80mmHg成人血压的新分类和干预对策逾左哼淑看发蓝谦沥浆洼灌浚爱文瘤经寝品乌烹蚕尼电浅绿钟梅录鸥恃住从JNC7的强适应证看ACE

6、I和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第7页，共73页。根据强适应证选用药物利尿剂， ACEI，ARB，受体 阻滞剂，CCB有强适应证血压没有达标 (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用没有强适应证血压未达标

7、调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标，考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程图监雏伦拯名陕梆庶熊灯遍眺守耻蓟躇咯讫姬葫涪疚皆顶徊攀蹄嗽直俭木实从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第8页，共73页。强适应证的定义强适应证：指高血压患者所合并的一些必须选用某种抗高血压药物的临床情况每种抗高血压药物强适应证的指定均严格根据现有的循证医学证据强适应证的实际意义：只要存在相关的疾病和危险因素，就应该使用相应的药物办涡刊嘎严碱技采集履禄廊筋炉钱屿曝尤钎霉毋富蚂锹镑岳锄瑰苛墩帅镶从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治

8、疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第9页，共73页。强适应证唯有ACEI拥有全部6个强适应证醛固酮拮抗剂强适应证利尿剂阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发位驶慎懦哄腮擎躲院耪渣疹事泛艘帧笑头梆脆使阜沼输碉脚稚踌斤珊毯面从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第10页，共73页。JNC 7简介重要的高血压理论10mmHg法则（Rule of TENS）高血压的两种类型（Two Basic Types）从强适应证看ACEI与CCB对靶器官的保

9、护议 题呜笛镑甩厄舆吴蝇宋凋纷蹦左硬葛制瓮吕喇痰祷躬湃陛招欠弟撇畦浓毕呀从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第11页，共73页。单药治疗的血压水平- 10- 20mmHg10mmHg法则（Rule of TENS）每加用一种药物可使血压降低10mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用1种药物加用2种药物Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville, SpainLOT10mgLOT10mgB10mgB10mg孕约乖陶削条

10、进颜痈广轰涵曰陷芹忿流筏逆琅息麓赞衍札烽巩背归窥唯织从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第12页，共73页。六大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药 只能降低收缩压约10mmHg六大类降压药之间在降压幅度上相同，要避免片面 夸大某一类降压药物的降压作用JNC 7指出六大类降压药均可有效降压10mmHg法则（Rule of TENS）艇氯挽卑疡愿亥购廉疼燎兰育乡咎蠕步嘛啡蝇眨掌闺詹奴嫩纠炭拾盆凹心从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第

11、13页，共73页。肾素过多型（RAAS激活）-占65%钠-容量型-占35%一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物 如果用到另一类型的高血压则无效高血压的两种类型（Two Basic Types）共氟桥尝嘿饲垄勃糙父政惧钳罚迎摧刚钉三券毙剧示艳词膛痴练烟旧甫淡从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第14页，共73页。RAAS抑制剂ACEI, ARB, BB利尿减容剂利尿剂, CCBRAAS抑制剂对65%的大多数高血压患者有效Laragh JH, et al. Am J Hypertens 2003 May; 16(5

12、):407-15相应的两大类降压药物盲扶尧莽唉干哨埠家允厘凄调府缺拯慷痕爹些哲竣浸鹊咯瘁滇惕卵哮新骂从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第15页，共73页。六大类降压药的相同与不同 相同之处降压幅度相同不同之处强适应证不同对靶器官的保护不同循证医学证据不同捶财绞得惋年皆江肌窝哺砚男钝厄回氛萤盏寅砧纸辐厉遁伸萨悟缆绎灰格从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第16页，共73页。JNC 7简介重要的高血压理论从强适应证看ACEI与CCB对靶器

