腹腔镜肾囊肿去顶术中血流动力学

1、3腹腔镜肾囊肿去顶术中血流动力学变化及治疗效果的临床研究 李风 余志海（重庆三峡中心医院泌尿外科 404000） 黄赤兵(第三军医大学新桥医院泌尿外科 400037)【摘要】目的探讨腹腔镜肾囊肿去顶术的两种途径对血流动力学和治疗效果的影响。 方法40例患者随机分为两组，分为经腹膜后组和经腹腔组，每组各20例，均采用全麻,分别测定气腹中30分钟患者的血流动力学、动脉血气分析及手术时间、术后肛门排气时间和住院时间。结果 经腹膜后腔组较经腹腔手术组对患者术中血流动力学和血气的影响较小；手术时间和肛门排气时间明显减少。结论 经腹膜后腔的腹腔镜肾囊肿去顶减压术是安全有效的，较经腹腔的方式更具有优越性。【

2、关键词】肾囊肿；腹腔镜手术；血流动力学；CO2 气腹Clinical studies on the changes of the hemodynamics and therapeutic efficacy in laparoscopic renal cyst unroofing【Abstract】Objective：To explore the influence of the two ways of laparoscopic renal cyst unroofing on hemodynamics and therapeutic efficacy. Methods: we randomly

3、separate 40 operative cases to retroperitoneoscopic group and laparoscope group ;all cases were applied general anesthesia, hemodynamics 、arterial blood gas、time of operation、time of anus purge gas and time of hospitalization were measured at 30 minutes after CO2 insufflation. Results: The less infl

4、uence of hemodynamics and arterial blood gas in retroperitoneoscopic group ,less time of operation and time of anus purge gas in retroperitoneoscopic group. Conclusions: The ways of retroper itoneal laparoscopic renal cyst unroofing is more safe and superior than the way of laparoscopic renal cyst u

5、nroofing.【Key words】 Renal cyst; Laparoscopic renal cyst unroofing; Hemodynamics; CO2 insufflation单纯性肾囊肿是非遗传性肾囊性疾病，当囊肿直径4cm，有明显的症状，或肾实质、肾盂肾盏明显受压或压迫输尿管导致梗阻需要行肾囊肿去顶加压术;肾囊肿已被公认为腹腔镜规范化治疗病种，分为经后腹腔和经腹腔两种方式1。但两种方式对患者术中安全性及治疗效果的研究甚少，为此,我们比较了经腹腔和腹膜后腔镜手术血流动力学和血气的影响，以及两种方式对治疗效果的影响；,以探讨经腹膜后手术径路的安全性和优越性。1 资料与方法1

6、1 临床资料2006 年9 月至2007年10月选择经CT和IVU确诊为单纯性肾囊肿患者40 例，ASA 级；男18 例,女22 例；2465 岁，平均43 岁；体重5777kg，平均58kg。随机分为2组，A组为经腹膜后腔镜组和B组经腹腔镜组。术中CO2 充气量为23L/min，灌注压维持在1.331.6kPa。12 麻醉方法术前30min 常规肌注苯巴比妥钠0.1g ,阿托品0.5mg。患者均用静吸复合气管内麻醉。静脉注射咪唑安定0.2mgPkg 或异丙酚12mg/kg、芬太尼4g/kg、维库溴胺0.1mg/kg 诱导麻醉,气管插管后接麻醉机控制呼吸(Vt 10ml/kg ,f 12 次/

7、min ,吸呼比为12)。术中以异氟醚-芬太尼-维库溴胺维持麻醉。患者均行桡动脉穿刺和颈内静脉穿刺并置管。13手术方式1.3.1 经腹膜后腔途径：患者健侧卧位,在腋中线髂嵴上1.5 cm处作1.5 cm的切口(A 孔) 长弯血管钳分离到腹膜后间隙,用食指进入腹膜后间隙，扩开间隙，推开腹膜，于腋后线12 肋缘下骶脊肌外缘作长约0.8 cm 的横行切口(B点) ,腋前线肋弓下作长约0.8 cm 的横行切口(C点),分别在食指引导下置入5 mm Trocar ,A 孔也放入10mm Trocar。充入CO2 气体,气压维持在1015 mmHg ,A 孔Trocar 放入窥镜,C、B 两孔放操作器件,

