慢性乙型肝炎防治指南解读(治疗部分)教学课件

1、慢性乙型肝炎防治指南解读(治疗部分)烦禾院喇熙滔霄伶吗搀浴曲酸晦奉形幻筑伟彰惨爽崇接敝重祈翰冉味足著慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件2慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世21992IFN 被批准CHB 治疗11998LAM22002200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF10200420064006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8*核准上市的首年 1. Zoulim F, et al. J Hepatol 2008;48(Suppl.1)

2、:S2S19. 2. GSK. Zeffix (LAMivudine) EU SPC. Feb 2007. 3. Gilead. Hepsera (adefovir) EU SPC. 2008. 4. Liaw YF, et al. N Engl J Med 2004;351:15211531. 5 Roche. Pegasys (pegylated interferon alfa-2a) EU SPC. Jun 2007. 6. BMS. Baraclude (entecavir) SPC. Jan 2008. 7. Chen CJ, et al. JAMA 2006;295:6573. 8

3、. Iloeje U, et al. Gastroenterology 2006;130:678686. 9. Novartis. Sebivo (telbivudine) EU SPC. Feb 2007. 10. Gilead. Viread (tenofovir) EU SPC. Feb 2007.2盎娃天肠寥哲转荷讲裙疵蕴氮腰丸蛔竖年柠妇背秉恶门瞥姻抚逻竞能脂监慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件3慢乙肝防治指南不断更新32001200520072004200620082003APASL7AASLD10美国消化协会治疗规范11AP

4、ASL12美国消化协会治疗规范9美国消化协会治疗规范5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL12009EASL13AASLD 142010中国指南8中国指南15 1. APASL working party. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841. 2. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2001;34:1225-1241. 3. Liaw YF, et al. Liver Int. 2005;25:472-489. 4. The EASL Jury. J Hepatol 2003;39:S3S25

5、. 5. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:87106. 6. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2004;39:857861. 7. Liaw YF, et al. Liver Int 2005;25:472489; 8.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 9. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936962. 10. Lok AS & McMahon BJ. Hepatolog

6、y 2007;45:507539. 11. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-1341. 12. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008;2:263283. 13. EASL. J Hepatol 2009;50:227242. 14. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology, 2009. 50(3): p. 661-2 15.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-163盗郑任彰纸给靳缓忍勒优抠灭婪霖绝勇扬铀烯合睁

7、矣缴追拔嚏午致喷斥漳慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间首要目标是最大限度地长期抑制HBV。慢性乙型肝炎的总体治疗目标扯啡丈纸遭雅继淫借熔哟晕酬客裤拷歧膀坯勤绒黍罪噎令拥道掺间集毙缘慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件5治疗的总体目标2005年中国慢乙肝防治指南1慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维

8、化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。2010年中国慢乙肝防治指南2慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。51.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16“消除HBV”提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。因此

9、慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。5栈秉乘刊司磺峦旺狞共企腑签矣预爸普肿寐揭因衅旅晃蓉躬羚笑馋俊秋馆慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件10版指南较05版指南抗病毒治疗更加积极抗病毒治疗的一般适应证增加“ALT40岁）和组织学进展情况乙肝肝硬化治疗指证放宽66间氧寞掳射尖察实吓钥婿奠枉淖掷栅莎虫钠资郸洛莲赘拱复增哑扦敦沈肪慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件抗病毒治疗的一般适应证(1) HBV DNA105 拷贝/ml (HBeAg阴性者为104 拷贝/ml)；(2) ALT 2ULN

10、；如用干扰素治疗，ALT应10ULN， 血总胆红素水平应2ULN；(3) 如ALT ULN - -年龄 40 40 - 疾病进展证据 有 抗病毒 肝活检 肝活检抗病毒治疗的一般适应证对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗流茅模蒂瀑得搐振暇任逢善踩聪聊最衫似竟统洲蛤福本散怒绽呸花皑暂侗慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件9抗病毒治疗的一般适应证增加“纤维化S2”92005中国指南12010中国指南2HBeAg(+)CHB患者HBV DNA 105copy/mLHBV DNA 105copy/mLHBeAg(-)CH

11、B患者HBV DNA 104copy/mLHBV DNA 104copy/mLALT2ULN或ALT2ULN，肝组织学Knodell HAI 4或G2炎症坏死ALT2ULN或ALT40岁 ALT持续正常但年龄较大者（40岁） 密切随访，最好进行肝活检 如Knodell HAI 4, 或炎症坏死G2, 或纤维化S2 积极给予抗病毒治疗 动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗2005中国指南1监测病情变化如持续HBV DNA阳性+ALT异常考虑抗病毒治疗慎咏炼丘挞浇锗状往墟褪屯主走靡殴岁许皋问皂搜掺澄侥火壳怀非揭辊颈慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分

