中枢脱髓鞘病临床诊治进展课件

1、中枢神经系统炎性脱髓鞘病临床诊治进展 第1页，共60页。CNS特发性炎性脱髓鞘病(I I DD)CNS-IIDD (idiopathic inflammatory demyelinating diseases)病因上与自身免疫相关，病理上以髓鞘脱失及炎症为主,皮质也可受累,轴索损伤也很常见；不同亚型在临床症候、影像学上有差异；构成一个较为丰富多彩脱髓鞘病的疾病谱。 1.戚晓昆.中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的新分类(专论).中华神经科杂志, 2008,41(2):73-75.第2页，共60页。重点介绍下面几点一、临床孤立综合征(CIS)二、MS与NMO三、Balo病(同心圆硬化)四、瘤样炎性脱髓鞘

2、病 (TIDD)五、CNS-IIDD治疗进展第3页，共60页。一、临床孤立综合征clinical isolated syndromes(CIS)定义：CNS首次发生的，单时相的，单病灶或多病灶的脱髓鞘病综合征11.Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol，2005;4:281-288第4页，共60页。一、临床孤立综合征2008

3、年MS的专家共识:CIS大致可以分为以下三种情况2： 孤立的临床事件，时间和空间均为孤立； 孤立临床事件，时间孤立，而空间上可以多发； 病变在同一部位反复出现，如复发性视神经炎(同侧)，这样，虽然空间上是孤立的，但时间上可为多次。2. Miller DH, et al. Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis: a consensus approach. Mult Scler 2008, 14:1157-1174. 第5页，共60页。一、临床孤立综合征以视神经炎首发CIS的预后 Optic NeuritisIncreased

4、 risk MSDecreased risk MS年青的成人女性单侧受累 疼痛视盘正常儿童男性 双侧受累无疼痛 严重视盘水肿Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15第6页，共60页。一、临床孤立综合征以横贯性脊髓炎首发CIS的预后Transverse myelitisIncreased risk MSDecreased risk MS不全横贯性症状不对称 脊髓病灶小 无水肿完全横贯性症状对称多节段的 水肿Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15第7页，共60页。二、MS与NMO的临床差异Cl

5、inical difference between MS and NMO第8页，共60页。1.MS定义Jean Martin Charcot是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘病，可能与遗传、环境因素、病毒感染及自身免疫等相关，最终导致CNS髓鞘脱失、少突胶质细胞损伤，轴突及神经细胞也可部分受损。MS具有时间多发和空间多病灶的特点。二、MS与NMO的临床差异第9页，共60页。2010 MSIF统计： 全球多发性硬化患者约250万MSIF(Multiple Sclerosis International Federation)多发性硬化国际联盟第10页，共60页。1111中国MS虽然发病率低，

6、但是面对较大的人口基数，治疗MS仍然是一个紧迫的问题中国MS患病总人数MSIF web site, 2010按照中国MS患病率5/10万计算，患病人数不止2，5000第11页，共60页。2.MS的临床分型及临床特点 临床特点在复发缓解阶段以后，不能完全缓解并留下部分后遗症，疾病逐渐缓慢加重。RRMS患者约50%在10年内或80%在20年内转为此型继发进展型 临床特点最常见类型(最初80),为明显复发和缓解过程，每次发作均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。多数在515年内转变为SPMS复发-缓解型RRMS临床特点少见类型,约10% 15最初为本型，临床没有缓解复发过程，疾病呈缓慢进行性加重，并且

7、病程大于一年原发渐进型 PPMSSPMSPRMS临床特点进展复发型 少见病程类型，约5%10为本类型，疾病始终呈缓慢进行性加重，病程中偶有少数缓解复发过程第12页，共60页。3.MS病因在患者血清和脑脊液中可检测到多种病毒抗体的滴度升高 MS的发病率与地理纬度和气候有关，大致是越远离赤道，其发病率越高。MS有一定程度的家族聚集倾向，患者的一级亲属患病机率比一般人群高12-15倍。 MS的组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对髓鞘抗原的免疫反应所致 病毒感染 自身免疫反应 遗传因素 环境因素 多发性硬化：中枢神经系统自身免疫性疾病第13页，共60页。4.MS自然病程及相应病理生理变化 第14页，