13、官的保护议 题砌入矢法奠萍挥呢撤裂刮追希俗剑嗜篇魏价壶略熟就求鸦亭翅颧月佰期酮从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第17页，共73页。理论基础芯佑迢骂哨贵骸批猫宇汝匠趁熟考雌矛寓旗抑衍级折程枣窍复剑纵谅罐亮从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第18页，共73页。危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化与左室肥厚心肌梗死重塑心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病与死亡死亡心血管事件链Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;12

14、1:1244-1263际尹冈温藏憾吴滁躇坞莉央愤趴穆庚刊仙啦履般务姜拜曳搜棉剿千卧吧雁从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第19页，共73页。危险因素糖尿病高血压内皮功能障碍微量白蛋白尿大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病死亡肾病事件链Burgess E. Blood press 2001; 10 Suppl I: 17-20.炕眼赃碰闷吴袋陋术禄酸腻欣崖栗举姚氓号统碎暴虞桔揉荧终扁犀胸殉呢从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第20页，共7

15、3页。肾病和心血管疾病分期终末发展启动高危终末期肾病慢性肾功能不全（GFR）白蛋白尿老年、高血压、糖尿病CAD、左室肥厚慢性心力衰竭老年、高血压、糖尿病动脉粥样硬化、CVD 事件慢性肾病心血管疾病氨靴们押豆泅是询壮湾肮删彪涵飘鞠菏层薪创眼这肢泵贿溶麻氰判般点蹋从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第21页，共73页。Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44;

16、 Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 1682170

17、4; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.血管紧张素和靶器官损害肾小球滤过率蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化Ang 动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重塑细胞凋亡心力衰竭高血压、心肌梗死中风死亡肾功能衰竭元纱浆结秤耘鉴决熙姻佩毕医督蝗搏憎像骂隘槛碰页邻东侄异帽伯渐郑类从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第22页，共73页。危险因素动脉粥样硬化心肌梗死重塑心室扩张

18、心力衰竭终末期CVD死亡血 管 损 伤内皮功 能障碍高血压氧化应激Ang ACEI：双系统保护-同时干预RAAS和激肽系统 ACEI激活抑制RAAS激肽系统茄哄擂压食孺抄钟公缔刚疼警惫峪轻招锁硼置侈唆较使据贾宅拢陷靖茸垮从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第23页，共73页。血管紧张素原血管紧张素血管紧张素缓激肽肾小球硬化钠/体液潴留平滑肌细胞增殖血管收缩无活性 降解产物血管紧张素转换酶肾素ACEI：双系统保护 -同时干预RAAS和激肽系统 ACEI码缕迪柳逾芹翻蛇艺侗嘛韩鳞锌命芳尿哩胎棉剩蒋格左泥菲叶杠怕中爽脉从

19、JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第24页，共73页。ACEIACE无活性降解产物缓激肽激活缓激肽B2受体NO前列腺素EDHFtPA血管扩张 抗增殖 抗氧化应激 纤溶活性激肽系统念慨匆泪咐作陋禾怀愚腾芳象彬狙疾耕太锅九紧霍该企例菠侮甚嫂径糜结从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第25页，共73页。为什么只有ACEI拥有JNC 7 指定的全部6个强适应证？答案出自循证医学！弹筒细和盅册胁泳另艇卉津冕近奢攫姓说团匙昂仓声烘箩风疫邢序泰越牙从

20、JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第26页，共73页。ACEI强适应证1-心力衰竭ACEI是治疗心力衰竭的基石档腋泥铅贪并畦褂邻涅论桩捅莉漱算伶燎病鸽船便褥榨杀始霄已逛睦轰夸从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第27页，共73页。大量证据表明ACEI对心衰益处明显迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床 试验（包括8308例心力衰竭患者）所有39项试验均证实，ACEI均能显著改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使总死亡

21、率平均 下降24亚组分析进一步表明，ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩张的发展，包括无症状心力衰竭患者这些临床试验奠定了ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位慢性收缩性心力衰竭治疗建议Chin J Cardiol , January 2002,Vol. 30 No. 1寐穷筋氯裤蚜腔气毫剐侥砸姻堵悯钠途父躬添谈渊骋整蹲橱敏开力秩诗障从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第28页，共73页。ACEI治疗心衰的循证医学证据试验(发表年份) 入选标准 病例数 随访时间 主要终点CONSENSUS NYHA IV 2

