病人亲属互助献血登记表

1、PAGE PAGE 6病人亲属互助献血登记表献血前须知：请病人及亲属互助献血者务必详细阅读本表的第1-3部分，签署知情同意书并如实、准确、完整地登记身份信息(第4部分)。第1部分 不适合献血情形的自我对照和排查献血者如实自我排查是血液安全保障的关键。献血者务必仔细阅读下列不适合献血的各种情形，并进行自我对照和排查，如果存在不适合献血的情形，请主动放弃献血。如有不理解之处，请与血站医务人员沟通。 一、当日有 觉得今天的身体状况不适合献血正在等待医院的检验报告或正接受某种治疗献血后将参加爬山、潜水、滑翔，驾驶重型汽车，高空作业如飞行、消防员、棚架工作因想了解身体是否健康或者是否染上艾滋病病毒或梅毒

2、或其他疾病而来献血不了解感染艾滋病病毒以后即使没有不适，检验结果阴性，也可能将病毒传播给他人处于月经期及前后3天，已怀孕，在过去1年内分娩、哺乳或6个月内流产二、过去24小时内有注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗(包括霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等三、过去3天内有 看过牙科，包括洁牙等四、过去1周内有 发热、头痛或腹泻、感冒、急性胃肠炎，有未愈合的伤口或皮肤炎症五、过去2周内有 拔牙，患有广泛性炎症，做过小手术注射减毒活疫苗如麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎等六、过去4周内有 接触传染病病人如水痘、麻疹或肺结核等注射减毒活疫苗如伤寒、风疹、

3、水痘疫苗不明原因腹泻七、过去1年内有输血纹身、穿耳，被使用过的针刺伤注射乙型肝炎免疫球蛋白被动物咬伤并注射狂犬疫苗做过创伤性诊疗如内窥镜检查、导管治疗等患甲型肝炎与下列人员发生过性行为 疑似艾滋病病毒感染或HIV检测阳性者注射毒品者从事性服务的男士或女士有双性性行为的男士八、有以下疾病或治疗 接受凝血因子、脑垂体激素如生长激素治疗晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失药物过敏反应循环系统疾病如冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等呼吸系统疾病如支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等消化系统疾病如胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等血液系统疾病如溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等恶性肿瘤如胃癌、食管癌

4、、肺癌、白血病等内分泌及代谢性疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进等神经系统疾病如癫痫、脑出血等精神系统疾病如抑郁症、躁狂症等泌尿及生殖系统疾病如肾、膀胱、尿道疾病等免疫系统疾病如红斑狼疮、风湿性关节炎等慢性皮肤病如癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等寄生虫病如血吸虫病、丝虫病、吸虫病、疟疾等艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、淋病、尖锐湿疣、结核九、有以下高危行为 注射毒品接受或提供性服务发生男男性行为同时拥有多个性伴 十、其他情形（与医务人员沟通）第 PAGE 3页（献血者留用）/共4页第2部分 献血者一般检查要求1. 年龄 国家提倡献血年龄为18 周岁55 周岁；曾多次献血，无献血反应，符合健康检查要求

5、，主动要求再次献血的，年龄可延长至60 周岁。2. 体重 男性50公斤，女45公斤。3. 血压 收缩压：90140 mmHg，舒张压：6090 mmHg，脉压差：30 mmHg4. 脉搏 60100 次/分，高度耐力的运动员50 次/分，节律整齐。5. 体温 正常。6. 其他要求1) 皮肤、巩膜无黄染。皮肤无创面感染，无大面积皮肤病。2) 四肢无重度及以上残疾，无严重功能障碍及关节无红肿。3) 双臂静脉穿刺部位无皮肤损伤。无静脉注射药物痕迹。7. 献血前血液检测要求1）血型检测 ABO 血型（正定型）。2）血红蛋白检测 男120克/升；女115克/升。3）丙氨酸氨基转移酶检测 符合卫生部规定。

6、4）乙型肝炎病毒表面抗原检测 阴性第3部分 献血前后注意事项献血前要适当休息，保证充足睡眠（6-8小时），切勿劳累过度。在献血前一天及献血当日不饮酒、不服用药物，也不可空腹献血，可吃些清淡食品，如面包、稀饭。献血地点与时间详见宣传折页，或可致电献血热线咨询。献血后如有任何不适应随时告知医务人员。在献血前2小时至献血后离开献血场所之前至少应补充500毫升水分。献血后应在献血场所休息15-20分钟，没有感觉不适方可离开。献血后4小时内应比平时补充更多水分。献血当日不可饮酒。针眼部位的敷料应保留12小时。如果针眼部位流血，应抬高手臂，用并拢4指按压15-20分钟。献血后

