糖尿病高血压完版课件

1、糖尿病患者的血压管理-ADVANCE研究结果的启示 内 容强化降压达标是硬道理 (ADVANCE、UKPDS十年随访及SANDS)培哚普利:丰富一致的循证医学证据(PROGRESS / EUROPA / HYVET / ADVANCE/ASCOT)联合治疗是强化降压达标的必由之路 (优化联合治疗方案:ACEI+CCB/D)糖尿病+高血压“甜蜜杀手”+“隐形杀手”糖尿病合并高血压（140/90mmHg） 40-60%糖尿病合并血压升高（130/80mmHg） 75%糖尿病合并高血压死亡率 7.2倍糖尿病死亡患者与高血压有关 44%糖尿病并发症与高血压有关 35-75% 高危和极高危2007ESC

2、 HOT研究结果对于糖尿病患者，严格降压可进一步减少主要心血管事件的发生Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Lancet 1998; 351:17551762.P0.005P0.045P=0.01651%事件/1000病人年051015202530主要心血管事件心肌梗死心血管死亡90 mm Hg (n=501)85 mm Hg (n=501)80 mm Hg (n=499) UKPDS试验 强化血糖控制和血压控制的疗效*卒中任一糖尿病 终点糖尿病死亡微血管并发症充血性心衰心肌梗死强化血糖控制 (FPG6 mmol/L) 强化血压控制 (1

3、50/85 mm Hg)降低风险 （%）-50-40-30-20-10010*UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713 UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853 通过降压最大限度地降低高血压病患者长期的心血管疾病患病和死亡的总风险 所有高血压患者目标血压：140/90mmHg 有心血管高危因素患者目标血压：130/80mmHg中国高血压防治指南 2005， ESH/ESC 20072005年中国高血压防治指南高血压治疗的首要目标 降压达标是关键ADVANCE:一项在11140名2型糖尿病患者中进行的强化降压和强化降糖治疗的析因、随机

4、试验ADVANCE研究概况共登记12877名2型糖尿病患者 11140 随机5569 分到 培哚普利-吲达帕胺 组 筛选期1737名患者退出 计划随访期限: 4.3 年 最后一次随访4908人 (88%) 4081 (73%) 人坚持方案治疗失访4 人失访11 人计划随访期限: 4.3 年 最后一次随访4863 人(87%) 4143 (74%) 人坚持方案治疗5571 分到常规治疗组 降压疗效 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p0.001 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p0.12.0事件例数加百普乐常规治疗(n=5,569)(n=5,571)相对

5、风险下降 (95% CI)偏向加百普乐偏向常规治疗风险比0.51.0年龄 (岁)= 6553659211% (0 to 21)性别男546594 10% (-1 to 20)女315344 8% (-7 to 21)收缩压 (mmHg) 7.545148111% (-1 to 22)所有患者861938 9% (0 to 17)冠状动脉事件 *2P=0.02非致死性心肌梗死或冠心病性死亡需住院治疗的不稳定心绞痛，冠状动脉血运重建或隐匿性心肌梗死主要冠心病事件265294 11% (-6 to 24)所有冠心病事件468535 14% (2 to 24)其他冠心病事件283324 14% (-1

6、 to 27)*事件例数(n=5,569)(n=5,571)相对风险下降 (95% CI)偏向偏向风险比0.51.02.0常规治疗常规治疗加百普乐加用培哚普利-吲达帕胺 肾病事件2.0风险比0.51.0新发肾病或原有肾病恶化181216 18% (-1 to 32)新发微量白蛋白尿10941317 21% (14 to 27)所有肾脏事件12431500 21% (15 to 27)* *2P=0.01事件例数(n=5,569)(n=5,571)相对风险下降 (95% CI)偏向偏向加百普乐常规治疗常规治疗加用培哚普利-吲达帕胺 经过5年治疗，将预防 在以下所列患病人数中 1例主要大血管事件6

7、6 人1例死亡79 人1例冠状动脉事件75 人1例肾脏事件*20 人*多数为新出现的微量白蛋白尿 常规服用 培哚普利-吲达帕胺的绝对获益总结对于2型糖尿病患者常规给予培哚普利-吲达帕胺 ，将有以下疗效：总死亡率下降14% 以上心血管死亡下降18% 以上主要血管事件下降9% 以上所有冠状动脉事件下降14% 以上所有肾脏病事件下降21%以上 上述疗效在所有主要亚组之间相似. 治疗的耐受性非常好，几乎无副作用，患者的依从性与安慰剂相似.Effect of lower targets for blood pressure and LDL cholesterol on atherosclerosis i