8、电钩切开背侧肾周筋膜,在距肾实质约0.5 cm处用电钩切除囊肿顶壁,边缘电凝止血,吸净囊液,从C 孔放入引流管,结束手术。1.3.2 经腹腔途径: 取患侧垫高半侧卧位, 在脐上约0. 5cm 处切开皮肤及腹直肌前鞘, 气腹针穿刺入腹腔后注入CO23 000 5 000m l, 将直径10mm 穿刺套管穿入腹腔, 在套器中放入腹腔镜。直视下于剑突下2cm 及患侧上腹部穿刺留置5mmTrocar, 切开结肠肝曲或结肠脾曲后腹膜,向内侧推开结肠,找到肾脏及囊肿,以后步骤同经后腹腔手术。1.4 监测指标1.4.1 血流动力学持续监测心率( HR) 、平均动脉压(MAP) 、中心静脉压(CVP) ,肺小

9、动脉楔压(PAWP)记录麻醉后气腹开放30min动脉血气1.4.2 治疗效果 比较手术时间、术后肛门排气时间和住院时间1.5 统计学处理数据以s表示,采用SPSS 11. 0 统计分析软件,P 0.05 为差异有显著性。2 结果两组气腹30分钟血流动力学及动脉血气的变化见表1表1 血流动力学及动脉血气的变化(s ,n = 20)指标经腹膜后腔组经腹腔组HR( t/min)83.626.7884.552.46MAP( P/mmHg)96.729.6295.758.98PAWP( P/mmHg)21.45.6.9024.567.62*CVP( P/mmHg)13.953.6816.783.64*P

10、H7.38.0.047.28.0.02*PCO2(kPa)5.68.0.316.35.0.33*P0.05两组主要疗效指标见表2表2 疗效指标(s ,n = 20)指标经腹膜后腔组经腹腔组手术时间(min)40.6 21.848.215.6*术后肛门排气时间(h)28.5.6.835.812.6*住院时间(d)7.52 1.917.552.43*P0.053 讨论腹腔镜CO2 气腹可引起显著的血流动力学和动脉血气变化,其原因可能有气腹导致腹内压和胸内压增高,血管活性物质如儿茶酚胺和血管加压素等释放增加,高碳酸血症诱发交感神经张力增加等2 。研究表明,相对于腹腔镜手术,后腹腔镜手术对腹内压、腹膜

11、刺激和儿茶酚胺释放的影响较小,对血流动力学的影响较轻3 用经腹膜后腔入路具有创伤小,操作精细,术中出血和术后并发症少以及术后住院时间明显缩短的优点,同时比经腹腔入路更加直接，这一手术方式已日益受到泌尿外科医生的青睐。在我们的临床试验中,气腹后30 min ,两组病人PaCO2均显著升高,pH 值显著下降低于正常,同时也出现腹膜组PaCO2 显著高于腹膜后腔组，p H 值显著低于腹膜后腔组；而中心静脉压和肺小动脉楔压均明显高于腹膜后腔组。对比手术时间和术后肛门排气时间，腹膜后腔组均较腹膜组缩短。虽然腹膜后腔有广泛的疏松结缔组织,给CO2 的弥散提供了巨大的面积,在腹膜后间隙行CO2 充气,其吸收

12、会更多，但肾囊肿手术所建立的腹膜后气腔的体积远较腹腔小, CO2吸收面积小,CO2 的吸收量也相应减少，另外腹膜后小的气腔对人体胸腔压力小,从而对CO2 的呼吸代谢影响小，因此我们观察到气腹对PaCO2和pH 值影响较小。由于胸腔压力影响小，对肺和体循环的阻力较小，因此临床观察中反映出中心静脉压和肺小动脉楔压均明显低于腹膜组。在我们的经腹膜后腔手术方式中因为省去了用气囊扩张后腹膜间隙，而直接用食指扩开后腹膜间隙，食指引导下置入trocar,且不需要切开结肠肝曲或结肠脾曲后腹膜，从而节约了手术时间，所以手术时间比经腹腔途径明显缩短；又因为没有进入腹腔，对腹腔脏器干扰少，术后胃肠功能恢复较快，所以比腹腔组肛门排气时间明显缩短。经腹膜后腔的肾囊肿去顶加压术对人体血流动力学和动脉血气的影响较经腹腔明显减少,增加了手术的安全性，同时也节约了手术时间和缩短了患者胃肠功能的恢复时间，杜绝了术后肠粘连的机会，是泌尿外科医生更加熟悉的途径，应作为单纯性肾囊肿手术治疗的金标准。参考文献：1吴介平泌尿外科学.吴介平 主编.第1版.M 2005.1717-17182 Gutt CN ,Oniu T,Mehrabi A ,et al. Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insuffla