疑难病例和手术前讨论记录书写要求及格式20150326

1、疑难病例讨论(toln)记录和手术前讨论(toln)记录质控科副主任医师罗水保2015年3月26日共二十九页疑难疑难病例讨论记录书写要求及格式手术手术前讨论记录的书写要求及格式死亡死亡记录与死亡病例讨论记录格式2共二十九页 一、疑难病例讨论记录书写要求及格式3共二十九页（一）疑难病例讨论(toln)记录书写要求疑难病例讨论记录是由科主任或具有(jyu)副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊有困难或疗效不确切的病例进行讨论的记录。4共二十九页（一）疑难病例(bngl)讨论记录书写要求何谓确诊有困难？病人入院3天，对其主要诊断不能明确者；何谓疗效不确切？病人入院3天，虽积

2、极治疗，而治疗效果不明显者肿瘤患者除外(chwi)。另外，外科手术病例或手术难度较大，或病人情况特殊，也属疑难病例，也应该进行疑难病例讨论或手术前讨论。5共二十九页（一）疑难(y nn)病例讨论记录书写要求疑难病例讨论记录的内容包括：讨论时间、讨论地点、主持人和参加人员的姓名、专业技术职称、病例报告人姓名、专业技术职称、简要病历、各发言人姓名、专业技术职称、发言内容、主持人的总结意见、记录者签名(qin mng)；主持人应及时审阅，修改并签名。6共二十九页（一）疑难病例(bngl)讨论记录书写要求要记录每一位发言人的具体发言内容，不能只记录综合意见。报告病历部分内容可以略写或省略，但要提出(t

3、 ch)需要解决的问题或讨论的目的。如本次讨论的目的是要解决诊断问题还是要解决治疗问题，等等。讨论内容须另立专页记录，附在病程记录之后。7共二十九页（一）疑难病例(bngl)讨论记录书写要求临床(ln chun)科室要积极开展疑难病例讨论。自2015年4月份始，要求每个科室每个月至少要举行1次疑难病例讨论会议。科室要有疑难病例讨论会议记录本（作为参评二级甲等综合医院必查资料备存），所讨论的疑难病例的病历要有规范的符合要求的“疑难病例讨论记录”。8共二十九页（二）疑难(y nn)病例讨论记录书写格式姓名： 病区： 科室：床号： 住院号：疑难病例讨论记录 时间： 地点： 主持人：（姓名加专业技术职

4、称） 参加人员：（姓名加专业技术职称） 讨论意见： 病例报告人：（姓名加专业技术职称） （报告病历摘要，包括病人姓名、性别、年龄、病情简介并提出所要讨论的问题） 发言人： （姓名加专业技术职称）： （姓名加专业技术职称）： 主持人的总结(zngji)意见： （姓名加专业技术职称）： 、 、 、 签名：主持人/记录者9共二十九页（三）疑难病例讨论(toln)记录示例姓名：郑 病区：外二病区 科室：普外科 床号：26床 住院号：14016051疑难病例讨论记录 时间：2014年7月16日上午10点30分； 地点：普外科医师办公室。 主持人：何主任医师； 参加人员：王副主任医师，张主治医师，住院医师

5、陈、刘、郑，进修医师李和实习(shx)医师3名。 讨论意见： 刘住院医师（报告病历摘要） 患者郑，女，65岁，退休教师。因“胆石症”手术后7天，高热3天，昏迷1天于2014年7月13日上午8点入院。 患者右上腹反复绞痛伴畏寒、发热10余年，近期复发并加重于2014年7月2日住当地县医院，诊断为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。入院第二天，在硬膜外麻下行胆囊切除术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块，肝脏、胆管内未发现异常。术前曾化验空腹血糖6.7mmol/L，尿糖阴性。术后第5天，因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高热达40，并咳嗽，咳吐少许黄痰。且出现恶心，频繁呕吐，呕吐物为黄色液体。虽用抗生素，但未见好转。