7、24小时内应避免剧烈运动。如果出现以下情况，请联系值班医务人员：针眼部位流血经按压20分钟后仍未停止出血；持续存在头晕或头昏等症状；发生跌倒等意外；担心自己所献血液可能存在安全隐患。其他相关情况如接到我中心的联系电话或者短信，应给予回应。第 PAGE 6页（血站存档）/共4页装 订 线第4部分 互助献血知情同意和登记一、知情同意医院经治医师和输血科人员、病人或其代理人及其互助献血者应仔细阅读、理解和同意以下事项。(一)病人亲属互助献血献血者如实、准确和完整地回答献血相关问题和登记身份信息，是保证献血者安全和受血者安全的关键，是献血者的法规责任和道义责任。血站必须按国家

8、要求长期保存献血者信息和血液信息。血站保证对献血者提供的个人信息和血液信息进行保密，保证不将其用于其他用途。献血完全基于自愿，切勿迫于各种压力（包括亲情）而献血。非法组织他人出卖血液触犯刑法，将受到法律惩处。病人亲属互助献血是社会成员自愿无偿献血无法满足临床用血需求时的一种补充办法。不安全的血液会危害病人的健康与生命。具有高危行为如静脉注射吸毒、男男性行为或具有经血传播疾病（艾滋病、丙型肝炎、乙型肝炎、梅毒等）危险的不可献血（见第1部分）。生活行为方式和身体条件不符合献血者健康要求的不能献血，献血前的自我排查和健康检查既是规定，也是对献血者和受血者负责，献血者应表明不存在不能献血的情形（见第1

9、部分）。献血者血型如果是血液库存量已太多的血型，血站将暂不接受互助献血。卫生部规定实名献血，请献血时随身携带真实有效身份证件，采血人员将当面核对和登记。血站按国家要求对血液做检测，只有合格的血液才可供病人输注。不合格血液按医疗废物处置，或按卫生行政部门规定，用于质量控制、科研等非临床输注用途。血站将血液合格与否的信息告知互助献血者本人和医院，不直接告知病人。血站必须向省疾病预防控制中心报告献血者艾滋病病毒感染检测阳性的结果及其个人资料。艾滋病病毒感染检测阳性者由疾病预防控制中心负责进一步联系和咨询。个别献血者可能会出现轻微不适如头晕、出冷汗以及穿刺部位青紫、血肿和疼痛，极个别可能出现较为严重的

10、献血反应如晕厥。献血者应遵从献血前和献血后注意事项，配合血站医务人员对献血反应的处置。献血者如果认为已捐献的血液可能存在安全隐患或不适合输注，务必尽快将献血者姓名和身份证号码尽快告知血站。血站接到这一信息后，将对血液进行报废处理。（二）病人亲属互助献血的血液调配和使用病人亲属互助献血的血液统一由血站进行调配。一般情况下血站可在互助献血后第4天按与亲属互助献血合格血液同血型等量调配给病人所在医院。如果医院需要与互助献血者血型不同的血液，则只能根据血液库存量的具体情况酌情调配。病人亲属互助献血的血液总量，如果病人没有使用完，将调配给其他病人使用。二、病人身份登记 （所在医

11、院： ）装 订 线姓 名性别 男 女血型病案号证件类型 号码三、互助献血者身份登记姓 名性别 男 女出生日期 年 月 日证件类型 号码与病人关系1级亲属（父、母、子、女、兄、弟、姐、妹） 配偶2级亲属叔伯姑/侄、舅姨/甥、（外）祖父母/孙 其他现住址联系电话/电邮职业 1.工人 2.农民 3.学生 4.军人 5.公务员 6.教师 7.医务人员 8.职员 9.其他学历 1.初中及以下 2.高中/职高/中专 3.大学 4.研究生献血史 未曾献血 曾献血 次 末次献血时间 年 月 日上述事项已告知/已理解并同意，不存在不适合献血的情形，提供的信息真实准确，同意/愿意参加亲属互助献血。 医院输血科盖章 病人/代理人签字 亲属互助献血者签字 日期 日期 日期第5部分 健康检查和血液采集记录 （血站工作人员填写或圈选） 献血日期 年 月 日查询可献血 血型 O A B AB 无献血记录 暂缓献血 不可献血 查询者查体年龄 周岁体重 Kg脉搏