《卫生经济学》医疗保险第四节课件

1、 第四节 医疗保险的偿付第1页，共34页。一、医疗保险费用（支付）偿付概述医疗保险费用支付概念医疗保险费用支付成为医疗保险系统各方利益最直接、最敏感的环节（出口）。第2页，共34页。二、国际医疗保险费用偿付体制集中统一的偿付模式比较集中的准统一偿付模式分散独立的偿付模式第3页，共34页。国家医疗保险模式 医疗机构-公立医院为主（政府直接举办医疗保险事业） 医生-国家的工作人员 消费者-人人享有近乎免费的医疗保健服务 资金-由政府通过税收（预算拨款）筹集、分配 使用、 计划管理 典型国家-英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦、挪威 澳大利亚、哥斯达黎加、斯里兰卡、希腊 前苏联、东欧等社会主义国家 第

2、4页，共34页。社会医疗保险模式 国家通过立法强制实施的相对统一的医疗保障制度 政府干预 通过 政府 企业 多方筹资，共同管理 个人 使大部分居民获得基本的医疗服务 第5页，共34页。私营（商业）医疗保险模式完全由市场机制来运转，供求由市场决定，政府很少参与。 医疗机构-以赢利为目的的私立医院 医生-有较大的主动权，收入比较高 消费者-选择权比较大，不同需求均可满足 典型国家-美国、菲律宾、肯尼亚 第6页，共34页。三、医疗保险费用分担方式主要避免道德风险起付线（扣除保险） 按比例自付（共付保险） 封顶线（限额保险） 混合支付 第7页，共34页。1、起付线（扣除保险）（俗称“门槛”） （1）定

3、义 它是由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准。 （2）特点 增强被保险人的费用意识； 降低管理成本； 保大病。 第8页，共34页。1、起付线（扣除保险） （3）难点 起付线的合理确定难度比较大；？ 起付线以下的费用全部由被保险人自付，可能使被保险人在患一般疾病时不及时就医，导致小病大养，反而增加费用支出； 对于超过起付线的消费者，又会出现需求“反弹”，过度消费。第9页，共34页。1、起付线（扣除保险） （4）操作 年度累计费用起付线法 采用医疗费用年度累计计算 单次就诊费用起付线法 参保人每次就诊均需自付一定额度的费用 单项目（特殊医疗项目）费用起付线法 第10页，共34页。2、按比例分担

4、（共付保险） （1）定义 保险机构和被保险人按一定的比例共同偿付医疗费用。这一分担比例可以是固定比例，也可以随医疗费用的变动递增或递减。 第11页，共34页。2、按比例分担（共付保险） （2）难点 如果按固定比例共付，共付率的合理确定难度比较高；？ 不同人群和不同收入状况采用同一自付比例，不公平； 如果按变动比例共付，操作难度大，管理成本也大。第12页，共34页。2、按比例分担（共付保险） （3）北京市的案例：分段计算、累加支付（分医院等级和医疗费用分级、分两级） （4）瑞典、日本、新加坡的案例第13页，共34页。3、封顶线（限额保险）（需方封顶） （1）定义 是与起付线正好相反的费用分担方式

5、。 （2）设置根据 在社会经济发展水平和各方承受能力较低的情况下，医疗保险只能先保障享受人群广、费用低的基本医疗； 有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需求； 限制医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提供； 鼓励被保险人重视卫生保健，防止小病不治酿成大病。 第14页，共34页。3、封顶线（限额保险） （3）难点 是最具争议的一种形式：从保险本质来看，大病、重病的经济风险大，发生概率小，是所有医疗服务中最符合保险原理、最需要保险的部分，然而，封顶线的设立把消费者的这一巨大风险又还给消费者，违背了医疗保险损失分担的基本原则，也难以对大病、重病患者提供有效保障。？ 第15页，共34页。4、混合支付

6、（1）定义 在医疗保险费用支付方式的设置中，往往将两种以上的支付方式结合起来应用，形成优势互补。 （2）例如中国 目前在全国实施的社会基本医疗保险，对低费用实行起付线，对高费用实行封顶线，并对中间段费用实行按比例共付的办法，对封顶线以上的部分费用则通过购买补充医疗保险将高风险再转嫁出去。第16页，共34页。四、医疗保险费用偿付方式按服务项目付费按人头付费按病种付费总额预算按服务单元付费：按服务人次付费 按住院床日数付费按工资标准偿付（薪金制）按以资源为基础的相对价值标准偿付（RBRVS）按资源利用组偿付第17页，共34页。 1、按服务项目付费（1）定义 最传统、最广泛的一种，后付制。（2）优点

7、 操作简单； 有利于调动供方的积极性，有利于医院高新技术的更新和发展； 患者满意度高。 第18页，共34页。 1、按服务项目付费（3）缺点 后付制，容易刺激医疗服务供方过度提供医疗服务以及需方的过度利用医疗服务； 事后对服务项目和费用支出进行审核，需要投入大量精力，管理成本高。（4）例子 中国 实报实销 日本 设立“第三方机构”（社会保险诊疗报酬支付基金国民健康保险联合会） 第19页，共34页。 2、按人头付费（1）定义 在我国称为“医院承包”、“医院包干”， 预付制（2）适用 基层医疗服务提供者 （3）优点 费用控制效果较好的方法； 有利于增强医院的费用意识和积极责任， 促使医院开展预防保健