6、近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨天下午进入昏迷状态而转来我院。患者术后即静点高渗葡萄糖及盐水。近45天尿量较前明显增多，每日200025000ml。患者既往无多饮、多尿史。体格检查：T 39，P 110次/分，R 26次/分，Bp 96/60mmHg。昏迷。发育正常，营养良好，肥胖；皮肤黏膜干燥、弹性差。眼球稍凹陷，双侧瞳孔等大约10共二十九页（三）疑难病例讨论记录(jl)示例3.0mm，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称，颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不肿。双肺下部可闻中、小水泡音。心浊音界不扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2P2。腹平坦，右上腹手术切口愈合良好。触诊腹壁软，全腹无压痛。肝右肋

7、下2.0cm，剑突4.0 cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。压眶和刺激四肢有疼痛反应。肱二头肌、肱三头肌反射(fnsh)减弱，巴彬斯基征（+），眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。 实验室检查：WBC 16x109/L，N：0.90，L：0.10；血钾4.0mmol/L，血钠150mmol /L，CO2-CP16 mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN 14.3mmol/L；肝功能正常，尿糖(+),酮体（+），管型少许；脑脊液化验结果大致正常。 该患者诊断尚不明确，昏迷原因尚不清楚，特提出讨论，希望能听到各位的意见。 郑住院医师：该患者的临床特点是：老年女性，肥胖；有呼吸系统感染的表

8、现；血压低，有休克表现；空腹血糖很高，尿糖（+），酮体（+）；有高血钠和氮质血症；昏迷。根据患者发热，咳嗽，咳吐黄痰，听诊双肺有湿啰音，白细胞计数和分类中性粒细胞均增高，尽管患者昏迷，未做胸片检查，但可以肯定存在肺部感染。至于昏迷，原因很多。最常见的有脑血管疾病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。我个人认为以糖尿病并发高渗性昏迷可能性大。但不排除糖尿病并发酮症酸中毒和尿毒症所引起的昏迷可能。 张主治医师：患者为老年肥胖女性，很可能为2型糖尿病。手术前空腹血糖已偏11共二十九页（三）疑难(y nn)病例讨论记录示例高，尽管未做糖耐量试验，仍不能完全排除。在手术创伤的基础上，术后又输

9、注大量高渗葡萄糖，胰岛素相对不足，使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。根据患者血钠、血钾、血糖和尿素氮的浓度，经计算血浆(xujing)渗透压为356mmol/L，而尿酮（+），高渗性非酮症性糖尿病昏迷诊断成立。这种病人血液中胰岛素浓度不一定很低，代谢紊乱也较轻，所以酮体生成较少。由于糖的利用降低，蛋白质分解增加，再加上血容量不足，肾脏血液灌注量减少，导至肾功能减退，引起血尿素氮升高。 王副主任医师：我同意以上两位医师的分析。高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷相鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷：(1)脑血管意外的昏迷。这种昏迷常有高血压病史、偏瘫、眼底和脑脊液改变。而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖值

10、都很高；该患者空腹血糖34.4mmol/L，血液呈高渗状态，而尿和血中的酮体不一定很高，符合高渗性昏迷特征。(2)尿毒症昏迷。应该有肾脏病和高血压病史。该患者也有肾功能减退和尿常规检查异常情况，但肾功能损害并不严重，其昏迷主要是高渗性昏迷所至，并非原发性肾病表现。(3)肝昏迷。应该有慢性肝病史和肝功能损害的表现；而该患者的肝功能正常，虽有肝脏肿大，但手术中未发现有肝硬化，脾脏也不大，可排除肝性昏迷。(4)中毒性脑病和病毒性脑炎，也可引起昏迷，但目前患者除高热外，无其他支持中毒性脑病和病毒性脑炎依据，不支持。12共二十九页（三）疑难(y nn)病例讨论记录示例 主持人总结意见： 何主任医师：同意

