寻找ACS抗凝最佳治疗模式课件

1、寻找ACS抗凝最佳治疗模式项美香浙江大学医学院附属第二医院NSTEACS治疗策略危险分层根据最初的危险确定抗血小板治疗策略所有患者应用二联抗血小板治疗中危到高危患者应用糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝治疗中危到高危患者进行血管重建根据最初的严重程度确定血管重建时间血栓的构成血小板,纤维蛋白,血细胞抗凝与抗血小板缺一不可组织因子血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa受体的构象激活胶原血栓素 A2ADPATAT抗血小板药物抗凝药物Xa因子基于出血的30天死亡事件OASIS 注册、 OASIS-2及CURE研究 (n=34 146) Eikelboom

2、 Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 风险 5倍 02468101214051015202530出血未出血累计事件发生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血“不仅仅关注抗凝疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发的相关风险”Gibbons & Fuster. N Engl J Med 2006;354:1524-7ACS抗凝治疗应更加关注风险收益率疗效净受益收益 血栓事件风险 出血应使用已知在保

3、证抗凝疗效的同时 可降低出血风险的药物SYNERGY试验发现，依诺肝素组出血风险更高 依诺肝素 UFH (n=4993) (n 4985)p valueGUSTO严重出血2.72.20.08TIMI大出血 临床: 9.17.60.008 CABG相关6.85.90.08 非CABG相关2.41.80.03 血红蛋白/红细胞压积下降 15.212.50.001任何输注RBC/全血17.0 16.0 0.16颅内出血 0.1 0.1NS*H/H: hemoglobin and/or hematocritThe SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004

4、;292:45-54Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90NSTE-ACSSYNERGY研究已经证实交替使用抗凝药物会增加出血危险交替使用LMWH和UFH会增加出血风险The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90TIMI 严重出血 (%)依诺肝素普通肝素SYNERGY研究已经证实交替使用抗凝药物会增加30天的死亡与心梗交替使用LMWH和UFH会增加30天的死亡与心梗The SYNERGY Tri

5、al Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-902010年ESC心肌血运重建指南明确提出：“The golden rule is to avoid crossover especially between UFH and LMWH.”ACS抗凝治疗中，应避免LMWH与UFH交叉使用12.4 Points of interest and special conditions(a) Bleeding complications12.2 Non-ST-segment elevat

6、ion acute coronary syndrome (b) Anticoagulation引自2010 ESC/EACTS GUIDELINES ：ACS抗凝领域现状的思考LMWH是ACS患者抗凝的常规选择PCI中使用UFH是绝大多数中国医生的选择围PCI期出现了LMWH与UFH交叉的问题SYNERGY研究表明交替使用LMWH和UFH会增加出血风险指南指出LMWH与UFH不能交叉使用循证与指南现状治疗策略的选择的顾虑：1、LMWH一针到底是否可行临床实践导管血栓不可行!2、新型抗凝药物与UFH交替使用会否增加出血风险？OASIS 5 研究磺达肝癸钠持续降低ACS患者大出血风险47 %P0.

7、0000148 %P60 生物标记物升高 ECG 改变由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影(120 min)的不纳入。登记，N=1209在18个国家，179家医院范围内，对72小时内拟进行PCI 的，已使用磺达肝癸钠的，3235名高风险NSTE-ACS患者，进行双盲、随机、平行对照；主 要 终 点: 围PCI (48 小时以内) 大出血, 小出血或主要血管通路并发症关键次要终点: 围PCI 大出血，30天时死亡、心肌梗死或靶血管血运重建PCI中ACT监测未使用IIb/IIIa抑制剂使用IIb/IIIa抑制剂监测仪器标准剂量组300-350s200sHemochron /Hemochron Jr

8、 device,International Technidyne Corp250-300s200sHemotech,Medtronic Hemotec低剂量组不调整UFH剂量，如手术时间超过一小时按40U/kg添加UFHACT(S),中位数（IQR）标准剂量（n=1002）低剂量(n1024)起始值318(271-368)268(230-313)最大值333(300-380)273(236-324)终末值331(300-379)265(229-313)PCI中给予UFH首剂5分钟后开始测量ACT，标准剂量组术中按ACT调整剂量FUTURA48 小时的主要终点标准剂量UFH (n=1002)低剂

9、量UFH (n=1024)OR95% CIP围PCI期 大出血,小出血和血管通路并发症5.8% 4.7% 0.800.54-1.190.27 组成 : 大出血1.2% 1.4%1.140.53-2.490.73 小出血1.7%0.7%0.400.16-0.970.04主要血管通道通路并发症4.3%3.2%0.740.47-1.180.21FUTURA30 天时次要终点标准剂量UFH (n=1002)低剂量UFH (n=1024)OR95% CIP 围PCI期 大出血， 死亡, 心梗, 靶血管血运重建3.9%5.8%1.511.00-2.280.05死亡, 心梗, 靶血管血运重建2.9%4.5%

10、1.580.98-2.530.06 死亡0.6%0.8%1.310.45-3.78心梗2.5%3.0%1.220.72-2.08靶血管血运重建（TVR）0.3%0.9%2.950.80-10.9支架血栓0.5%1.2%2.360.83-6.730.11导管血栓0.1%0.5%*4.910.57-42.10.15* One event occurred during coronary angiography after randomizationFUTURA与 OASIS 5 大出血事件发生率比较(PCI后48 h )大出血发生率(95% CI)OASIS 5 PCI 磺达肝癸钠大出血发生率OA

11、SIS 5 PCI 依诺肝素大出血发生率FUTURA 标准剂量UFH1.1% (0.6-2.1)1.5%3.6%FUTURA 低剂量UFH1.2% (0.6-2.2)标准剂量普通肝素+ 磺达肝癸钠不会增加围PCI大出血的发生率；大出血发生率显著低于依诺肝素。注：O8研究的设计是入选与OASIS-5研究中，接受PCI的患者特点类似的患者，对FUTURA研究组与OASIS-5研究历史亚组中基线资料的不平衡处进行调整后，采用logistic回归进行围术期严重出血风险的95% CI进行比较。因此，具有比较的意义。结 论 接受磺达肝癸钠治疗的PCI患者使用普通肝素与单独应用磺达肝癸钠比较，不会增加大出血

12、事件；与依诺肝素比较大出血事件降低。在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI中加用普通肝素可最大程度减少导管血栓（标准剂量组仅为0.1%）研究提示，术中加用标准剂量的肝素是辅助磺达肝素发挥其最大益处的最佳剂量FUTURA2010ESC/EACTS血管重建指南,提高了磺达肝癸钠的推荐级别到IB缺血风险分级推荐药物推荐及证据级别极高危缺血风险UFH (+GPIIbIIIa 受体拮抗剂) I C 比伐卢定 (单药治疗) I B中到高危缺血风险UFHI C比伐卢定 I B 磺达肝癸钠I B依诺肝素IIa B低缺血风险磺达肝癸钠I B 依诺肝素IIa B ESC/EACTS GUIDELINES各国UA/NSTEMI 指南-磺达肝癸钠基本治疗PCI保守治疗2007ESCI，A(非紧急PCI)IIa，CI，A2010ESC/EACTSI，B2011ACC/AHA (2011.3.28更新,推荐级别不变)I，BI，BI，BACCP8I，A最新的指南对磺达肝癸钠在PCI的推荐级别的改变，预示着PCI患者抗凝治疗模式的改变。总 结ACS治疗中，抗凝与抗血小板缺一不可ACS抗凝治疗应更加关注风险收益率疗效净受益2010年ESC指南提出