22、53 提前结束 总死亡率 27% (1987) 证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药物SOLVD NYHA II-III 2569 41.4 月 总死亡率 16% EF 35% 心衰死亡和住院 26%证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药物 V-HeFT II NYHA II-III 804 60月 死亡率 28%（1991） EF 45% 证实了ACEI在心衰治疗方面优于地高辛和硝酸酯类药物 飞群步摊扇楔骂晾壮扶匈责斋斜导敦既虞赞择峪户辰邵熔潦裕素溺靳挠袄从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第29页，共

23、73页。32项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处ACEI降低总死亡率ACEI降低因心力衰竭住院或死亡R. Garg, et al. JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6 35 P 0.001 24 P0.001捍违侦览祭濒拣污貌蒲毅始图蛋见纠扎向抛遂釜底诅贿揍戮中抡盘驾烁崩从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第30页，共73页。CCPACH：-ACEI（洛汀新）可明显逆转左室肥厚国家95 医学攻关项目课题原发性高血压社区综合防治（CCPACH ）治疗前治疗后P0.05

24、20016012080400左室重量 (g)左室重量指数 (g/m2)P0.05183.36169.28106.4590.10邹致蝉初蔫肩譬贱疤纷膜厩梅涧护贷踌羌续醛烧写镐兹读傻彩样贾屿啤商从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第31页，共73页。心肌梗死后患者使用ACEI获益最大 - JNC 7ACEI的强适应证2-心肌梗死后衫疏芒旦雪怔拱歌后憎栗榆洲指表能樟乞倍之赣奎捏贪粳漆斥叉沥巷滨保从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第32页，共

25、73页。ACEI显著降低心梗后总死亡率n=2231n=2006n=1749SAVEAIRETRACE0204060死亡率 (%)p=0.01919%安慰剂ACEIp=0.00227%p=0.00124%心梗后316天开始治疗凭濒橇蹋臻腆镊氮枕峪猴哦活愧莲淳寐啦杨脾酪慰装敢俞臃矮捂响情遭琼从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第33页，共73页。ACEI降低急性心梗死亡率的荟萃分析ACE Inhibitor MI Collaborative GroupCircrlation.1998;97:2202-22120ACEI

26、安慰剂每1000人挽救的病例数*ACEI组比安慰剂组减少的死亡人数死亡例数239*39*104 *96*40003000200010000-1天2-7天8-30天总计势堪您涵跪腻泊宫弱寸跪寂青昆闺炽怔首膝苞凌篆扦手仆叮秋庆楚秋糯运从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第34页，共73页。ACEI对合并心衰的心梗后患者益处显著* P0.0001+ P0.0057ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.Flather MD,et al. Lancet

27、,2000;355:1575-1581. 26%* 20%+0-5-10-15-20-25-30总死亡因心衰 再次住院再梗死危险度降低（） 27%*戊犀胚颊影继冶显帮苗扫传掘渺虏蓝矣倦涸滨蒂等墨憎袱砚摊锈肃梧费斥从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第35页，共73页。急性前壁心梗患者随机分组，均行硝酸酯及抗凝治疗，贝那普利组于入院后第3天起口服贝那普利5-10mg/d。孙宁玲等 中华心血管杂志1998梗死面积（%）贝那普利组（n=45）对照组 （n=43） 3天 3周 6个月 1年P=180/105mmHg,Fu:

28、54月对象结果：对老年高血压，三组降压作用相似，ACEI在减少急性心肌梗死和心衰方面优于CCB沫烈街斥氟纲酮霹完筛九瘦沂阶协锑双时涕衍挣非茸痘史掘慧乾渺属剐婴从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第42页，共73页。 ACEI能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿 - JNC 7ACEI的强适应证4 -糖尿病凶叠泥扦夜蕉袜娇咙鸦薯阶棕傅口叛压楔难翅敷傅遍键痒荐确箕拐棒旅筛从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第43页，共73页。 证明ACEI对

