医保付费改革与医院发展课件

1、医保付费改革与医院发展 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 首都医科大学北京友谊医院 张健 1952年6月19日 中国政府抽调医务人员，在苏联政府选派的120多位医学护理专家的指导下，成立北京苏联红十字医院毛泽东主席、刘少奇副主席、周恩来总理、朱德委员长亲笔为医院题词 北京市三级甲等综合医院医院基本情况建筑面积 19.4万平方米 实际开放床位 1418张日门诊量 8000-12000人次年出院 49515人平均住院日 7.6天 国家临床重点专科建设项目消化内科 临床护理 地方病（热带病） 普

2、通外科 重症医学科 老年病科 检验科 病理科 一背景与战略二友谊医院改革实践三DRGs与大数据四移动互联网与就医新体验 背景与战略一8战略 连接现状与未来的桥梁今天明天战略是塑造未来的一种努力9医院宏观环境宏观环境人口社会文化政治/法律技术经济生态10外部 复杂与平衡立法者政府行业协会供应商媒体医务人员竞争者公众邻近社区患者复杂 平衡11内部 沟通与协调医疗科研人事信息财务教学物流管理沟通 协调12市场 成功评判战略成功的测量经济性成功竞争性成功社会性成功市场中持续的成功 我们之所以说改革是最大红利，就是要在体制机制上做文章，要创新体制，建立新的机制。要向改革要利益、要效益，要通过创新体制、机

3、制来释放活力。只有这样才能使改革的效果和初衷相一致 推进和扩大公立医院改革试点，通过创新体制增强活力。发挥社会力量和市场机制作用，打破行政区域限制，推动医疗资源有机结合，建立合理分级诊疗模式，更好、更有效地服务群众，向改革要利益、要效益。 国务院医改领导小组第十二次全体会议 20130105中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定 十八届三中全会:市场和政府的关系 经济体制改革是全面深化改革的重点，核心问题是处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用。 十八届三中全会：深化医药卫生体制改革深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制完善合

4、理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系加快公立医院改革,落实政府责任,建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制十八届三中全会：鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保范围加快事业单位分类改革，推动公办事业单位去行政化，逐步取消学校、医院等单位的行政级别。 深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务 国办发201424号坚持以群众反映突出的重大问题为导向，以公立医院改革为重点，深入推进医疗、医保、医

5、药三医联动，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，统筹推进相关领域改革，用中国式办法破解医改这个世界性难题。全球医改的趋势传统的政府干预方式 采取举办公立医院来直接提供医疗服务全球医改的趋势 基于公共医疗合同、绩效政府购买模式 政府作为公共服务的购买者与直接提供者的角色两相分离。 政府利用医疗保险基金向各种所有制形式的医疗服务机构平等开放合同竞标和谈判，协商决定医疗服务包、服务标准、服务质量、预算拨款、支付机制和绩效评估等具体内容，并通过合同绩效评估结果决定是否维持或终结合同关系。 成功要点：1、各种所有制形式医院的公平竞争环境，不存在某 种所有制医院的独大或垄断； 2、医保基金管

6、理机构强大的合同谈判与执行能力，卫生行政部门强大的行业监管能力； 3、患者充分的“用脚投票”权利，激励签约医院提高绩效、改善服务、控制费用、规范行医等 北京市人民政府关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见 贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）和国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发201211号）精神，巩固扩大前一阶段改革成果，继续深化改革，逐步实现医改总体目标，满足人民群众不断增长的健康服务需求， 1、完善以人民健康需求为导向的服务体系 构建合理的分级医疗体系 健全医疗康复护理体系 建立多元办医的服务体系 完善防治结合的