8、共60页。5.MS认知障碍表现形式事件记忆工作记忆信息处理速度执行功能注意力下降。言语正常空间定向力正常视觉辨别正常信息处理速度工作记忆学习能力Gainotti G, et al. Measures of cognitive and enotional changes in multiple sclerosis and underlying models of brain dysfunction. J Neurol sci, 2006,245:15-20第15页，共60页。1.临床方面NMOMS发病年龄(中位数)男:女比例35-401：4(7-9)291：2起病形式预后复发情况EDSS达6分时

9、间五年内致残情况相对更急聚相对较MS为差;早期复发频繁:1年55%;2年78%;年90%7年50%不能独立行走,至少一眼视力丧失相对较缓和相对要好9.4年临床特征 视神经炎 脊髓炎 大脑或脑干较重/恢复差有时双侧,同时受累常双侧，较对称少累及不重/恢复好很少双侧及同时受累常单侧，多不对称常累及二、MS与NMO的临床差异第16页，共60页。2.影像方面NMOMSMRI 大脑 脊髓：急性病变 脊髓：慢性病变发病时正常，或无特异性病灶；不符合MS诊断标准的非特异性表现。脊髓肿胀病灶3个椎体脊髓中央常局灶性萎缩发病时异常典型MS病灶逐渐增多脊髓很少肿胀病灶2个椎体脊髓周边不常见局灶性萎缩二、MS与NM

10、O的临床差异Wingerchuk DM,et al. The clinical course of neuromyelitis optica (Devics syndrome). Neurology 1999,53:1107-1114Wingerchuk DM,et al. Neuromyelitis optica :clinical predictors of a relapsing course and survival. Neurology 2003,60:848-853第17页，共60页。3.免疫检查方面NMOMSCSF 细胞数 细胞种类 寡克隆区带 细胞成分多数中性粒5个/mm31/

11、350WBC/mm3有时为中性粒27%,易消失中性粒及嗜酸细胞少有中性粒5个/mm3极少50WBC/mm3淋巴细胞97%,持续存在少有嗜酸细胞相关的自身免疫疾病 临床疾病 血清免疫学检查极少常见，多种自身抗体不常见，除甲功减退少见,常为1种自身抗体血清NMO-IgG阳性阳性率极高阳性率极低组织病理空洞,坏死,急性轴突损伤。少突胶质细胞丢失明显,嗜酸粒细胞及中性粒浸润.血管壁增厚纤维化,透明样变,血管增生.很少有嗜酸粒及中性粒Ig及激活的补体很少像NMO在血管周围,而分布在病灶边缘和少突胶质细胞上.二、MS与NMO的临床差异Bergamaschi R, et al. Mult Scler,200

12、4,10:2-4Lucchinetti CF,et al.Brain,2002,125:1450-1461第18页，共60页。McDonald之MS标准中MRI的标准(2005 )MRI显示的空间多发诊断标准 以下4项中具备3项(1)1个普通Gd增强病灶或9个T2高信号病灶；(2)至少1个天幕下病灶；(3)至少1个近皮层病灶；(4)至少3个脑室周围病灶.第19页，共60页。第20页，共60页。McDonald之MS标准中MRI的标准(2010)MRI显示的空间多发诊断标准 以下4项中具备2项(1)至少1个脊髓病灶(2)至少1个天幕下病灶；(3)至少1个近皮层病灶；(4)至少1个脑室周围病灶；P

13、olman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis:2010 Revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol, 2011,69:292302.第21页，共60页。MRI对于MS病灶时间多发的标准(2005)1.如果本次未见增强病灶,而以后随访发现1个新T2或增强病灶。2. 3个月进行第2次MRI,显示有新增强病灶或T2病灶。第22页，共60页。第23页，共60页。MRI对于MS病灶时间多发的标准(2010)1.只要与基线MRI相比，随

14、访的MRI有新的T2病灶或钆增强病灶；2.或者只要无症状钆增强病灶与非增强病灶同时存在Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis:2010 Revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol, 2011,69:292302.第24页，共60页。ANN NEUROL 2011;69:292302第25页，共60页。McDonald标准(2005)发作 病灶 其它MS诊断证据 是否诊断次数个数 空间多发 时间多发 MS 2 2 不需

