2018年痹证腰椎间盘突出症

1、2018年痹证（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案及优化2017年，我科共完成病例1420例，效果满意，此类疾病多由 于感受风寒湿热之邪，闭阻经络，气血运行不畅而发病。表现为肢体 关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着以及活动不利。病位初在肌表经 络，久则深入筋骨，病机主要为外邪侵袭肢体，经络闭阻，不通则痛， 多有风寒湿痹、风湿热痹、寒热错杂、痰瘀痹阻、气血虚痹、肝肾虚 痹。相当于西医腰椎间盘突出症范畴。总结经验，将方案优化如下；一、诊断（一）疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行 业标准中医病证诊断疗效标准。.多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。

2、.腰痛向愕部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加 重。.脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向 下肢放射，腰活动受限。.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌 肉萎缩。直腿抬高和加强试验阳性，膝、跟踪反射减弱或消失，拇指 背伸力可减弱。. CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度（二）疾病分期.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌 肉痉挛。.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有腰痛，不耐劳。.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站 立、行走。二、中医治疗（一）辩证论治.风寒湿痹证：症状：关节肌肉疼痛、酸楚游走不定，或关节疼

3、痛遇寒加重，得 热痛缓，或关节重着，肿胀散漫，肌肤麻木不仁，关节屈伸不利，舌 质淡，舌苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。治法：祛风散寒，除湿通络。方药：惹葭仁汤加减。惹葭仁、苍术、羌活、独活、威灵仙、桂 枝、川乌、当归、川茸。方中慧葭仁、苍术健脾燥湿；羌活、独活、 威灵仙祛风除湿；桂枝、川乌温经散寒；当归、川茸活血通络。若风 邪偏盛、疼痛游走者加防风寻骨风秦芜；寒邪偏盛，疼痛固定，拘急 冷痛者，加麻黄、细辛制附子、制草乌；食邪偏重，关节肿痛重着者, 加防己、木瓜、茯苓、五加皮等；痛在颈项上肢者，加姜黄、葛根； 疼痛在下肢；加牛膝、木瓜；肌肤麻木，舌苔白腻者，重用苍术，加 青风藤、路路通。中成药可服用

4、小活络丸。.风湿热痹证:症状：关节疼痛，游走不定，活动不利，局部灼热红肿，得冷则 舒，可有肌肤红斑，常有发热、汗出、口渴、烦躁，舌质红，舌苔黄 或黄腻，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿方药：白虎加桂枝汤、宣痹汤加减。生石膏、知母、黄柏、连翘、 桂枝、防己、杏仁、慧葭仁、滑石、赤小豆、蚕沙；生石膏、知母、 黄柏、连翘清热坚阴、桂枝疏风解肌通络、防己、杏仁、慧葭仁、滑 石、赤小豆、蚕沙清热利湿，通络宣痹。若风热偏盛，关节疼痛，游 走不定，加秦芜、桑枝、地龙；发热，咽痛，加薄荷、牛茅子、桔梗 疏风解热；若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、凌霄花清热凉血， 活血化斑。中成药可服用当归痛丸。.寒热错杂证

5、：症状：关节灼热肿痛，遇寒加重，恶风怕冷，苔白罩黄，或关节 冷痛喜温，而又手心灼热，口干口苦，尿黄，舌质红苔白，脉弦或紧 或数。治法：温经散寒，清热除湿方药：桂枝芍药知母汤加减。桂枝、防风、秦芜、羌活、麻黄、 细辛、苍术、防己、蚕沙、芍药、知母、黄柏、忍冬藤常桂枝、防风、 秦芜、羌活祛风胜湿，温经通络；麻黄、细辛温经散寒；苍术、防己、 蚕沙除湿宣痹；芍药、知母、黄柏、忍冬藤清热化湿通络；寒重热轻, 加制川乌、仙灵脾、威灵仙温经散寒通络；热重于寒者，加生石膏、 络石藤、猫签草、海桐皮清热通络。.痰瘀痹阻证：症状：关节肌肉刺痛，固定不移，或关节肌肤紫按暗、肿胀，按 之较硬，肢体重着，甚至关节变形僵