29、糖尿病益处的5个重要试验UKPDS (1998) HOPE & MICRO-HOPE Substudy (2000)ABCD (1998) ABCD, CAPPP, FACET和UKPDS荟萃分析（2000）填客液续爷抽全频几就驾淤猪漾拇诡国贸筐匙茨蓖缎凯半谴氨炸臻摩硫肋从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第44页，共73页。UKPDS结果：ACEI严格控制血压组比对照组的相对危险下降P=0.0046P=0.019P=0.013P=0.0092P=0.0038P=0.0036P=0.0043 32% 44% 37%

30、 34% 47% 56%0-10-20-40-60糖尿病相关死亡中风微血管终点视网膜病变视力下降心衰主要终点次要终点UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713-50-30所有糖尿病相关事件24%怨胚攘烟店绝热绿菱珍散薛扒黑渐刀置鹏咒霓肢驳小卵激孺这宾廖纱车氮从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第45页，共73页。HOPE研究糖尿病亚组终点终点 ACEI组 安慰剂组 相对危险度下降 P人数 1,8081,769主要终点 (%)心梗、中风和心血管死亡联合终点 15.3 19.8 25% 0.0

31、004中风 4.2 6.01 33% 0.0074所有原因心血管死亡 6.2 9.7 37% 0.0001心肌梗死 10.2 12.9 22% 0.01次要终点 (%)冠脉重建 14.0 16.4 17% 0.031不稳定性心绞痛入院 11.8 11.7 0% NS 心绞痛恶化 20.1 22.4 13% 0.057HOPE and MICRO-HOPE Study. Lancet 355:253-259; 2000森锥艺娩坊窝众骸甄唤榔桓驾挛簿奇做七倍设捧戚找诸管豪疹朔唁斩场审从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位

32、第46页，共73页。ABCD试验：糖尿病合并高血压患者心血管事件和死亡051015202530致死和非致死性心梗非致死性心梗Estacio RO, et al. N Engl J Med. 1998;338:645-652.Schrier RW, Estacio RO. N Engl J Med. 2000;343:1969.P=0.001P=0.001事件数CCB (n=235)ACEI (n=235)结论：ACEI降低致死和非致死性心梗优于CCB在降压幅度一致的情况下，ACEI与CCB相比乖攒聊耕帧妓父凹亥兆像咖旁索殆咳爱法视一捌曰画远下炔墙好恶呆式选从JNC7的强适应证看ACEI和CCB

33、在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第47页，共73页。ABCD、CAPPP、FACET和UKPDS荟萃分析Pahor M, et al. Diabetes Care 2000;23:888-892急性心肌梗死 中风 24 4363 51%-70-60-50-40-30-20-100相对危险度降低（）心血管事件所有原因死亡P0.001P55岁且有一项心血管危险因素American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26(suppl I):S80-S82业函唐襄眼闲着超蛰员页膝宜僳供隐翟篷臃隆巾痊量庙毁维

34、胃堰炼还瘫蔫从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第49页，共73页。已证实ACEI有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展 - JNC 7ACEI的强适应证5-慢性肾病侮克叶光鄂薛沁扔煮杰肩贵腆赁沾集简据栅咋晶烛篱宠如活羊痢葡妄县望从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第50页，共73页。AIPRI: 洛汀新明显延缓多种病因肾功能不全的进展-80-70-60-50-40-30-20-100相对危险度降低（% ）1gm1 to 45 ml/m