15、要 不需要 是* 2 1 MRI显示空间的多发； 不需要 是 或两个及两个以上与 MS临床表现一致的MRI 病变加阳性的CSF表现 或再一次不同部位的发作 1 2 不需要 MRI显示时间的 是多发；或第二次临床发作1 1 MRI显示空间的多发，或 MRI显示时间的多发 是 两个或两个以上与MS或第二次临床发作 临床表现一致的MRI病变 加阳性的CSF表现第26页，共60页。Polman, et al标准(2010)Ann Neurol,2011,69:292-302发作 病灶 其它MS诊断证据 是否诊断次数个数 MRI空间多发 MRI时间多发 MS 2 2 不需要 不需要 是* 或1与以前发作

16、相关 是 2 1 需要 不需要 是 1个T2,同时至少4个 部位中有2个有病灶*; 或再一次不同部位的发作 1 2 不需要 需要 是 同时存在无症状增强 及不增强病灶; 或随访中有新T2和/或 增强病灶; 或有第二次临床发作1 1 需要 需要 是 1个T2,同时至少4个 同时存在无症状增强 部位中有2个有病灶*; 及不增强病灶; 或再一次不同部位的发作 或随访中有新T2和/或 增强病灶; 或第二次临床发作 隐袭的PPMS 病程1年,至少下列3条中有2条 1. 1个T2脑病灶(3个部位) 2. 2个T2脊髓病灶 3. 阳性CSF(OCB等电聚集, IgG合成率)第27页，共60页。NMO诊断标准

17、(2006)Wingerchuk DM, et al. Rivised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology, 2006, 66:1466-1467. 必要条件：视神经炎；急性脊髓炎；主要支持条件：发病时头颅MRI正常或不符合MS影像诊断标准脊髓MRI有3个椎体异常的T2信号；血清NMO-IgG抗体阳性 水通道蛋白4(aquaporin-4, AQP4) 视神经脊髓炎不再是多发性硬化的一个亚型!第28页，共60页。NMOMSP值发病年龄30.635.5P0.05女:男比例4.41.4P0.05视力损伤90.9%38.1%

18、P0.01视力恢复差50.0%7.1%P0.001智能减退13.0%38.5%P0.05OB阳性率37.5%61.5%P0.05脊髓节段数6.62.2P0.01脊髓肿胀52%15%P0.01脊髓病灶1.22.0P0.01刘建国,戚晓昆等.多发性硬化与视神经脊髓炎临床对比研究.中华内科杂志, 2010, 49(2):111-114.我们的资料:NMO与MS临床,影像对比研究第29页，共60页。NMO头颅MRI影像学特点本组头颅MRI 22例 13例阳性 (59.1%)Bichuetti D 41例 28例阳性 (68.3%)分布于 脑干、胼胝体及侧脑室前后角 皮层受累较少见。脑内病灶不符合MS-

19、2005影像标准第30页，共60页。三、同心圆硬化 Balo disease第31页，共60页。三、Balo病(同心圆硬化)临床及影像特点：1、单时相病程，亚急性或慢性起病；2、就诊前长时间首发淡漠少语、反应迟钝易被忽视；3、临床表现：精神症状,如缄默、发呆、无故发笑, 可有局灶受累体征。4、预后：多为良性或非致命。第32页，共60页。三、Balo病(同心圆硬化)临床及影像特点：5、就诊后影像表现为大病灶或多发病灶，且呈开环型(open-ring sign)强化，而易被误诊为脑肿瘤；4、FLAIR对同心层发现比常规T1,T2更敏感和清晰；5、增强时若有同心层状的条带强化就可诊断。1.戚晓昆,等