6、硬，屈伸不利，有硬结，瘀斑， 舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。治法：化痰行瘀，蠲痹通络方剂：双合汤加减。桃仁、红花、当归、川茸、白芍、茯苓、 半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁；桃仁、红花、当归、川茸、白芍 活血化瘀，通络止痛；茯苓、半夏、除皮、白芥子、竹沥、姜汁健脾 化痰。痰浊滞留，皮下有结节者，加南星，倒蚕；瘀血明显，关节疼 痛、肿大、僵直、畸形，活动不利，舌质暗紫，脉涩者，加莪术、三 七、地鳖虫，痰瘀交加者，疼痛不已，加穿山甲、白花蛇、全蝎、娱 蚣搜剔络道；疼痛较甚者，可加乳香、没药、血竭、苏木、延胡索活 血祛瘀止痛。可服用小量控涎丹祛痰消肿，每日服1.5克，连服7-10 日为一疗程。但

7、不必空腹顿服，可分 2次餐后服下。.气血虚痹证：症状：关节疼痛、酸楚，时轻时重，或气候变化、劳倦活动 后加重，形体消瘦，神疲乏力，肌肤麻木，短气自汗，面色少华，头 晕目花，舌淡苔白，脉细弱。治法：益气养血，和营通络方剂：黄苣桂枝五物汤加减。黄苣、党参、当归、白芍、桂 枝、川茸、姜黄、鸡血藤、天仙藤。黄苣、党参益气；当归、白芍养 血活血；桂枝和营通络；川茸、姜黄、鸡血藤、天仙藤行气活血通络。 血虚明显者，重用当归，加生地、熟地；阴虚者，加玄参、石斛、山茱萸，兼有寒象者，加附子温阳散寒，兼有便溃者，加炒白术、苍术、 茯苓健脾化湿；兼有瘀血者，加桃仁、红花；肢体麻木者，加苏木， 路路通。.肝肾虚痹证

8、：症状：痹病日久不愈，关节疼痛时轻时重，疲劳加重，关节 屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸潮 热，心烦口干，舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。治法：培补肝肾，通络止痛方剂：独活寄生汤加减。独活、寄生、防风、秦芜、桂枝、 细辛、牛膝、杜仲、人参、茯苓、甘草、当归、川茸、生地、白芍。 独活、寄生祛风湿，补肝肾，强筋骨，除痹痛，防风、秦芜祛风化湿 止痛；桂枝、细辛温经通络；牛膝、杜仲补益肝肾；人参、茯苓、甘 草健脾益气；当归、川茸、生地、白芍养血活血。肾气虚，腰膝酸软, 加黄精、续断、狗脊；骨节疼痛，乏力较甚，加鹿衔草，千年健，骨 碎补；阳虚畏寒肢冷，加附子，仙灵脾，巴

9、戟，肉灰蓉；肝肾阴虚， 低热心烦，午后潮热，加生地，首乌，枸杞子，桑意子。(二)推拿疗法.治疗原则：舒筋通络、活血止痛、理筋整复。.治疗手法松解类手法：(1)病人俯卧，用一指禅推法、滚法、按法、揉法、弹拨法等，施 治于腰部、患侧愕部、大腿后侧、小腿后、外侧，以放松肌肉，松解粘连，活血止痛。(2)以拿法拿揉下腰部及患椎两侧的膀胱经。(3)以拇指、掌根或肘尖点按揉患椎旁痛点，由轻而重12分钟， 然后点按肾俞、大肠俞、气海俞、环跳、风市、委中、阳陵泉、承山、 承筋、昆仑等穴，以舒通经络。(4)叠掌按压腰部、恢复腰部生理曲度。整复类手法：腰椎定点旋转扳法。.手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎

10、用手法：(1)影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出，或病情较重，神经有 明显受损者，慎用手法治疗；(2)体质较弱，孕妇等；(3)患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；(4)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。(三)牵引疗法.电动液压平行牵引法：以胸部及骨盆固定带将患者固定于牵引 床上，根据患者病情选择牵引车持续及间断牵引时间以及牵引行程、 牵引力，每次1020分钟，每天一次。.腰椎硬膜外麻醉下腰椎多方位牵引整复。(四)针灸疗法.主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴 位，可辅以红外线治疗。配合患者三型辨证取穴。.灸法：艾炷灸、艾条灸、温针灸等。（五）其他外治法