7、全民健康服务体系 2、建立适应医疗卫生行业特点的人事薪酬制度 3、改革补偿机制 4、改革监督治理体制 5、加快推进信息化建设 北京市卫计委十三五规划编制 建设国际一流的和谐宜居之都 政治中心 文化中心 国际交往中心 科技创新中心全面深化改革推动京津冀协同发展 北京市 医管局局长封国生 北京市市属三甲医院 疑难疾病的诊疗中心 重大新技术的临床应用中心 高水平的科研创新中心 高层次的人才培养中心 老百姓选择医院最看重？中国青年报社会调查中心 201404 民意中国网、手机腾讯网 13288 调查 医生水平高 67.8% 医疗设施好 27.4% 医药价格 21.4% 距离近 21.0% 有熟人 15

8、.8% 医保定点医院 12.3% 不排队 8.9% 医院规模大等级高 4.2% 中国医生资源没有得到很好地使用 医生的价值没有得到合理体现 医生都希望能够实现自己的价值： 当医生成为社会人的时候友谊医院改革与实践二李克强总理到院视察2011.4 2010.3医药分开 医院改革进程国家公立医院改革试点2012.72011.9建立医疗共同体2012.12法人治理运行机制医保付费制度改革绩效考核分配激励机制改革优质护理李克强副总理调研时指出： 公立医院改革是整个医改的重点和难点，要从三方面做好这篇文章。 一、逐步缓解人民群众看病难、看病贵问题。破除以药养医、药价虚高现象，减轻患者就医负担。 二、使医

9、护人员的价值和地位得到应有体现。注重医德医技，倡导尊医重卫，理顺分配机制，发挥好医务人员改革主力军作用。 三、建立有利于医疗卫生持续发展的体制机制。制度创新、管理创新、服务创新潜力很大。要加快推进投入、补偿和人事分配、绩效考核等方面机制建设，走出公立医院发展的新路子。 北京市公立医院改革试点方案 京办发201215号 两个分开：管办分开、医药分开 三个机制： 财政价格补偿调控机制、 医疗保险调节机制、 医院法人治理运行机制 医改目标： 人民群众得实惠 医务人员受鼓舞 医院发展添活力 北京公立医院改革医保付费制度改革 总额预付 DRGs医保成绩：首批北京市基本医疗保险A类定点医疗机构连年获得北京

10、市人社局、北京市财政局授予的医疗保险管理一等奖92011年7月18日北京市人社局、卫生局、财政局 关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知 （京人社医发2011198号）2013年6月4日北京市人社局关于北京市2013年基本医疗保险费用总额预付工作有关问题的通知 （京人社医保发2013144号）全市二、三级定点医疗机构均实施总额管理住院探索以DRGs为技术支撑提取相应评价指标包含DRGs付费、定额付费、单病种付费中的基金支付部分 总额预付 北京市人社局、卫生局、财政局 发改委 2011年7月 关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知 （京人社医发2011207号） 2011年11

11、月17日北京友谊医院试点DRGs付费 DRGs政策导向10 十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案 国发201211号“在积极推进公立医院改革中要控制医疗费用增涨，医保经办机构和卫生监管部门要加强对医疗服务行为的监管，强化医疗保险对医疗服务的监控作用；逐步实现支付方式的谈判机制；严格自费药品控制率等指标考核”。政策导向“两个分开”管办分开医药分开“三个机制”法人治理运行机制财政价格补偿调控机制医疗保险调节运行机制管理体制运行机制服务模式质量 效率 满意度新公益回归技术回归信任回归 随着医保覆盖面的不断扩大，参保人群不断增加，医保支付费用将成为医疗机构的主要医疗收入来源。 加强医务人员费用

12、意识 以规范医疗为前提 使医院经济利益最大化医保付费制度改革安全质量服务医保管理效果 医院整体管理水平新医改形势下医院医保管理功能重新定义 以费用管理为基础，发挥医疗保险调节机制的调控作用，为医院医疗安全、质量、服务的提高、体制机制建设提供决策依据，促进医院发展、保证医保基金安全合理使用。角色转变方法转变观念转变 重新定位“当家做主”观念转变项目付费“要费用”总额预付“过日子”医护人员（主力军）的责任上下左右联动形成合力管理关口前移 终末管理过程管理被动管理主动管理重心转变医院费用及成本控制意识患者医疗费用的个人负担医生医疗行为的约束力政府医保基金监管使用效率我们该做些什么？规范医疗质量、安全