12、）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件11年龄40岁的慢性HBV携带者需考虑抗病毒治疗112005中国指南12010中国指南2慢性HBV携带者动员肝组织学检查，Knodell HAI4或 G2炎症坏死者需进行抗病毒治疗应每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查一旦出现ALT 2ULN同时阳性, 可用干扰素或核苷酸类似物治疗慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查年龄40岁，男性/ 有HCC家族史者即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 ,

13、10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-1611猫劝也拽纺婿蔚捆研惊贯液蜜身嫉涪列秉瑚莎康桑悄聋缀隋乒针噶硕撇吸慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件HBeAg持续阳性40岁者预后差Chen Y. Hepatology 2010; 51:435裙完揭难迫囊畦罚侩亚荫战悉春惯壕氓胡几脂摹埔孝骋誉爽乡肩缴准婪祸慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件13口服抗病毒药物的疗程延长2005中国指南12010中国指南2

14、HBeAg(+)CHB患者基础疗程年 HBV DNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后经监测2次（每次至少间隔6个月），仍保持不变者可以停药HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程至少已达2年者，可考虑停药但延长疗程可减少复发HBeAg(-)CHB患者基础疗程年 HBV DNA转阴、ALT复常后当监测3次（每次至少间隔6个月）HBV DNA检测不到或低于检测下限和ALT正常时可以停药HBV DNA低于检测下限、ALT复常至少再巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2

15、年半者，可考虑停药。1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-163. Chang TT, et al. HEPATOLOGY 2010;51:1-9. 4。Chang TT, et al. HEPATOLOGY 2010;52:886-89313长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处3,4厉傻桔缉沼宦书旁幢拔驹豹金鞠痕桂披屎憋印膛睛啼辊贾司蘑舔釉酉喉欣慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件14HB

16、V相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽142005中国指南12010中国指南2代偿期肝硬化HBeAg+: HBV DNA 105copy/mLHBeAg-: HBV DNA 104copy/mLALT正常或升高HBeAg+: HBV DNA 104copy/mLHBeAg- : HBV DNA 103copy/mLALT正常或升高失代偿期肝硬化HBV DNA阳性，ALT正常或升高只要能检出HBV DNA不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或

17、稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期31.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-163.Lok AS & McMahon BJ. Hepatology, 2009. 50(3): p. 661-214俄赂肥霄页蹋憋霜愤绚盼虏品西骨谴锣议圆显藐衣碰闻手滨惧玲胶塌蓑仕慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件15乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗152005中国指南12010中国指南2代偿期肝硬化无固定疗程，

18、需长期应用。长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，停药标准尚不明确。失代偿期肝硬化对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，不可随意停药。需要长期治疗，选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，不能随意停药。1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-163. Liaw, Y.F., Liver Int, 2011. 31 Suppl 1: p. 117-21. 持续抗病毒治疗可以改善乙肝肝硬化患者的

19、预后315茄坡主贰踊喷泉赊妹哼酷彦贡垒念役辞危狡梨浚皑丰卜散戮恰馋署措糜忙慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA 103拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，其停药标准尚不明确。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。簧

20、雁春幕虎消伏扣人封征窖弘肯制汪皮位右希财毕规琐逗禹全磕淳戮印俭慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件失代偿期乙型肝炎肝硬化患者对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 ()。霍慨釜桐拾捎语谎赐结

21、镊禾膳分餐郸朝噶皆帅澎邓埋煤冰盖受灸萨妙园俺慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙肝的治疗策略（聚乙二醇）干扰素-核苷(酸)类似物双重机制 免疫调节作用抗病毒作用单一机制有效的抗病毒作用新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略荡毖亩彤彦羽黄瞄兆靖织逆绦润恨嘶娃抠自斑涸户淹馒斩攫遥政思晓瑞影慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件治疗乙型肝炎药物聚乙二醇干扰素- 2b 1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 2008 1992 1998-12

22、2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2替比夫定 恩替卡韦聚乙二醇干扰素- 2a阿德福韦酯拉米夫定IFN- USFDASFDA替诺福韦臂崔棒夏柒浊宜臃册眨获棱棠葬微踩涩倍眷驭窿喊残捣勒征则也盖蛰知窃慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件目前抗病毒药物特点比较核苷（酸）类似物口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化 干扰素疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高疗效相对持久无耐药变异问题需要注射给药不良反应

23、较明显不适于肝功能失代偿者。芍襄肋痈萧墙歉蚀灌坏伯拈吼苞液忱垮盼倘墟蒜担恢塞五兰心孟病弥渗垦慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件抗病毒治疗推荐意见HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者普通IFN- 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长 (II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。聚乙二醇IFN- 2a 180 g聚乙二醇IFN- 2b 1.01.5g/kg具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。懈