11、以上各位医师的发言。我认为该患者的诊断是：（1）高渗性非酮症性糖尿病昏迷；（2）急性肺部感染；（3）胆石症（手术后）。对于患者的处理应注意以下几点：（1）每2-4小时查血糖一次；每天查血K+、Na+、Cl、CO2-CP和BUN、Cr一次；（2）使用(shyng)胰岛素，以小剂量为宜，以防血糖急速下降而对昏迷的恢复不利；（3）注意纠正电解质紊乱及酸中毒。具体作法是：补液可适当输注低渗液，如0.45%氯化钠，但要警惕可能诱发脑水肿和血管内溶血；注意补钾；患者目前的CO2-CP 16mmol/L，可暂不补碱，因为在纠正代谢紊乱的过程中代谢性酸中毒也会得到改善和纠正。如果血糖低于16.7mmol/L时

12、，改用5%葡萄糖加常规剂量的普通胰岛素输注。选择有效抗生素控制肺部感染。严密观察病情变化，防止发生脑水肿、休克等并发症。 签名：主持人何/记录者陈13共二十九页 二、手术前讨论记录的书写要求及格式14共二十九页（一）手术前讨论(toln)记录的书写要求手术前讨论记录是指因患者(hunzh)病情较重或手术难度较大，在手术前由上级医师主持，对拟施手术方式和术中可能出现的问题以及应对措施所作的讨论记录。手术前讨论是防止疏忽、差错、保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。15共二十九页（一）手术前讨论记录(jl)的书写要求手术前讨论的内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外以及防范

13、措施、手术组人员的安排、参加(cnji)讨论者的姓名和专业技术职称、具体的讨论意见和主持人的总结意见、讨论日期、讨论地点、记录者签名等。16共二十九页（一）手术(shush)前讨论记录的书写要求术前讨论应该全面、具体。围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及其防范措施进行讨论，必要(byo)时请护士长参加，提出术后护理应该注意的事项以及护理要求。要体现出对病情的整体分析，对疾病的认识以及讨论后所决定的手术方法。17共二十九页（一）手术前讨论记录(jl)的书写要求术前准备情况包括患者术前的身体状况，术前必须的各项检查结果，以及对各种影响(yngxing)手术的不利因素的控制情况（如

14、感染、高血压、高血糖等），不能泛泛地写“术前准备已完成”。18共二十九页（一）手术(shush)前讨论记录的书写要求要针对患者的病情，讨论可实施的各种治疗方案（包括手术(shush)方法）的优缺点，最终选择一种较为适宜该患者的手术(shush)方法。手术(shush)方案应明确、具体，要充分记录术中可能出现意外情况并制定出详细的防范措施。19共二十九页（一）手术(shush)前讨论记录的书写要求要详细记录每一位医师的具体发言内容，不能只记录综合意见。参加手术的医师（术者、助手）均必须参加术前讨论。主持人要对术前讨论记录审阅、修改(xigi)并签名。术前讨论记录应在手术前72小时内完成。20共二

15、十九页（二）手术前讨论记录(jl)书写格式姓名： 病区： 科室： 床号： 住院号：手术前讨论记录 时间： 地点： 主持人：（姓名加专业技术职称） 参加人员：（姓名加专业技术职称） 讨论意见： 病例报告人：（姓名加专业技术职称） （报告病历(bngl)摘要，包括病人姓名、性别、年龄、病情简介、术前准备情况等） 发言人： （姓名加专业技术职称）： （姓名加专业技术职称）： 主持人的总结意见： （姓名加专业技术职称）： 、 、 、 签名：主持人/记录者21共二十九页（三）手术前讨论记录(jl)示例姓名：王 病区：外二病区 科室：普外科 床号：26床 住院号：14017623手术前讨论记录时间：201