13、、服务（基础）I健全管理制度、流程、监控（保障）II完善程序需求、改造、反馈（支撑）III加强培训政策、认识、操作（落实）考核绩效标准、考核、分配（引领） 6总额预付政策北京总额预付试点现状上海率先实施了总额预付制，有经验也有教训，但总体来说已经较好地达到了改革目标，北京是在上海试行的基础上的改进化试行；北京方案的主要内容是根据“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则，以前一年试点医院发生的医疗保险应支付职工医疗保险门诊和住院医疗费用总额为基数，按一定比例增量，确定本年度医保定额费用指标。包含：定额付费、单病种付费、DRGs 16总额预付管理思路切入点间接带动 医疗质量 医疗安全 医疗

14、服务有效的管理制度及流程 合理的绩效考核分配 付费方式付费制度改革对医院的影响“牵一发而动全身”18总额预付管理措施“总额预付”“医药分开”管理方向的一致性1管理模式的互补性32管理力度的协同性 21总额预付管理措施领导小组 制定实施方案、规定流程科室主任院周会动员，科室主任沟通付费改革专管员落实方案、管理规定与政策解读病案首页联络员病案首页质量提高及改进临床路径骨干临床路径制定、实施及分析信息化管理及培训科室内部培训系统及流程技能培训 患者政策解释工作23总额预付管理措施付费实施小组办公例会临床科室专管员例会科室反馈分析各科室特点 根据科室情况重点管理科室指导核算历史费用数据制定科室具体指标

15、指标测算24总额预付管理措施激励是核心合理公平的绩效分配可增加员工的积极性 工作效率增加，保证医院效益的增长员工积极性的决定工作效率的提升建立有效的考核制度26总额预付管理措施2013年测算及考核指标相统一：门诊：拒付额、次均费用、人次人头比、药占比等；住院：拒付额、费用消耗指数、次均费用、重复住院率、药品耗材消耗指数、药品耗材占比等；其他门诊（包含特殊病费用及急诊留观费用）：拒付额、急诊留观次均费用、肾透析及癌症放化疗特殊病人均费用。其他考核指标：服务量、病案上传率及质量、群众满意度2014年测算及考核指标相统一：门诊：次均费用、人次人头比、药占比；（按同级，同类，同年龄组进行比较）住院：次

16、均费用、人次人头比、药品耗材占比；（按同级医院，同病组进行比较）其他门诊（包含特殊病费用及急诊留观费用）：肾透析、放化疗人均费用；急诊留观次均费用其他核减指标：拒收、推诿病人；分解服务次数、虚报服务量等。考核及测算方式改变27总额预付管理措施门诊次均费用门诊拒付费用住院次均费用住院拒付比例科室病组费用病组自费比例医疗质量医疗安全医疗服务医疗效率医药比例医疗及费用考核指标次均费用考核意义次均费用考核政策背景 医管局绩效考核核心指标 医管局医药分开试点监测指标 人社局总额预付考核指标以测算结果为依据，结合总额费用及实际执行情况给予增量医保拒付费用考核总额预付与医保拒付（门诊+住院）违反医保、医疗及

17、物价规定的费用占用医院预付费的额度（与项目付费不同）；违规费用被拒付后仍在总额预付费额度中剔出（造成超额费用由医院分担）；拒付金额纳入医院年终考评总额预付管理措施加强制度建设，明确费用管理目标建立预提风险准备金制度：从总体上控制医院医保费用超支风险；实行费用分类管理制度：对门诊、住院、特殊病进行分类管理，分别从科室和医院层面加强管理；设立科室专管员制度：科室选择具有一定年资的医生担任专管员，提高费用管理和政策落实的执行力；总额预付管理措施加强制度建设，明确医院管理要求实行考核指标定期反馈制度：使科主任、专管员及时动态掌握科室费用情况，有针对性地加强管理调控；30完善绩效考核制度：充分体现医疗质

