临床应用心肌专题课件

1、 冠状动脉疾病心肌局部缺血/损伤的演化: = 稳定性心绞痛, 可逆的组织损伤 = 不稳定心绞痛 (UA), 微小心肌损伤 = 急性心肌梗塞(AMI, 广泛的组织坏死, 能导致心脏性死亡)。第1页，共36页。心肌损伤的病理生理学 动脉粥样硬化斑块沉积斑块断裂，释放形成血栓的基质。激活凝血过程，导致血栓形成。 血小板与内皮细胞形成促凝血的表面环境，成为发病主要机理 重新形成的血栓凝块随血液流动，导致心肌局部缺血 导致心肌坏死第2页，共36页。AMI演变的进程 斑块沉积 斑块断裂 动脉内血栓形成降低血流速度 心肌局部缺血 心肌坏死无症状的 不稳定心绞痛 心肌梗塞第3页，共36页。早期诊断AMI 的效

2、益0%25%50%75%100%0 2 4 6 8 10 12 14 再灌流时间 ( 小时) 最大化效益 一定的效益 无明显效益第4页，共36页。世界卫生组织(WHO)诊断AMI的标准 满足以下三条中两条:临床病史以及胸痛持续时间 20 分钟 心电图异常改变血清标志物典型增高/降低模式(连续监测CK- MB , 峰值两倍于正常参考范围上限第5页，共36页。AMI诊断与疾病管理面临的挑战 至少1/3病人没有典型的临床症状，特别是糖尿病患者以及中老年人 心电图诊断灵敏度为 50%, 意即初期心电图将漏诊50%的AMI患者 CK-MB 并非理想的生物化学标志物 40% 患者确诊时间太晚，导致不能及时

3、治疗 第6页，共36页。AMI诊断与疾病管理的目标早期诊断 , 快速排除/诊断的标准 早期治疗再灌注的监测提供低成本/高质量的治疗效果 发现微小损伤 以及风险分级 第7页，共36页。理想的反映心肌损伤的生物化学标志物 心肌层 含有高浓度的该物质其它组织不含该物质， 甚至在病理状态也不能检测到微量浓度AMI发生后早期即可在血中检出。利于早期诊断 有方便的诊断窗口期AMI发生后数日内可维持异常的水平 血液中含量反映心肌损伤的程度 利于风险评估 第8页，共36页。心肌标志物一览 LDH (乳酸脱氢酶)TOTAL CK (总肌酸激酶)CK-MB (CK同工酶MB)MYOGLOBIN (肌红蛋白)TRO

4、PONIN T (肌钙蛋白T)TROPONIN I (肌钙蛋白I)第9页，共36页。Myoglobin (肌红蛋白)存在于所有横纹肌组织中，无心脏特异性的结构形式。 在细胞有氧代谢中起重要作用 含亚铁血红素的蛋白 可逆地与氧结合 , 负责氧在肌肉组织中的运输肌肉损伤时释放入血 小分子(分子量 17,800 Da); 扩散速度快于酶和其它标志物 快速被肾脏清除排泄 第10页，共36页。 Myoglobin 与临床心肌坏死(AMI)发生后最早的标志物 胸痛发作后1-2小时即可在血液中检出 6 - 9 小时达到峰值(在CK-MB之前3 - 6小时 ) 24小时内恢复正常水平3小时内阴性结果可有效排除

5、 AMI 可用于监测再梗塞形成第11页，共36页。 肌红蛋白缺点 对心肌损伤缺乏特异性骨骼肌损伤或肾衰导致假阳性 微小骨骼损伤导致其在血中的明显增高 维持异常水平时间短于1天第12页，共36页。新的标志物：心肌钙蛋白 由于细胞浆融合 ，较早释放入血 由于肌纤维细胞连续破坏，随即大量释放入血 心肌型与骨骼肌型有明显区别 对于心肌损伤有最高的特异性 权威的AMI标志物用于病情预后判断，防止病情恶化 第13页，共36页。 风险评价提示心脏损伤致短期内发生AMI的风险较高 心肌钙蛋白T 与I 是微小心肌损伤的灵敏指标 对高危人群采用介入治疗，有效降低死亡率 第14页，共36页。Troponins (肌