20、.同心圆硬化的临床、影像及病理特点.中华神经科杂志,2004,37(1): 36-412.李长青,戚晓昆等同心圆硬化12例临床及影像学分析. 中华神经科杂志,2011,44(2):113-116.第33页，共60页。Balo头颅MRI影像学特点1.急性期： T1,T2相“煎鸡蛋”样结构； FLAIR有的可见同心层样结构 增强时,环形或半环形强化,或同心强化 DWI为高信号.2.亚急性期(发病6周后)： 同心圆病灶 Gd-DTPA增强效应也较急性期减弱3.慢性期 同心圆病灶最长可持续5年.1.戚晓昆等.同心圆硬化的临床、影像及病理特点.中华神经科杂志,2004,37(1):36-41.2.李长青

21、,戚晓昆等同心圆硬化12例临床及影像学分析.中华神经科杂志,2011,44(2):113-116.第34页，共60页。四.瘤样炎性脱髓鞘病与脑肿瘤的诊断与鉴别第35页，共60页。概念瘤样炎性脱髓鞘病 TIDD tumor-like inflammatory demyelinating diseases肿瘤样脱髓鞘病 TDL tumefactive demyelinating lesion炎性脱髓鞘假瘤 IDPT inflammatory demyelinating pseudotumor临床诊断：易误诊，金标准是病理，得到活检较难,临床及影像学有特点,应掌握。第36页，共60页。2008年5月

22、20-23日在东京召开的第一届亚太神经病理会议(第1个发言): 18例TIDD,获得好评第37页，共60页。第38页，共60页。TIDD的临床特点起病相对较缓慢：亚急性，急性，慢性多为单时相病程，极少数可复发临床表现相对于影像而言显得较轻影像上病灶可以孤立或多发，病灶可有较显著的肿瘤样的占位效应有时个别TIDD局部病理或细胞形态特殊也易与肿瘤相混淆，也有的弥漫胶质瘤病早期病理改变不典型误诊为脱髓鞘。 1.戚晓昆等.瘤样炎性脱髓鞘病临床影像特点.中华内科杂志,2010,49(9):750-753. 第39页，共60页。TIDD瘤样炎性脱髓鞘病 原发脑肿瘤 1.临床表现发病年龄起病过程临床症候平均

23、在36岁左右2/5起病急，3/5缓慢或亚急性比MS或NMO轻,但比肿瘤要明显,累及锥体束时运动障碍较明显。胶质瘤及淋巴瘤发病年龄较大,生殖细胞瘤发病偏小起病隐匿或缓慢,极少数急发相对较轻,运动受累缓慢,即使累及运动通路TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点第40页，共60页。TIDD瘤样炎性脱髓鞘病 原发脑肿瘤 1.临床表现智能障碍大小便障碍 肢体、语言活动障碍有时是病初表现或主要症候脊髓病变或双半球病变更常见与病变累及锥体束有关,较肿瘤更常见病灶大而症状轻微智能减退表明肿瘤较大或弥漫损伤,也是常见表现.较少见，晚期可有 相对少见或滞后于病变的发展TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点第41页，共60页。TI

24、DD瘤样炎性脱髓鞘病 原发脑肿瘤 1.临床表现CSF检查上压力蛋白 MBP测定多数正常,部分增高正常或增高增高明显多数正常,部分增高正常正常或轻微增高 TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点第42页，共60页。影像特点TIDD瘤样炎性脱髓鞘病原发脑肿瘤1.头颅CT 平扫 强化 低信号多不强化 低信号或高信号,混杂信号可强化,尤其淋巴瘤 2.MRIT1,T2像增强 长T1,T2信号,边界较清楚,胼胝体不增厚急性期(半月左右)以团状或片状强化为多；亚急性期较常见环行或C型增强,少数团块强化,随时间延长强化变淡长T1,T2信号,可有等信号,边界较模糊,胼胝体可增厚胶质瘤低级别3可不强化,但高级别或胶质母细胞

25、瘤强化明显,一般中心或团块强化为主,环形强化少;淋巴细胞瘤强化明显,常团块或实心强化，激素治疗病灶可戏剧变化；随时间延长强化越来越显著.脊髓或脑病变若3月以上强化更明显，应除外胶质瘤 TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点第43页，共60页。影像特点TIDD瘤样炎性脱髓鞘病原发脑肿瘤3.DWI 急性期或亚急性期多为高信号,随时间信号强度逐渐变低 早期多为低或等信号,随着时间有可能呈高信号,而且越来越高4.病变数目及部位 单发或多发均可,皮质及皮质下受累,多个病灶时病灶之间可不相连,一般胼胝体多不增厚病变单发为主,白质或皮质下受累为主,胶质瘤若病灶弥漫时,病灶也多相连多中心生长胶质瘤除外。淋巴瘤易于累及

