骨质疏松症的临床评价pt教学课件

1、骨质疏松症的临床评价佛山市第一人民医院核医学科OP骨质疏松症是一种悄然无声的渐进性疾病，以骨量丢失、骨质量降低为特征，最终因骨骼变得多孔、易脆而导致骨折风险明显增高，在首次骨折前通常没有临床症状。生物学基础Bone remodellingActivationResorptionReversalFormationQuiescencelike the framework of an aircraft病因学分类原发性骨质疏松症（90%）型：绝经后骨质疏松症型：老年性骨质疏松症继发性骨质疏松症药物或疾病引起的特发性骨质疏松症特发性青少年骨质疏松症特发性成人骨质疏松症特发性妊娠、哺乳期骨质疏松症 腰背疼

2、痛（70-80%）、关节疼痛身高缩短和驼背：骨折50岁以上女性腰椎骨折患病率为15.0%80岁以上为36.6%；男女的比例是12主要临床表现临床病史和体查所见脆性骨折疼痛抑郁长期残疾身高降低驼背胸廓变形肋骨与骨盆重叠呼吸困难（肺活量减少）腹部膨隆和胃肠道症状行走受限Sorkin JD, et al. epidemiol rev. 1999, 21:247-260骨质疏松症的临床诊断 骨质疏松症可以根据以下依据进行诊断：临床病史：脆性骨折BMD测量：骨量足够低需要明确：骨质疏松症没有症状，骨折的症状也各不相同骨质疏松症诊断多已经较晚第一次骨折发生前常未被诊断骨质疏松症的诊断最好在第一次骨折发生前

3、明确BMD测量有助于评价骨折风险BMD测量能帮助鉴别低骨量危险因素与骨折危险因素和跌倒危险因素骨质疏松症的临床诊断 临床诊断 & 影像学MORE研究对照组（仅服钙和Vit.D患者）头2年中，临床椎体骨折发病率：大约4% 影像学椎体骨折发病率：8%结论：50%的椎体骨折没有症状Siris, et al. Osteoporosis Int. 2007, 18: 761-771临床评估高危人群的识别影像学评估实验室检查骨组织活检固有因素年龄性别骨质疏松症家族史骨折史种族更年期/子宫切除术长期糖皮质激素治疗类风湿关节炎男性原发/继发性性功能减退低骨量危险因素Kanis JA, et al. Osteo

4、porosis Int 2001;12:989-95.Kanis JA, et al. Bone 2004;35:1029-37.Kanis JA, et al. Bone 2004; 35;375-82.Kanis J A, et al. J Bone and Miner Res 2004;19.893-99.可变因素饮酒抽烟低体重指数营养不良维生素D缺乏饮食失调运动不足钙摄入不足经常跌倒低骨量的继发因素1.内分泌疾病高尿钙血症性腺功能低下（包括高泌乳素血症，男性）甲状旁腺功能亢进症甲状腺功能亢进症库欣氏综合征（Cushing综合征）低骨量的继发因素.常用药物长期糖皮质激素用药抗甲状腺素药物

5、肝素促性腺激素释放激素受体激动剂甲羟孕酮醋酸酯（狄波普维拉）苯妥英钠苯巴比妥环孢素离子交换树脂过量维生素A利福平噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂（罗格列酮）低骨量的继发因素.引起低骨量的手术及疾病胃切除炎性肠道疾病腹腔病变（口炎性腹泻或麸质肠病变）小肠短路手术原发胆汁性肝硬化胰腺功能不全类风湿关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎低骨量的继发因素4.饮食异常性疾病厌食症贪食症女性运动员三联症：饮食疾病、月经不规律、低骨量低骨量的继发因素5.维生素D不足/缺乏日照不足或饮食Vit.D不足随年龄增长而Vit.D在皮肤中合成不足胃肠道疾病肝脏疾病肾脏疾病药物（苯妥英钠和苯巴比妥）低骨量的继发因素6.低骨量相关的骨

6、髓疾病或肿瘤多发骨髓瘤溶血性贫血，血红蛋白病骨髓和淋巴增生病变骨转移（全身或局部）高雪氏病（Gauchers disease）肥大细胞增多症（Mastocytosis）低骨量的继发因素7.低骨量相关的遗传病Ehlers-Danlos综合征（埃-当综合征）马凡氏综合征（Marfans syndrome）高胱氨酸尿症（Homocystinuria）成骨不全（Osteogenesis imperfecta）一分钟骨质疏松症风险评估危险因素能否预测低骨量？Ribot对9个临床研究进行分析临床危险因素评价不能可靠地预测椎体骨量相关性差，b在0.15-0.43年龄和体重是影响骨量的最重要因素临床危险因素不