18、量、费用调控水平在考核分配中的重要性，提高医务人员的积极性；修订肾移植等专项管理制度：以付费改革为契机强化医疗、费用管理，推进遗留问题的解决。DRGs与大数据三除了上帝，任何人都必须用数据说话大数据正在改变我们的生活以及理解世界的方式，成为新发明和新服务的源泉，而更多的改变正在蓄势待发。 大数据时代 维克托迈尔-舍恩伯格DRGs概念DRGs（Diagnosis Related Groups） 以病例的诊断/操作作为病例组合的基本依据，考虑年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相似费用消耗相似的病例分到同一个DRG组中。 组间差异大、组内差异小DRGs-PPS（Diagnosis Relat

19、ed Groups-prospective payment system） 疾病诊断相关组预付费制度 将病例组合“分类评价”的思维扩展到医疗费用支付的领域， 是对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。 基本逻辑同类型疾病的服务强度和复杂程度相近，被认为成本相近，所以付费的额度应该是一致的。欧美国家70年代开始应用。北京DRGs试点现状DRGs在我国属创新性改革，付费标准、流程设计、院内管理等都正处于实践检验过程中 北京共试点108个病组，为治疗技术较为成熟、组内差异较小、病例数量相对集中的病组，并根据北京市三级医院平均费用水平制定108个病组的定额标准要求医疗机构实施病历首页填

20、报及临床路径规范管理，严格控制医疗过程的规范化和标准化。北京DRGs试点现状按病种分组，各组定额支付节余资金自留，超支医院承担依托医疗质量，促进良性循环 具有系统基础，保证分组结算 32特点DRGs管理工作流程DRGs结算病案首页出院小结临床路径住院登记DRGs分组34SWOT分析相关理论SWOT道斯矩阵或态势分析法Strength（优势）Weakness（弱势）Opportunity（机会）Threat（挑战）内部因素外部因素评价应用一种较为有效的决策方法能够客观而准确地分析和研究现实情况用于企业战略制定、竞争对手分析等场合卫生政策、医院发展决策等方面都有着广泛而实际的应用SWOT策略选择与

21、应用新医改形势下医院医保管理功能的重新定义： 以费用管理为基础，发挥医疗保险调节机制的调控作用，为医院医疗安全、质量、服务的提高、体制机制建设提供决策依据，促进医院发展、保证医保基金安全合理使用，最终实现“人民群众得实惠、医院发展添活动、医务人员受鼓舞”的发展目标。北京DRGs试点管理123334工作流程信息支持结算流程政策解读试行方案管理制度临床路径首页质量WT策略：改革过程中不断借鉴学习先进经验采取相应措施切断不良利益链促使医务人员发挥改革主力军作用ST策略：注重管理模式及流程上的创新结合绩效保证医务人员、医院、改革目标的一致性做好政策解释宣传工作WO策略：变被动管理为主动管理、终末管理为

22、过程管理开发完善利用信息系统规范医务人员医疗行为SO策略：借改革契机促进医院综合实力和医疗水平的提高以经验为指导，摸索新形势管理模式联动管理，精细化管理SWOT策略选择与应用SWOT决策分析多部门联合共同转变管理模式开发信息系统合理制定管理指标成立领导小组设置专管员从医疗质量出发，制定相应制度流程处方点评制度抗生素等药物使用规定临床路径管理制度等开发统计模块引进相应程序对类别、人群进行分析在数据的基础上，与科室积极沟通，合理制定考评指标，定期反馈。实现全院岗位管理绩效分配医保指标和医政指标联动考核多维度考核，结合个人及科室对全院贡献值奖有据，罚合规1培训更新医务人员理念，做好患者宣传工作2.