6、钙蛋白)与横纹肌肌动蛋白收缩功能有关的蛋白复合体 Troponin CTroponin I Troponin T 第15页，共36页。Troponin I (TnI)分子量24,000 Da3 异构体, 1 心脏型 &2种骨骼肌型 抑制收缩(抑制肌球蛋白与肌动蛋白的钙离子依赖的交互作用 )与 TnC 结合亲合力高第16页，共36页。Troponin T (TnT)分子量 37,000与 TnC ，TnI 结合至原肌球蛋白 2 种骨骼肌型异构体有心脏型异构体，但与肾病患者有交叉反应 第17页，共36页。心肌钙蛋白T缺点 非真正心脏特异性 在肾脏疾病与肌肉再生等时，与胎儿型肌钙蛋白T存在交叉反应

7、某些数据提示其临床特异性低于CK-MB 第18页，共36页。 慢性肾功能衰竭Multiples of Upper Reference LimitMyocTnTcTnIopen heart surgerynew onset inschemiaactive cardiomyopathyaortic aneurysm repair100502010521.00.50.20.1Normal Limit第19页，共36页。心肌钙蛋白 I (cTnI)100% 心肌特异性 仅存在于心肌组织 cTnI 在健康人或骨骼肌损伤的病人的血中不能检出，也不存在于其它组织 第20页，共36页。c Tn I : 临床应

8、用 排除/确诊AMI的灵敏指标 100% 心肌特异性胸痛发作后3 -6 小时在血中水平增高 16 -30 小时后到达峰值，AMI发作后，维持增高水平4-10天 监测溶栓治疗效果 不稳定心绞痛与微梗塞病人的风险评价 AMI手术期间检测指标 第21页，共36页。胸痛发作后心脏标志物的表现 - AMI诊断第22页，共36页。再灌注后cTnI 的变化 成功灌注 (“washout”)不成功灌注 时间标志物浓度 第23页，共36页。心肌钙蛋白I - 最特异的心脏标志物 正常状态血液中不含有 区分心脏疾病急/慢状态 监测再灌注 风险分级 用于观察，诊断手术后心肌梗塞 心脏移植 第24页，共36页。1999

9、 NACB:( 美国国家临床生物化学协会) 推荐使用的心脏标志物 胸痛病人筛查推荐检查项目 第25页，共36页。 推荐:内科，心脏科，急诊部门，实验室等应该共同努力发展建立使用生物化学标志物的快速诊断标准。用以对病人的评价。 第26页，共36页。 推荐：世界卫生组织( WHO) 对AMI的定义应扩展到包括使用连续检测生物化学标志物 排除AMI的决定不能由单个血液标本的测定结果来作为数据基础 使用特异性极高的心脏标志物，能提高单项异常结果的诊断效率 第27页，共36页。 推荐:AMI诊断常规使用以下两项生化指标 早期指标：胸痛发作后6小时在血液中水平即可增高。 确定指标：对心肌损伤具有高灵敏，高

10、特异。发病后6-9小时增高，异常水平可维持数天。 第28页，共36页。 推荐:肌红蛋白是用于排除AMI的早期指标 cTnI 或cTnT 是取代CK-MB的诊断心肌损伤的新的标准 对于疑诊为AMI的病人，单项的cTnI 或cTnT 结果阳性可导致AMI的诊断以及对筛余的病人适当的治疗水平 第29页，共36页。 建议:当使用灵敏与特异的心脏指标如：cTnI 或 cTnT时，为了取得最佳效果，需要制定两个cutoff 值低异常值；心肌损伤时对高危病人的风险分级 高cutoff值: 诊断AMI的决定水平 第30页，共36页。 推荐:实验室应该在随机任选连续自动化仪器上进行心脏标志物急诊检测。取得报告时

11、间(TAT )1小时。 TAT (Total Around Time)定义是从标本采样至取得结果之间的时间。 为了达到TAT要求，检测时间应 30 min, 在AMI 医学决定水平，检测不精密度 CV 10% 第31页，共36页。 推荐:为了评价溶栓治疗后再灌注的效果，至少需采集两份血液标本，测定。比较结果。 动态监测第32页，共36页。心脏标志物检测的新任务 早期诊断 (6 小时)急诊部门病人筛查 无Q波AMI患者处理 ？提高AMI回顾性诊断的准确程度 更宽的检测窗口期 更高等心肌特异性 监测再灌注是否成功 监测微小心肌损伤，利于风险分级 第33页，共36页。Characterization of Cardiac Troponin Subunit Release Into Serum After Myocard