西医内科学教学课件支气管哮喘

1、支气管哮喘 患者刘，男，33岁，汉族，已婚，警察，北京籍。主因“咳嗽、咳痰伴发作性喘憋10余年”于2005年10月27日收入院。病历摘要 患者于10余年前于天气转凉时出现咳嗽、咳痰发作性喘憋，痰量较少，为白粘痰，不易咳出，发作性喘憋，活动后及闻刺激性气味后加重，休息后减轻。发作时无发热、胸痛、咳血，无心慌、大汗，无恶心、呕吐，无双下肢水肿。夜间发作较白天严重，但无夜间阵发性呼吸困难。发作严重时患者自己可闻及哮鸣音，最长可持续数天，无口唇、甲床紫绀，言语可连贯，未予治疗。 1周前天气转凉后患者再次出现上述症状，咳嗽、咳少量白痰，伴喘憋，活动后喘憋加重，无其他症状，为进一步诊治收入院。 现病史:

2、15年前发现高血压，血压最高150/110mmHg，未予系统治疗。否认冠心病、糖尿病、肾病病史，否认结核病及亲密接触史。 对烟雾及刺激性气味过敏，否认药物食物过敏史，不吸烟，不饮酒，家中养有三只小猫。既往史：T36.5，P84次/分，R20次/分，BP130/90 mmHg口唇无发绀，胸廓对称无桶状胸，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺叩清音。听诊双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音、湿罗音及胸膜摩擦音，双肺语音传导无异常。心界不大，心率66次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部检查(-)。双下肢无水肿，杵状指趾(-)。辅助检查：1、X线胸片：双肺纹理增粗2、肺功能测定：肺通气功能大致正常，弥散功能正常 查

3、体：1、该患者初步诊断是什么？2、此患者确诊需要做哪些检查？3、确诊后如何进行治疗及如何评估疗效？问题：定义支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症,使易感者出现反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽 等症状,多数患者可自行缓解或经治疗缓解哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症病因和发病机制易感者环境危险因素诱因气道炎症气道高反应性气道阻塞气道症状激发因子诱因（一）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）恒温动物，如猫、狗、鸟 （皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）蟑螂蚕丝诱因（二） 风媒花粉 真菌诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟二氧化硫、氨气涂料、汽油、油漆灭虫药气雾（DDV）、蚊香、来苏水化

4、妆品（香水、发胶、爽身粉）诱因（四） 冷空气 气候骤然变化诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月经期、月经期前、妊娠极度的精神波动（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）剧烈运动（打球、跑步）、过度通气诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他乐克诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加剂：酒石黄 亚硝酸盐哮喘的病理生理 气道慢性炎症 气道高反应性 气流受限的可逆性 气道重构临床表现临床表现外源性过敏性哮喘 发作先兆 喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳 典型哮喘发作症状 呼气性呼吸困难、胸闷、咳

5、嗽 有时咳痰症状双肺弥漫性呼气相哮鸣音呼吸频数严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重临床表现体征实验室和其他检查1.血液常规 嗜酸粒细胞增多（10） 合并感染时WBC或嗜中性粒细胞增多 全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多2.痰检 嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓 透明的哮喘珠实验室和其他检查实验室和其他检查 3.血气分析 早期、轻度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱 PaCO2呼酸或呼碱代酸 PH PH 实验室和其他检查5.胸部X线检查发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加缓解期：可无异常6.皮肤敏感试验用于确定引起哮喘发作的

6、过敏源（划痕、皮内试验）实验室和其他检查诊断诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难诊断标准支气管哮喘分期急性发作期患者出现以喘息为主的各种症状其发作持续时间及程度各异鉴别诊断支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘慢性支气管炎起病年龄多婴幼儿时期 中老年 病史 哮喘反复发作其他过敏性疾病史家族史长期吸烟冬春季反复发作咳嗽、咳痰史发病诱因接触过敏原、上感、激烈运动等上感起病方式多突然发作起病缓慢发病季节夏秋交季或晚

7、秋秋冬或冬春交季症状喘息、呼吸困难，胸闷 咳嗽、咳痰 支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘慢性支气管炎体征双肺弥漫性哮鸣音干啰音或散在湿啰音缓解规律经治疗或自行缓解，缓解期与正常人一样缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状支气管哮喘与肺气肿的鉴别要点 支气管哮喘肺气肿起病年龄多数于婴幼儿中老年病史反复发作喘息，其他过敏疾病过敏史，家族史长期大量吸烟者发病季节诱因 缓解办法 可有一定季节性多无明显季节冬春季加重一般体力活动脱离过敏原、平喘药物接触过敏原，上感剧烈运动休息支气管哮喘与肺气肿的鉴别要点 支气管哮喘肺气肿症状体征X线检查肺功能喘息、呼吸困难气短，气不够用双肺弥漫性呼气相哮鸣音发作期可有过度

8、充气征缓解期则消失肺气肿体征长期不消失发作期有过度充气征缓解期可正常肺气肿征象支气管舒张试验阳性PEF昼夜波动率20%Dlco多正常多阴性，15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低治 疗治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症 状，甚至无任何症状2防止哮喘的加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 目前常用于哮喘药物缓解症状：2激动剂、抗胆碱能药物控制气道炎症：糖皮质激素（基本药物） 茶碱类 白三烯调节药物治疗肾上腺糖皮质激素口服剂 强的松（5mg) 强的松龙（5mg) 甲强龙(4mg)治疗茶碱类片剂：氨茶碱 舒氟美 葆乐辉静脉用针剂：46mg/kg0.60.8mg/kgh血药浓度检测：510ug/ml不良反应：消化系 心血管 CNS治疗M胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（M1 M2 M3)思利华(M3) 主要用于夜间哮喘和多痰者哮