8、n diabetes: the SANDS randomized trial研究背景：糖尿病患者的心血管病（CVD）危险因素增加，但目前仍缺乏更有力的危险因素控制目标。研究目的：比较2型糖尿病并有亚临床动脉粥样硬化患者在强化治疗组（LDL-C70 mg/L;SBP 115 mmHg）与标准治疗组（LDL-C 100 mg/dL;S BP 130 mmHg）的动脉硬化进展情况JAMA. 2008 Apr 9; 299 (14): 1678-1689.试验设计： 试验性质：随机、开放、双盲 起止时间：2003.42007.6（3年） 参与单位：位于美国俄克拉荷马州、亚得桑那州、南达科他的4个临床中

9、心 试验者：499名美国印地安人，男女不限，年龄40岁，既往无CVD事件 试验方法：将试验者随机分为强化治疗组（N=252）与标准治疗组（N=247）， 逐渐增加剂量 试验终点： 主要终点通过测量颈动脉内膜中层厚度（IMT）诊断为动脉粥样硬化 次要终点其它颈动脉与心脏超声测量或临床事件JAMA. 2008 Apr 9; 299 (14): 1678-1689. 结 果JAMA. 2008 Apr 9; 299 (14): 1678-1689.项目强化治疗组标准治疗组pSBP(mmHg)117129LDL-C(mg/dL)72104IMT(与基线比较,mm) -0.0120.0380.01颈动脉

10、横截面积(mm2) -0.021.050.01左室重量指数(g/m2.7)-2.4-1.20.03不良事件率38.50%26.70%0.01严重不良事件例数*410.18临床CVD事件(人/100人年)7*与强化治疗组降压药物剂量大相关 ABCD研究 (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes) 糖尿病患者血压合理控制 血压正常的糖尿病患者目标血压 脑血管事件发生风险 OR强化治疗128/75mmHg 1.7一般治疗137/81mmHg 5.4 3.29 Kidney Int, 2002,6:1086血压目标值130/80m

11、mHg还有待进一步调整(120/75mmHg?)早期、长期强化降压达标内 容强化降压达标是硬道理 (ADVANCE、UKPDS十年随访及SANDS)培哚普利:丰富一致的循证医学证据(PROGRESS / EUROPA / HYVET / ADVANCE/ASCOT)联合治疗是强化降压达标的必由之路 (优化联合治疗方案:ACEI+CCB/D)各种药物适应证比较ACE 抑制剂ARB利尿剂（醛固酮拮抗剂）袢利尿剂心衰心衰心衰终末期肾病左室功能不全心梗后心梗后心衰心梗后糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性肾病LVHLVH房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI诱发的咳

12、嗽房颤代谢综合证Ang肾小球毛细血管内压 单个肾单位的GFR机械和氧化应激蛋白尿 NF-B活化 TGF- 炎性介质 趋化因子 粘附分子巨噬细胞浸润肾小球硬化小管间质纤维化先天性或获得性肾单位数量减少Ang在糖尿病肾病进展中的作用ACEI治疗糖尿病的益处抑制RAS系统活性，减少DN的发生控制高血压降低尿蛋白延缓DN的进展减少DN心血管事件的发生率及死亡率减少高血压患者新发糖尿病的发生J of Hypertension,2008,26（suppl 3) S21-S27培哚普利:卓越的心血管保护作用培哚普利 高质量降压+有效的器官保护作用培哚普利24小时降压疗效好0%25%50%75%100%培哚普

13、利群多普利氯沙坦赖诺普利雷米普利喹那普利贝那普利依那普利卡托普利32%38%50%50%70%50%80%87%100%1. Physicians desk reference. 2001. 2. Elliott W. Am J Hpertens. 2001;14;291S-295S FDA 认证90%50%50%60%50%50%极低的不良反应发生率:首剂低血压发生率低 雅施达首剂低血压发生率低MAP （mmHg）时间（h）培哚普利改善血管紧张素II和缓激肽平衡提高eNOS活性Ferrari R. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2005;3:15-29.* P =

14、perindopril vs placebopg/ml血管进展素IIP0.05*缓激肽P0.05*eNOS 活性P0.05*(pmol/min/mg protein)Controls Baseline Perindopril 8 mgPERTINENTP0.05Apoptosis对照稳定性冠心病患者基线1年后Placebon=44Placebon=44Treatedn=43Treatedn=43Controlsn=4501020P0.01内皮细胞凋亡#P=controls vs baseline*P=perindopril vs placeboCeconi C et al. Cardiovas

15、c Res. 2006正常凋亡率： 3%维持内皮层稳定过度凋亡发生粥样硬化 对抗动脉硬化内皮细胞凋亡和动脉硬化形成斑块、斑块破裂内皮的连续性Perindopril improves cerebral blood flow significantly more than a - blocker130140150160120156135*131*Systolic BP (mm Hg)CBF Index2530354025.2330.90*33.98*p0.01 vs blocker* p0.01vs placeboperindoprilacebutololplacebop0.01 vs block