7、能代替BMD测量Ribot C, et al. AM J MED. 1995,98(suppl 2A):52s-55s. 危险因素能否预测低骨量？IMPACT研究包含7000名没有被诊断过骨质疏松症的绝经后妇女50%的骨质疏松症病人没有发现有危险因素50%有危险因素的病人BMD诊断不是骨质疏松症危险因素不能预测骨质疏松症低BMDBMD降低1SD，骨折风险增加1.7-2.6倍1高龄50岁以上每增加10岁，骨折风险增加1倍2骨折史一次椎体骨折增加4倍再骨折风险3骨质疏松症家族史或直系亲属脆性骨折史吸烟者低体重跌倒肌肉减少症痴呆MarHui SL, et al. J Clin Invest 1988

8、,81:1804.shall D, BMJ, 1996,312:1254Klotzbuecher CM, et al. J Bone Miner Res. 2000,15:721低骨量危险因素骨折危险因素骨质疏松性骨折的危险因素FRAX骨折风险评估FRAX（Fracture Risk Assessment）是一种应用临床危险因素来评估个体发生骨质疏松性骨折绝对风险的工具不需要复杂昂贵的仪器设备，可以帮助临床医生做出治疗决策简易却不乏科学性为什么推荐FRAX 骨密度测定不能全面反映骨折的风险 BMD只是针对群体进行相对危险度预测，不能预测个体的绝对风险 一些经济不发达地区，可能没有DXA装备。F

9、RAX系统骨折风险因素年龄、性别、身高、体重既往低骨量骨折史父母髋关节骨折史吸烟长期服用糖皮质激素风湿性关节炎史其他继发性骨质疏松因素每日过量饮酒FRAXFRAX医学课件园 25怎样知道有否骨质疏松症？FRAX应用适合应用的人群：FRAX是帮助医生针对不同个体做出临床决策的，对那些没有发生过骨折但低骨量（T值-2.5SD）的个体的应用价值更大 地区、人种差异问题：基于全球大样本、前瞻性的荟萃分析，具有共性，对于那些尚没有本国资料的国家同样有很好的参考价值。 骨折相关的其他因素：除了在FRAX中涉及的骨折危险因素外，还有一些其他因素也与骨折关系密切。比如避免跌倒、适当照明、平坦的地面、锻炼增强肌

10、力和平衡功能等。 FRAX与治疗决策：FRAX能快速地评估出哪些人的骨折风险高，还不能直接告诉我们谁应进行治疗，因为这样的决策还要根据当地的卫生经济学资料综合考虑，即药物治疗的价/效比。美国应用FRAX评估后确定的治疗阈值是10年髋部骨折概率高于3%，欧洲一些国家的治疗阈值是髋部骨折概率高于5%我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，可暂时参考其他国家的资料亚洲人筛查工具(OSTA)敏感度和特异性最好的两项简易筛查指标：年龄和体重OSTA指数（体重年龄）0.2评定结果：影像学评估线平片线平片的应用：缺陷：只能诊断明显的骨质疏松症即使明显的骨质疏松症也许只表现为骨量减少或骨折不同医师的判断有主观性受

11、摄片条件影响电压或曝光量好的平片：大约30%的骨丢失，平片才能发现骨量减少30%的骨丢失相当于骨密度测定T值-2.5-3.0仅1/3的椎体骨折在线平片上被诊断不能测量BMD，但可以鉴别脊柱骨折用于骨折的诊断和随诊筛查需进行骨密度检测的患者有助于鉴别诊断（多发性骨髓瘤、转移瘤等）因此线平片不能替代骨密度测量诊断骨质疏松症如果线平片提示骨量减少，需做骨密度测定来证实影像学评估BMD测量BMD测量技术：DXA：脊柱、髋部、整个骨架、前臂、手指和脚跟SXA：脚跟、手腕DPA：脊柱、髋部或全身SPA：手腕QCT：脊椎/髋部PQCT：前臂1. World Health Organisation.1994.