16、4-09-23，10:30地点：普外科医师办公室主持人：李主任医师参加人员：刘主任医师，郭主任医师，靖副主任医师，李主治医师，王住院医师，实习同学多名。讨论意见：病例报告人：王住院医师：（报告病历摘要。略。）发言人：李主治医师：患者为中年女性，病史较为典型。肛门指诊可触及直肠质硬肿物，影像学检查发现直肠占位性病变，结肠镜检查发现距肛门812cm直肠肿物，占据1/3管腔，表面糜烂(mln)、溃疡形成，质脆；病理示直肠腺癌。诊断明确。入院后检查未发现患者有手术禁忌症。根据肿瘤距肛缘的位置，手术保留肛门的可能性较大。目前患者已进行充分的术前准备，手术方式拟行低位直肠前切除术为宜。22共二十九页（三）

17、手术(shush)前讨论记录示例靖副主任医师：全直肠系膜切除术可明显降低局部复发率。近年来保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术可更好地提高生活质量，较好地保留患者的泌尿功能和性功能。该患者术前检查显示无明显肿瘤外侵及淋巴结转移征象，且距肛门5cm以内的肿瘤在临床上才会有显著的侧方淋巴结转移，因此，术中行扩大的淋巴结清扫的可能性较小。患者肿瘤距肛门缘7cm，需应用双吻合器技术行低位直肠前切除术。但因肿瘤位置较低，行低位直肠前切除术后，其吻合口漏的几率增大，需向家属讲明。刘主任医师(ysh)：同意以上医师(ysh)的意见。全直肠系膜切除术的手术原则是切除直肠和完整的直肠系膜组织，术中应在直视下用电刀

18、在骶前筋膜的脏层与壁层之间锐行游离，注意保证两层筋膜的完整性，可有效减少出血，获得良好清晰的术野，并较好地保护盆腔自主神经。关于扩大盆腔侧方淋巴结清扫，理论上可彻底清除侧方淋巴结的转移通路，降低局部复发率，但是临床上并未获得充分的循证医学证据。郭主任医师：同意以上医师的意见。自Heald提出全直肠系膜切除术以来，已成为直肠癌手术治疗的金标准，显著降低了患者的局部复发率。术中注意保护盆腔自主神经，避免泌尿功能和性功能障碍的发生。必要时可行直肠成形术改善患者的排便功能，提高患者术后的生活质量。患者CT检查显示肠壁局部增厚，未侵及周围组织，无明显的淋巴结转移征象，据Theni的报道，可初步判断其术前

19、放射分期为期，若运用内镜超声技术，可更准确地显示肿瘤侵犯层次。23共二十九页（三）手术前讨论记录(jl)示例主持人的总结意见(y jin)：李主任医师：同意以上医师的意见。患者术前检查尽管较为充分，显示肿瘤主要为局部浸润，未发现远处转移，但仍存在腹膜、肝脏微小转移的可能。术中应仔细探查，并根据术中发现情况调整手术方式。若术中发现肝脏转移，肝转移灶能够一期切除，则可同时实施肝转移灶切除术。因为循证医学证据表明在切除直肠肿瘤的同时切除肝转移灶可明显提高患者的生存率；但同时手术并发症的发生率也有所上升。若术中发现肿瘤较大，明显外侵或肿瘤远端游离不充分则宜行经腹会阴联合切除术；若肿瘤已广泛腹腔内转移，则只能实施姑息性手术。大家的意见基本统一，决定如下：患者诊断明确，术前准备已较为充分，有手术指征，无明显手术禁忌，根据讨论意见，拟实施低位直肠前切除术，并根据术中探查情况调整手术方式。手术安排在9月25日上午8点进行。由靖副主任医师为手术者。签名：主持人李/记录者24共二十九页 三、死亡记录与死亡病例讨论记录格式25共二十九页（一）死亡(swng)记录书写格式科室： 床号： 住院号：死 亡 记 录 姓名： 入院日期： 性别： 死亡时间：（精确到分钟） 年龄： 住院天数：入院情况：入院诊断：诊疗经过：（重点介绍病情演变、抢救经过）死亡诊断