16、er30 hypertensive patients 培哚普利高质量降压+有效的器官保护作用预防事件、挽救生命培哚普利全面干预心血管事件链证据 (n=54,667)高血压n=19 257稳定性冠心病n=12 218糖尿病 n=11 140卒中后n=6 105心肌梗死后n=1 252舒张性心力衰竭n=850高血压n=3845培哚普利大型临床研究一览Year研究名称患者人数主要结果2001PROGRESS卒中后患者6 105卒中：-28%2003EUROPA稳定性冠心病患者12 218心血管死亡、心肌梗死和可复苏的心脏骤停：-20%2005ASCOT高血压患者19 257心血管死亡: -24%;

17、心血管事件和介入: - 16%2006PREAMI心梗后患者1 252死亡、心衰和重构: -38%2006PEP-CHF舒张性心衰患者850死亡、心衰住院： -31%2007糖尿病患者11 140血管事件： -9%; 总死亡: -14%2008高血压3845卒中：-30%总死亡：-21%培哚普利/氨氯地平组显著降低主要和次要终点阻滞剂/利尿剂有利 ACEI/CCB有利危险比总死亡主要终点非致死性 MI 和 CHD所有冠心病事件: 主要终点 + 新发心绞痛 + 致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有 CV 事件 和血管重建 CV 死亡率0.511.5终点P 值 0.0050.120.004

18、80.00070.00010.0017Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005不论血压是否增高，结果高度一致总人群高血压人群非高血压人群PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358:1033-41.EUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-88.ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007;370:829-40.卒中后患者卒中再发-20-10

19、0-30RRR (%)-32%-27%-28%心血管死亡、心肌梗死和可复苏的心脏骤停-15-10-50-20RRR (%)-20%-18%-20%稳定性冠心病患者血管事件-50-10RRR (%)-9%-10%-9%糖尿病患者不论血糖是否增高，结果高度一致Berthet K. Blood Pressure 2004;EUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-88.Dahlof B. Lancet 2005;366:895-906.-15-10-50-20RRR (%)-13%-18%-16%-15-10-50-20RRR (%)-20%-19%-19%

20、-30-20-100-40RRR (%)-38%-28%-28%心血管死亡、心肌梗死和可复苏的心脏骤停卒中再发血管事件总人群糖尿病人群非糖尿病人群卒中后患者稳定性冠心病患者高血压患者培哚普利预防心力衰竭的发生或因心力衰竭住院-39%P=0.002-37%P=0.033-26%P=0.02-28%NS稳定性冠心病患者舒张性心衰心梗后患者卒中后患者EUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-88.Cleland JGF. Eur Heart J 2006;27:2338-2345.PROGRESS Collaborative Group. Eur Heart

21、 J 2003;24:475-484.PREAMI Investigators. Arch Intern Med. 2006;166:659-6661.283.61.2PerindoprilPlacebo7578818487LVEDV Volumes (ml)means SEBaseline6-month12-monthp0.01p0.01.281.81.3n=631n=619PREAMI Investigators. Arch Intern Med. 2006;166:659-666Prevention of cardiac remodeling

22、 in post-AMI patients with preserved LV functionPREAMI Investigators. Arch Intern Med. 2006;166:659-666培哚普利: ACEI中的典范高血压n=19 257稳定性冠心病n=12 218糖尿病 n=11 140卒中后n=6 105心肌梗死后n=1 252舒张性心力衰竭n=850高血压n=3845内 容强化降压达标是硬道理 (ADVANCE、UKPDS十年随访及SANDS)培哚普利:丰富一致的循证医学证据(PROGRESS / EUROPA / HYVET / ADVANCE/ASCOT)联合治疗是

23、强化降压达标的必由之路 (优化联合治疗方案:ACEI+CCB/D) 糖尿病合并高血压的血压达标率低 控制值 比例 140/90mmHg 33%(1/3) 130/80mmHg 25%(1/4) NHANES(国家健康与营养调查研究）糖尿病合并高血压患者水钠潴留肾病交感神经活性RASS激活睡眠呼吸暂停难以降压？血管重构1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压变化10%-20% 20% 4、反杓型血压夜间血压高于白天血压5%5、晨起高血压晨起血压高于夜间平均血压的30% 糖尿病血压变异的常见类型 血压达标所需使用降压药数量 一般糖尿病合并高血压 2.9 合并肾病（3期） 3.5 地尔硫卓（1974）联合治疗是降压达标的必由之路 “Monotherapy is usually inadequate therapy” BHS IV 肾素抑制剂(ALK) ACE2激动剂(MR-3) ACEI+NO供体结构(NCX899) 抗高血压疫苗(CYT006-AngQ6) 应用Rheos压力反射2007 ESC/ESH高血压诊疗指南推荐的联合方案钙拮