23、管理瓶颈问题积极沟通，有效解决3. 成立门诊及住院服务中心，整合有效资源公平考核多维度绩效激励有效宣传沟通提高医患双方满意度SWOT策略选择与应用DRGs意义 评估内容相应指标 医疗服务的广度DRG组数 医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（CMI值） 医生工作量每执业医生年DRG权重数 同类疾病的治疗费用费用消耗指数 同类疾病的治疗时间时间消耗指数 医疗服务质量低风险病组病例住院死亡率DRGs评价工具 无论是从DRGs研究初衷还是后期应用，其已经逐渐成为对医院绩效、国家临床重点专科及医师本人的重要评价工具。医疗质量提高效率费用结构劳动价值DRGs意义 首都医科大学附属北京友谊医院 Beiji

24、ng Friendship Hospital，Capital Medical University DRGs管理规范运行规范操作规范管理医保资金节省医院质效提高促进体制机制良性运转患者负担减少标准与管理成效 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 分组标准病例疾病大类(MDC)主要诊断主要诊断内科组ADRGs非手术室操作ADRGs外科组ADRGs主要操作病例个体特征，并发症和合并症内科组DRGs非手术室操作DRGs外科组DRGs临床经验为主，统计分析为辅统计分析为主，临床经验为辅单个DRG指标指

25、标 同一DRG病例的例均费用 同一DRG病例的住院时间 同一DRG病例的住院死亡率 同一DRG病例的院感发生率 同一DRG病例的48小时重返手术室的比例 同一DRG病例出院后两周内因同类疾病在入院率 DRGs综合管理体系临床路径约束体系CMI评价体系数据标准化医务人员绩效考核体系目标管理体系标准化管理 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 组织管理绩效管理流程管理诊疗诊断制度管理效率管理费用管理医疗质量重复住院率例均费用疾病疑难系数（CMI) 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Fr

26、iendship Hospital，Capital Medical University 考核管理按病种分组付费（DRGS)药品耗材占比 目前结算流程： 第三阶段：专人编码流程管理 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 新修订流程 由医生在患者出院时模糊查询后，住院处进行分类结算 。（未予试行）试行流程初步流程 病案、统计人员对医生进行培训，首页诊断直接附ICD码。医务人员填写首页临床诊断，病案、统计人员进行附码校正，生成病案首页文件。模糊查询直接附码专人编码临床路径管理 首都医科大学附属北京

27、友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 修订执行表单 制定分支路径，降低出径率、变异率加强病种管理 从扩量到提质，规范病种路径信息化建设 逐渐实现全病种电子化表单以临床路径为有效抓手 规范医疗行为提高积极性 “要我用”转变为“我要用”绩效管理建立以疾病难度导向绩效考核分配体系体现价值 住院单元采用“相关疾病诊断组”（DRGs） 科学评价病案难度系数 测算医疗病案产出值（Weight值）门诊单元 激励门诊服务人次 引入医疗行为赋值（OPS分类） 修正系数 门诊赋值体现服务价值量确定一个定额：医疗行为赋值定额测算依据：

28、OPS 分类法 医疗服务操作分类和编码 医疗服务操作的国际分类 计算机系统提取出并分析医嘱项制定： 门诊单元医疗操作行为分类成效成效 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 2011年11月17日-2014年8月31日 DRGs结算病例共27891例， 占持卡结算DRGs人群33% 覆盖病组106个，占108组的98% 整体运行平稳成效 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 成效平均住院日CMI

29、低风险病组死亡率住院例均费用 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 有效的管理制度及流程 医疗质量 医疗安全 医疗服务 创新服务 便民利民付费改革付费改革提升医院核心实力，优化体制机制提高医疗效率，降低医疗成本有章可循，提高医院规范化管理 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 建设现代医院管理78DRGs-pps推动医院的标准化管理DRGs-pps推动医疗质量的精细化管理基于DRGs的CMI导