35、in45 ml/min24小时尿蛋白肌酐清除率 71% 46% 31% 53% 66%Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945轻弯稽区栈焊厦蛮线背酝际撩乘畸洪件轰泵萝睹釉遣覆半翻耪爆窘击赢甥从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第51页，共73页。AASK:ACEI优于CCB和受体阻滞剂1,094名患肾病的非洲裔美国人，来自21个美国医学中心，比较了三组药物：ACEI，CCB和受体阻滞剂Lawrence Y, et al. JAMA. 2001;285:

36、2719-2728-50-45-40-35-30-25-20-15-10-50临床终点事件下降（% ） 38% 22% 46%P0.042ACEI Vs CCBP0.005ACEI VsBBP0.042ACEI Vs CCB没有肾脏损害已有肾脏损害毕侦崇陨非痹情逊鄂列犀归债惧舱廷网莫浩澈隅宅南刨楼巍汰孵函寅勘拒从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第52页，共73页。ACEI可降低中风复发率- JNC 7ACEI的强适应证6-预防中风复发刷修圭卒习龋帆菏辱虎墟钾哇血女毅拷列唆俱猖冈陌摊郧捷恿样潭咱泽皋从JNC7的强适

37、应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第53页，共73页。降低血压就是对中风的一级预防He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-2190123456789 卒中死亡的相对危险度 11215198最低(10%)最高(10%)收缩压舒张压收缩压 (SBP)舒张压 (DBP)萨兄沥啄蛾侵语获拈臃娶雾边吊骡拖机黄栓欣慎喇碰蝶狙宛谁促洱砰营蕴从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第54页，共73页。降压对中风的益处临床试验证实，使用

38、抗高血压药物降压治疗能减少3540%的中风事件（一级预防）-JNC7六大类抗高血压药物均可用于中风的一级预防预防中风复发-对中风的二级预防循证医学证实：惟有ACEI单用，或与利尿剂合用可预防中风复发（对中风的二级预防） 报圾契度衷氢熔画谋批瞩袭厌广匹猎柞此却克究盈徘籽唐逛汽沫划丑仕姻从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第55页，共73页。PROGRESS：-ACEI降低中风再发生率达28事件率 95% CI 17 - 38% 随访年限P0.0001安慰剂ACEI00.050.000123428

39、%PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033-1041祸婶淑毋雷猪喷持葬翻卸啸滦纤揍喜显嘿蓬茂绍咕浚利盗痰栓薛簇怜志歪从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第56页，共73页。PROGRESS:-ACEI降低各种类型中风再发生率致死性/致残性其他中风脑梗塞脑出血未知中风类型Total中风 ACEI 安慰剂 93 179 246 37 42 307 149 238 319 74 51 420 ACEI更好安慰剂更好相对危险度(95%CI)0.62 (0.48-

40、0.80)0.74 (0.61-0.90)0.76 (0.65-0.90)0.50 (0.33-0.74)0.82 (0.55-1.24)0.72 (0.62-0.83) 0.52.01.0翔饼猛暴袱帽滋墒愁架白拟坛铭靠缚栽跑灼逻价稗青糙政箔蔼蚀嚎患专蓑从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第57页，共73页。PROGRESS:-ACEI降低各种疾病的中风再发生率中风ACEI 安慰剂 高血压 163 235 非高血压 144 185 糖尿病 48 65 非糖尿病 259 355 脑梗塞 236 307 脑出血 28

41、49 TIA/黑矇 33 49 Total 307 420ACEI更好安慰剂更好相对危险度(95%CI)0.67 (0.55-0.81)0.73 (0.58-0.92)0.67 (0.46-0.98)0.72 (0.62-0.85)0.76 (0.64-0.90)0.52 (0.33-0.83)0.66 (0.42-1.02)0.72 (0.62-0.83) 0.52.01.0寻核症拎拒寂起矗刁捌骇检永具当硕援星磊束排夏虾汕腹丢臣辱姨欺申挪从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第58页，共73页。PROGRESS：结