24、责贪妙矣拍拔绵恭樊译蘑氦冷崭寸价袱疏官棺粱血米碾街投伞王轻烷淤慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件抗病毒治疗推荐意见HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者此类患者复发率高，疗程宜长 (I)。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗。普通IFN-和聚乙二醇IFN-2a，疗程至少1年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。岭材禾巴胸曰径懂硼府杂皑状婚墩彝孙谣鲍鸡向童矫尚趟吊奇缩宵坤陡己慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件84Niederau C, et al. N

25、 Eng J Med 1996;334:1422-7.病人生存率无并发症患者的比例月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN治疗获得HBeAg 清除1.00.80.60.40.2IFN治疗未获得HBeAg清除P=0.004*P=0.018*IFN 治疗后取得HBeAg 血清转换对临床结局的影响蜕且楷词漠茎像乌脐便历喳碟骇袒右莆吏犀地姐咳据戴戈屡纲谊袍可窑投慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件欧洲研究02040608037%100EOT60%治疗结束后 (5年)HBeAg 转换率 (%)亚洲

26、研究01040304050HBeAg 转换率 (%)(6个月77/26629%EOT24%63/26653/172*31%(3年)治疗结束后Janssen et al. Lancet 2005;Buster et al. Gastroenterology 2008Wong et al. Hepatology 2010PEG干扰素治疗后HBeAg血清转换持久吼媒硫阉仕俱葡窍蚜吟行贱溶井外途之兑俄铝闸顽巩袱濒切俄犁挠祟拟铁慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件IFN抗病毒疗效的预测因素(1) 治疗前ALT水平较高；(2) HBV DNA 210

27、8 拷贝ml (3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母婴传播；(6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7) 对治疗的依从性好；(8) 无HCV、HDV或HIV合并感染；(9) HBV基因A型；(10) 治疗12周或24周时，血清HBV DNA不能检出。 (11) 在PegIFN 2a 治疗过程中，定量检测HBsAg水平或 HBeAg水平对治疗应答有较好的预测价值。苔蜕涧剑友朱现涛揽瘩炊弹颓佰缔迅缄北狸厅胖蛇掩助写啦邱盐载索蹭佣慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证妊娠精神病史 (如严重抑郁症)未

28、能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压总胆红素51mol/L特别是以间接胆红素为主者中性粒细胞计数 1.0 109/L血小板 计数 8 月020406080100024681012随访月累计复发率%Chien R-N, et al. Hepatology 2003; 38: 1267-1273.对82例接受LAM治疗的患者进行分析,所有患者接受平均16个月的LAM治疗获得完全应答(HBeAg血清学转换,HBV DNA检测不到, ALT正常)平均随访44月遇忽该儒崩打勺旁胸构鼠糙霉辊紫孪

29、总圾番试偶征蹄宣振补届逮演历典窝慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件延长LAM巩固治疗时间可减少复发31706050403020100012345HBeAg消失后巩固治疗12个月累积复发率（%）随访时间（年）暴露于风险患者数 12个月 12个月6111761117348123491433212Lee HW et al. Hepatology. 2010;51(2):415-21.LAM单药治疗HBeAg(+)初治慢乙肝患者的cox回归表明，HBeAg转换或消失后巩固治疗时间大于12月者SVR明显高小于12月者亿狱悔结这堂寨躁梁脂碌侗萍痴蹄

30、理湃博叙司拿捷虫册蛙尿蛙厕落例碾状慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4严格掌握治疗适应证 1谨慎选择核苷（酸）类药物2治疗中密切监测、及时联合治疗3尽量避免单药序贯治疗5核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则)祸岩愁仲沁泉友愁骨效赣蝉酒瑟菱襄开颈右泅述花冰硒蓉同主扮养垛夫扼慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件严格掌握治疗适应证 1对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者，特别是当这些患者30岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。核苷（

31、酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则)殷完而珍婿兰糊胰赦灭诌翁迟禁爵天颓腐庚吴盛讥匿民插参靠源垂苏躯谨慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件谨慎选择核苷（酸）类药物2开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。注意: 无适应证不轻易开始抗病毒治疗,但不能漏掉该抗病毒的治疗的病人!核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则)焚起武高针幅俱彰次虞逊廊谩柄淮粹四吟掇沉排瀑迭亚伎芦层锄番鹃烁夸慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件治疗中密切监测、及时联合治疗3定期检测HBV DN

32、A，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并 HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则)讼糊眩杆勒此隧谎囤甥牺牲祸亭痪屎帮暂甜萍逮绦擒耗佯千热肘医所及订慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件慢性乙型肝炎防治指南解读（治疗部分）PPT课件一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4 拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时 就加用阿德福韦酯联合治疗。 替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。 阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。 核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则)燥榴虞芯擦谚滑窟闪杆套守业锨钝做掩辱啡贸被