12、2. Kanis J. Lancet 2002;359:1929-36.WHO 的国际通用骨质疏松症的诊断是股骨颈的T值-2.5 SD(这个参考T值来源于NHANES III 数据库中对20-29 岁白人妇女的检测)如果腰椎、全髋或股骨颈-2.5SD, 而且是50岁以上的妇女或男性，均可诊断为骨质疏松症某些情况下，桡骨1/3处的骨密度可以用于诊断注意：大转子和Wards 区不能用于诊断 ISCD 的建议的应用需参考当地的政策诊断标准BMD测量指征IOF: International Osteoporosis Foundation所有65岁以上女性和70岁以上男性，无论是否伴有危险因素较年轻的绝

13、经后妇女，5070岁伴有危险因素的男性伴有骨折风险增加相关危险因素的围绝经妇女50岁后发生骨折的患者高骨折风险患者（类风湿关节炎）或服用高骨折风险药物者开始骨质疏松症药物治疗的患者没有开始药物治疗，但发现骨量丢失需治疗者停止服用雌激素的绝经后妇女ISCD：International Society of Clinical Densitometry （2007）65 岁以上的妇女65 岁以下具有骨折危险因素的绝经后的妇女围绝经期有临床骨折危险因素的妇女；如：低体重、骨折史、服用高风险的药物70 岁以上男性70 岁以下的有骨折风险的男性脆性骨折的成人患与导致低骨量或骨丢失相关疾病的成人服用导致低骨

14、量或骨丢失的药物的成人任何需要进行抗骨质疏松症药物治疗的人任何接受抗骨质疏松症治疗的人，需要监测治疗效果任何未接受治疗，但有证据显示骨丢失可能需要治疗的人任何停用雌激素治疗的妇女儿童和青少年BMD测量立场 患有引起儿童和青少年骨丢失疾病者：慢性炎性疾病与低骨量有关的内分泌疾病儿童期癌症重症地中海贫血10a发生过骨折非肾器官移植慢性制动者：如脑瘫患儿不能仅依据骨密度测量诊断儿童和青少年的骨质疏松症Rauch F, et al. J Clin Densitom. 2007, 11:22-28. 中轴DXA检测相对禁忌症 妊娠不要对孕妇行线检查，除非必要性明显超过危险性；骨密度检查危险性可忽略，但是

15、弊大于利近期做过胃肠道造影不宜行腰椎DXA近期做过同位素检查，应72小时后再行DXA检测过多的骨科固定器，可测量其他部位严重肥胖中轴骨DXA扫描仪的体重上限为95-200kg，建议与厂家核实仪器承重上限，可测量前臂代替椎体骨折评价（VFA）关于VFA不同设备使用的名称不同（LVA、IVA、 RVA）ISCD 2007年文件：VFA是采用影像学发现椎体骨折的准确术语根据椎体形态改变诊断椎体骨折可作为独立检查，并出报告DXA检测时，应单独另出椎体形态评估报告VFA的重要性IOF建议：在没有创伤情况下，如果发现椎体骨折，应诊断骨质疏松症椎体骨折是药物治疗的强烈指征椎体骨折存在的数越多，再发骨折风险越

16、大椎体骨折的程度越重，再发骨折风险越大既往发生过椎体骨折，预示未来骨折风险越大，与骨密度无关VFA可以在DXA检测骨密度的同时诊断骨折VFA是否是评价椎体骨折和程度的最佳方法尚有争议VFA检测指征1.VFA检测结果将有助于制定治疗方案时；2.绝经后妇女存在低骨量，伴下列情况之一：70 岁以上与年轻时相比身高降低了4 厘米身高进行性降低超过2 厘米患者认为发生椎体骨折（无既往椎体骨折史）4.骨密度值符合低骨量的男性，伴下列情况之一：80 岁以上身高降低超过6 厘米身高进行性降低超过3 厘米患者认为发生椎体骨折（无既往椎体骨折史）6.长期接受糖皮质激素治疗的女性和男性（相当于5mg/d的泼尼松龙3

17、 个月）7.绝经后妇女或男性骨密度符合骨质疏松症，如果发现一个或以上的椎体骨折将决定改变治疗方案时。3.绝经后妇女存在低骨量，伴下列两个以上：6069 岁患者陈述有既往非椎体骨折史身高降低2-4 厘米患与椎体骨折风险增加相关的慢性系统性疾病（如：中、重度COPD 或COAD， 血清反应阳性的类风湿性关节炎，克隆氏病）5.骨密度值符合低骨量的男性，伴下列两个以上：70-79 岁患者陈述有既往非椎体骨折史身高降低3-6 厘米药物性雄激素去势治疗或睾丸切除后患与椎体骨折风险增加相关的慢性系统性疾病分型楔形骨折：Ha/Hp或Hp/Ha0.75-0.8双凹骨折：Hm/Hp0.75-0.8压缩性骨折：Hp