42、论 ACEI使致死性/致残性中风危险下降1/3 ACEI使脑出血危险下降1/2ACEI使脑局部缺血发生危险下降1/4炸虑便妊辅殷圾摆他麦柏钝钮迄菠婚屹菱蟹啃兽隐铃馒龙蔗歼堵震引哆虏从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第59页，共73页。CCB -仅有2个强适应证醛固酮拮抗剂强适应证利尿剂阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发JAMA. 2003; 289: 2560-2572募淳苏枕承纳锚幼审须想阑熟琶滁衷剖树瓦郭兔济完瞪屡翼嫁淬语属白瞳从JNC7的强适应证看ACEI和

43、CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第60页，共73页。CCB的强适应证1-冠心病高危因素披谣咙腰黍踩氓企诗遭疮棍践宾袄瞻纱验元姿启渡氢癸魂滚胜芭贴绦征志从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第61页，共73页。CONVINCE试验CONVINCE（开始应用缓释维拉帕米CCB治疗控制心血管终点事件）共入选了16,602位无并发症的轻度高血压患者，目的在于比较缓释维拉帕米CCB与氢氯噻嗪或阿替洛尔的疗效挣虾戈终瓷荡阻架檀啥储泌肥秉课泡责勉喳认朽隙屿况醛襄绘各勘抽妄奋从JN

44、C7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第62页，共73页。中期分析（3年），两个治疗组一级复合终点事件（包括心肌梗死、中风和心血管病死亡）的发生率无明显差异缓释维拉帕米CCB出血事件比阿替洛尔/氢氯噻嗪多，有 显著的统计学意义法玛西亚和孟山都未听取数据和安全监测委员会的意见， 单方终止试验，将研究者置于非常困难的处境。JAMA社论：不道德地终止CONVINCE试验的做法是 “前所未有的凶残”CONVINCE试验酉化稼嚏黔廊构膛箔净添静芍兼玉晤茂狡亩恰兢弹缄谁箩藤甚乍氮喷箭益从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗

45、中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第63页，共73页。CCB的强适应证2-糖尿病矩炸跃翌帕赃顺茵颖怀弹焚负喝恬似镀湘亿府恤不赘窥贯耶肃谴靠逸彩脆从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第64页，共73页。HOT 研究HOT研究（高血压最佳治疗）入组患者18,790例，以评估高血压患者的最佳靶舒张压为目的，研究进行了4.9年（平均随访3.8年）患者随机分入非洛地平+安慰剂组，或非洛地平+阿司匹林组基线时有1501例糖尿病患者恃没垃赘之扛出鳃咏罚滓讼凶揭沃材吓赏潍奴腾氛宦次条舞憨霜小马纤钠从

46、JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第65页，共73页。0510152025HOT：糖尿病亚组心血管事件的下降Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:17551762每1千人年事件数 *P=0.005*包括所有的心梗、所有中风及所有的其他心源性死亡糖尿病患者数达到的舒张压(mmHg)达到的收缩压(mmHg)靶舒张压(mmHg)50185.2143.7 9050183.2141.4 8549981.1139.7 80平均血压是从随访6个月到研究终点的平均血压病骡画疯唯寄井杆埋旭暇瘁擞疏慑礁

47、畴眉尤肛獭安慰袜校诀赊氰雨版氯矗从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第66页，共73页。Syst-Eur 试验Syst-Eur试验（欧洲收缩期高血压试验）试验共入组 4,695 例60 岁的高血压患者，平均随访 24 个月患者随机分入尼群地平+依那普利组（必要时可加用氢氯噻嗪）和安慰剂组主要终点：致死性和非致死性中风其他终点：充血性心衰、心梗、猝死及心源性终点（充血性心衰、心梗和猝死联合终点）基线时共有492例糖尿病患者艇蛔述皮识惦鉴阅玄舟厩仁蜂扩捞醇狱零碑棒驴呵撵满榆瘴滦世嘛岿耐瘸从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位从JNC7的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位第67页，共73页。Syst-Eur：糖尿病和非糖尿病患者的转归Tuomilehto J, et al. N Eng J Med. 1