11、及物理疗法根据患者病情及病程，还可选以下疗法：.小针刀疗法取穴：椎间隙压痛点（椎间关节处），小腿麻木区中点或承山穴。方法：腰部在痛点中心进针，针刀尖到达椎间关节韧带周围组织时进行疏通剥离34次，出针刀,创可贴敷贴针孔。小腿部位用直刺纵向剥离法即可。.电脑中频电治疗患者仰卧，选取腰部2个阿是穴，将2个电极置于胸穴处，刺激强度以患者耐受为度，每次 40min,每日一次，10次为一疗程。.超短波短波治疗将超短波短波治疗仪的治疗板置于患部，根据患者情况选择功率为520w,每次30min,每日一次，10次为一疗程。.刮疹治疗患部均匀涂抹介质，用刮疹板循腰部经脉自上而下刮动，力度以患者耐受为度，刮至局部皮

12、肤出疹，每三日一次，5次为一疗程。.拔罐治疗每次选36个痛点，于痛点处拔火罐，留罐 515min。.耳穴治疗取穴：腰椎、肝、肾、坐骨神经、愕等，用王不留行籽贴压，每穴一日按揉300500下，35日左右耳交换使用。.银质针疗法在无菌操作下于每个进针点各做 0.5%利多卡因皮内注射形成直 径约5mm的皮丘，选择高压消毒的长度合适的银质针分别刺入皮丘， 对准深层病变区域方向作直刺或斜刺。经皮下肌肉或筋膜直达骨膜附 着处（压痛点），引出较强烈的酸沉胀麻利感为止.射频消融疗法通过特定穿刺导针精确输出超高频电波， 使局部组织产生局部高 温，起到热凝固或使椎间盘髓核消融萎缩，同时修复纤维环，缓解对 神经的压

13、迫与刺激.椎间孔镜技术在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突 出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除 突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环（六）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。（七）功能锻炼科学合理的功能锻炼可促进损伤组织的修复使肌肉恢复平衡状态，改善肌肉萎缩、肌力下降等病理现象，有利于纠正不良姿势，鼓 励继续功能锻炼，以增强腰背肌力量。功能锻炼：背伸锻炼倒走。锻炼应循序渐进，持之以恒，先 少量活动，逐渐增加运动量，以锻炼后身体无严重不适为度。（八）预防与调摄避免寒湿、湿热侵袭，勿坐卧湿地，勿冒雨涉水，劳作汗出后及 时擦拭

14、身体，或饮姜汤水驱散风寒。坐、卧、行走保持正确姿势。勤 做松弛腰部肌肉的体操。劳逸结合，节制房事，勿使肾精亏损。不可强力举重，不可负重久行。注意避免跌、仆、闪、挫。三、疗效评价（一）评价标准参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=（治疗后评 分一治疗前评分）+（满分29一治疗前评分）X 100%。临床控制：改善率大于等于75%;腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率小于 75欢于50%有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复正常工作，但停药有复发；改善率小于 50欢于25%无效

15、：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率小于25%（二）评价方法：见附表评分项目评分标准得分下腰痛3分：无疼痛2分：偶尔疼痛1分：经常轻度或偶尔严重疼痛0分：经常或者持续疼痛腿部的疼痛和或麻木感3分：无2分：偶尔轻度疼痛1分：经常轻度或偶尔严重疼痛0分：经常或者持续疼痛步态3分：正常2分：尽管出现疼痛、麻木、无力，仍能行走超过500米1分：由于出现疼痛、麻木、无力，不能行走超过500米0分：由于出现疼痛、麻木、无力，不能行走超过100米直腿抬高试验2分：阴性1分:30 700分：小于30感觉障碍2分：无1分：轻度障碍（非主观）0分：明显障碍运动障碍2分：正常（肌力5级）1分：轻度力弱（肌力4级）0分：明显力弱（肌力03）膀胱功能0分：正常-3分：轻度排尿困难-6分：严重排尿困难（尿失禁或尿潴留）卧床翻身0分：严重受限1分：中等受限2分：无受限站立洗澡弯腰坐（约1小时）举或拿物彳底总分四、中医治疗难点分析及优化方案.