18、 0.75-0.8相邻椎体的HpVFAGenant法分级Grade 1： 0.75-0.80Grade 2： 0.60-0.75Grade 3： 0.60VFA后行其它影像检查的指征存在以下情况时，考虑进一步影像学检查：两个以上轻度（一级）椎体变形，无中度以上（二到三级）椎体变形时椎体病变不能确认良性病变时有恶性肿瘤病史的患者存在椎体变形时双凹性椎体骨折T7-L4无法辨别椎体VFA是用于发现椎体骨折的、而不是用于评估椎体其他病变的检查方法一般情况下先行放射平片检查，有下列情况时进一步检查如果骨折呈双凹无骨折风险因素或考虑做椎体成形术时应进行骨扫描或MRI如果怀疑肿瘤骨转移，应行MRI或骨活检如

19、果有神经症状或怀疑椎体侧或后移位时，做MRI检查实验室检查664例型OP355例服用药物或患一种影响骨矿代谢的疾病309例无继发原因136例化验（+）173例化验结果正常76例再次发现有继发原因吸收不良Vit.D缺乏甲旁亢外源性甲亢Cushing综合症高钙血症高钙或低钙尿症可以检出98%的继发性骨质疏松症患者Tannenbaum C，et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002,87:4431.实验室检查的重要性临床病史筛查初步化验更详细的化验实验室检查如何除外骨质疏松症继发原因？1.基础检测肌酐、钙、磷、碱性磷酸酶、肝酶、血清总蛋白、白蛋白、24小时尿钙/肌酐/钠

20、、全血细胞计数、25羟Vit.D2.有临床指征时（男性）睾丸酮、iPTH、甲状腺功能(TSH)、腹腔疾病抗体（抗麦胶蛋白、心肌内膜抗体、lgA抗转谷氨酰胺酶）、24小时皮质醇或地塞米松抑制试验、SPEP/UPEP、ESR、血/尿同型胱氨陵、尿N-甲基组胺、尿pH、血碳酸氢盐、骨转换指标3.特殊检查皮肤活检测胶原类型或肥大细胞增多症、骨髓穿刺/活检、骨活检做组织计量学检查什么时候做常规外的实验室检查？患骨质疏松症的男性不能解释的骨折（如脆性骨折但骨量正常）治疗效果不好（即BMD下降超过LSC）临床高度怀疑实验室检查骨转换标志物BTM ( Bone Turnover Markers )骨重建的产物

21、无创、易重复检测是髋部骨折的独立预测指标可以预测治疗应答不能用于诊断骨质疏松症有助于评价骨代谢的动态变化、监测治疗反应、提高患者的依从性胶原性骨吸收标志物CTX型胶原交联羧基末端肽NTX型胶原交联氨基末端肽游离或全脱氧吡啶啉破骨细胞调节蛋白RANKL核因子NF-B配体的手提激活剂OPG骨保护素TRAcP抗酒石酸性磷酸酶Cat K组织蛋白酶K骨形成指标BALP骨特异碱性磷酸酶OC骨钙素PINP型前胶原氨基端前肽 目前在用的主要骨转换标志物：问题：变异大LSC不清参考数据库不完善哪种标志物最好也不确定骨转换标志物骨转换标志物骨转换标志物临床应用治疗开始后监测疗效鉴别服药不规范和未服药的患者鉴别疗效

22、差的患者BTM在治疗3个月后可以提供治疗成功的信息用BMD评估疗效需要在大约在治疗后两年骨组织活检骨组织活检作为一种新的检查及研究手段，近30年已被广泛用于临床和动物实验研究它能定量动态反映骨骼的组织学与生理学特征与变化活检部位：髂骨（是最常用的部位）肋骨骨折部位标记药物：四环素类药物是唯一适合的荧光标记药物测量指标：骨小梁体积(Bv/Tv)：骨小梁面积与组织总面积的比值小梁连接性：主要有骨小梁厚度Tb.Th=2/(BS/BV)、骨小梁数目Tb.N=(BV/Tv)/Tb.Th、骨小梁间距Tb.Sp=l/Tb.N-Tb.Th还有反应骨形成与骨吸收的参数：矿化表面(MS/BS)、矿物沉积率(MAR)、形成周期(FP)、矿化延迟时间(Mh)、骨形成率(BFR/BV，BFR/BS)