8、工作， 确保基层医疗单位的医生有一点的业务量 和病原。 第20页，共34页。 2、按人头付费（4）特点 医院的收入与服务人数成正比，服务人数越多，医院收入越高，医院的收入与提供的医疗服务数量和种类无关。（5）缺点 服务质量不能保证； 服务效率低下：出现就医等待，推诿病人，医患矛盾。（6）对待 规定服务对象最高人数限额第21页，共34页。 3、按病种付费（1）定义 预付制，又称按疾病诊断分类定额预付制（）。 按国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无并发症、并发症分为几级，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗

9、费用标准，按此标准对某组某级疾病的诊疗全过程一次性向医疗机构偿付费用。第22页，共34页。3、按病种付费 （2）适用： 适用于卫生信息系统发达的地区。 （3）优点 疾病分组分级后预付即可： 控制医疗费用的效果好； 偿付费用的计算方法简单明了。 第23页，共34页。 3、按病种付费 （4）缺点 如何恰当分组分级是难题（要求完备的信息） 诊断界限不确定时，诊断升级； 分解手术和住院； 推诿危重患者，影响医疗服务质量，降低保障 水平； 影响高精尖发展。第24页，共34页。3、按病种付费（5）各国的改革 美国20世纪60年代末美国耶鲁大学卫生研究中心（罗伯特.费特）等人最早研究的； 1976年建立“住

10、院病人病例分组方案”并首次命名“诊断相关分组”，用于医疗质量及使用评价。第一代383组DRGS；第二代467组DRGS。 英国 1986年 澳大利亚 1988年 中国 2004年 急慢性阑尾炎 第25页，共34页。 3、按病种付费 （5）北京市2004年开始实行单病种付费，现包括急性阑尾炎（包括慢性阑尾炎急性发作）、甲状腺肿（包括结节性甲状腺肿和地方性甲状腺肿）、老年性白内障、腹股沟疝和股疝、卵巢良性肿瘤、子宫平滑肌瘤、胆囊结石和拇外翻共9个单病种。 上海市2005年开始实行单病种付费，现已有15种病。 2011年4月8日，发改委、卫生部下发了关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知，启动

11、了全国范围的按病种收费方式改革。 第26页，共34页。 安徽51种常见病纳入按病种付费 住院所有费用“一口价” 2010年，我省将儿童白血病与先心病2类大病提高保障并实施重大疾病按病种付费，实际报销比例分别提高到90%和70%；此后，我省逐年扩大病种范围，先后将儿童听力障碍和脑瘫的抢救性康复、重性精神病、尿毒症透析等疾病纳入大病保障范围。到2013年，全省共开展了52组重大疾病100多个单病种的大病保障工作，全面覆盖原卫生部规定的20种重大疾病。第27页，共34页。 安徽51种常见病纳入按病种付费 住院所有费用“一口价” “按病种付费后，患者确诊入院，即可签署按病种收费诊疗协议，医疗机构按指导

12、标准收取费用，不得再向患者另行收费。”市卫生计生委副主任方明金说，诊断、各项检查、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、材料等各项费用都“打包”计费。住院期间，各项诊疗费用如果超出，则由医院承担。“这就给出了一个封顶线，使诊疗更规范，也将降低群众的医疗负担。”第28页，共34页。 安徽51种常见病纳入按病种付费 住院所有费用“一口价” 全省5家省级 试点医院近期将会把单病种付费价格等相关内容在医院醒目位置进行公示。在实施试点病种诊治前，将单病种付费原则和具体要求、临床路径、付费价格、进入和退出机制等事项，及时告知患者，并签订“单病种付费诊疗协议书”。第29页，共34页。 4、总额预算 （1）定

13、义 （俗称大包干）。 （2）优点 为所有费用控制方法中费用控制效果最好的； 医院的预算额度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增加而增加，能够较好地控制医疗费用总额； 促使医院在收入总额固定的情况下，降低医疗服务成本，提高资源利用效率。 第30页，共34页。 4、总额预算 （3）缺点 当医院服务对象一部分来自医疗保险对象，一部分来自非医疗保险对象，则总额预算难以确定，因此总额预算适用于实行全民医疗保险制度，并且政府或医疗保险机构对医疗市场的干预能力较强的国家； 合理确定预算总额难度较大，总额预算的制定需要考虑多种因素；也可能阻碍医院医疗技术的更新与发展。第31页，共34页。 4、总额预算 （4）中国实行总额预付的基本思路 费用控制效果最好； 计划性强，符合中国卫生事业性质； 中国公费医疗、劳保医疗已有基础； 符合卫生发展趋势，与初级卫生保健和区域卫生规划相协调。第32页，共34页。 五、 国外医疗保险费用 供方偿付方式的发展趋势偿付模式由分散偿付向集中统一偿付发展偿付主体由分离式向结合式（一体式）发展支付水平由全额支付向部分支付发展支付时间由