26、中线结构,生殖细胞瘤可有基底节型散在病变,边界欠清. TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点第44页，共60页。TIDD瘤样炎性脱髓鞘病 原发脑肿瘤 5.病理 髓鞘脱失,炎性浸润,可见大量格子细胞,CD68阳性，胶质细胞增生,并可见Creutzfeuldt细胞(肥胖星形细胞)胶质瘤病理易诊断,胶质瘤病可病变弥漫,不成块,细胞分散影像边界不清，少强化,另若多个部位有瘤块且不相连(可强化),则为多中心生长的胶质瘤病. 淋巴瘤多为B-cell,有时难与淋巴瘤样肉芽肿鉴别TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点第45页，共60页。TIDD瘤样炎性脱髓鞘病 原发脑肿瘤 6.激素(试验性)治疗 病变可明显控制,病灶减小,有

27、的甚至消失,大病灶会遗留下萎缩的病灶,症状改善也会持续下去.一般无严重后遗症。早期治疗症状略有减轻(水肿减轻),随着病情进展无效,胶质瘤病灶不会减小或消失;但淋巴瘤治疗后病灶有一些可以明显减小或消失(Ghost cell),但以后又出现病灶,或在其他部位出现新病灶.TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点第46页，共60页。五. CNS-IIDD治疗进展多发性硬化的中国指南第47页，共60页。一、MS的急性期治疗1、糖皮质激素(具有循证医学证据的治疗药物)原则:大剂量,短疗程,不主张小剂量长时间适用于MS的糖皮质激素 甲基强的松龙激素治疗的方法: 1g(Vd 3-4h/d)-2至3d后剂量减半;一般3周

28、减完 轻症患者:1g(Vd)3-5天后停用 中国多发性硬化诊断和治疗专家共识,中华神经科杂志,2010,43(7):516-521第48页，共60页。一、MS的急性期治疗糖皮质激素治疗MS应注意大剂量激素引起的心率失常，目前仍然没有有效的预防的方法须预防激素引起的骨质疏松，导致股骨头坏死，严重骨折等并发症。第49页，共60页。一、MS的急性期治疗2、血浆置换(临床常用方法)MS：疗效不肯定,一般急性期不首选 PPMS：治疗效果甚微或无效 急性重症MS(既往无残疾)：急性期有一定疗效3、静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIG) 总体疗效仍不明确。 仅作为一个可选择的二线或三线治疗手段; 用量为0.4

29、g/kg/d,连续用5d为1个疗程。 如无疗效则不建议使用； 如有疗效且明显，可连续每周用1d,连用3-4周。中国多发性硬化诊断和治疗专家共识,中华神经科杂志,2010,43(7):516-521第50页，共60页。二、MS的缓解期治疗1、干扰素-治疗(具有循证医学证据的药物)减慢脑萎缩进程。疗效与剂量成正相关，IFN1a (44mcg 皮下注射,每周3次)疗效显著优于小剂量干扰素1a(30 mcg 皮下注射,每周1次)。 利比(Rebif)是唯一经SFDA批准用于治疗MS的大剂量干扰素1a。中国多发性硬化诊断和治疗专家共识,中华神经科杂志,2010,43(7):516-521第51页，共60页。二、MS的缓解期治疗2、Glatiramer Acetate(Copaxone)(具有循证医学证据的治疗药物)人工合成的4种氨基酸随机组合的多肽能减少RRMS的发作次数(A级推荐)能减轻疾病的严重性,也可延缓致残的进展速度(C类推荐)PPMS作用不明显(U级推荐)中国多发性硬化诊断和治疗专家共识,中华神经科杂志,2010,43(7):516-521第52页，共60页。二、MS的缓解期治疗3、Natalizumab (具有循证医学证据的治疗药物) 针对白细胞黏附分子4整合素(4integrin)的单克隆抗体RRMS的二线治疗