30、向促进学科发展、推动医务人员价值体现基于DRGs的评价方法是迄今公认的医院评价方法推动DRGs全员全病付费、稳步推进更多医院参与移动互联网与就医新体验四2014年8月18日正式试运行 媒体报道 国家、北京医改试点医院，积极推进优质护理、医保付费改革、医药分开、法人治理现代医院管理制度、绩效管理体系建设。 日门诊量从8000多人上升至12000人，有限的医疗资源难以应对广大群众日益增长的医疗需求。 医院竭其所能，医务人员工作负荷日益加大，但是群众对医院满意度仍然偏低。优化医疗资源配置、有序引导就医、创新服务流程要求迫切。2012年7月1日实施医药分开，建立医事服务费，取消药品加成推出24小时预约

31、挂号、诊间预约，实现电话114、网络等多个平台挂号2014年实施先挂号后打发票，减少挂号排队时间2014年推出支付宝服务窗，线上挂号、缴费、报告推送、居家侯诊惠民便民 我们努力2014年实施预摆药，减少取药排队时间现有就诊模式体验地图排队每个圆点代表一个地点现状1. 挂号难2. 排队缴费难3. 候诊环境嘈杂4. 指引不清楚5. 检查化验单查询往返医院6. 复诊缺失对策1.在线实时挂号2.线上缴费，免排队3.就诊顺序排队实时提醒， 居家候诊4.医院内导航指引5.检查报告、指标说明手机推送6.复诊提醒，建立健康管理体系 现状与对策传统生活 移动生活 全球互联网公司市值 1、谷歌 2、阿里巴巴 81

32、.17美元 2191亿美元 美国华尔街日报： 互联网力量正向亚洲转移，特别是在中国。年轻的互联网企业可以与硅谷企业相媲美 2003年 为用户提供服务2013年12月实名制用户 3亿2013年支付 125亿笔 单日交易峰值达到 1.88亿笔与国内外超180家银行机构建立战略合作关系，成为金融机构在电子支付领域最为信任的合作伙伴。1 2009年开始移动支付2013年11月起，支付宝手机客户端“支付宝钱包” 独立品牌。超1亿用户使用支付宝钱包支付2013年双十一单日支付宝移动端交易笔数： 4518万笔交易额： 113亿元自2013年Q1以来，支付宝在移动互联网支付市场份额从67.6%至78.4%。

33、（备注：数据来源艾瑞咨询)自2013年Q2以来，支付宝超越Paypal，成为全球最大的移动支付公司实名认证：3亿实名认证用户大数据挖掘：为医院和患者健康管理提供服务支撑资金渠道：国内外180多家银行的合作，满足多样化的支付方式系统安全：2013年5月17日，阿里完成去IOE化系统稳定：高并发单日峰值1.88亿笔优势层次 资 源 我们致力于利用互联网技术服务社会，为生活带去微小而美好的改变！ 线下与线上相结合，优化现有医疗资源配置，完善医院服务体系，体现以人为本的医疗服务模式电子处方、就近药物配送社区医院与大医院间在线转诊 医保实时结算后在线支付商业保险在线申赔预约挂号缴费、远程候诊报告查询、医患在线互动院内三维导航指引基于大数据的健康管理平台服务全民，由治病为主向预防为主转变以患者为中心提升医疗服务质量大数据健康平台 结合医疗保障体系完善公共卫生服务挂号候诊问诊检查缴费检验取报告诊断药品缴费 取药/治疗Online看病的核心关键路径！互相网提升体验！医患互动Offline新的医疗流程 WiFi挂号候诊问诊检查缴费检查检验取报告药品缴费 取药/治疗诊断医患互动新的医疗流程以前：现场排队挂号；预约挂号后爽约；号贩子猖獗现在：通过支付宝服务窗预约挂号；挂号同时充值缴费，降低爽约率；支付宝钱包用户实名挂号挂号候诊问诊检查缴费检查检验