血栓弹力图临床用血介绍课件

1、 血栓弹力图(TEG)的临床应用 血液紧张将长期存在，节约用血需“精益求精”全国各地频发用血紧张状况，科学指导成份输血，优化输血方案迫在眉睫。3 检测样本为血浆，APTT和PT检测过程中无血细胞参与 纤维蛋白原测定和血小板计数仅反映数量，未对功能进行测定 不能预测血栓风险 检测过程为分段式检测，不能对凝血过程进行整体评估传统凝血检测的局限性：TEG判断凝血的技术优势TEG全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（血小板、RBC、白细胞）以及它们的浓度对凝血的贡献检测结果与临床症状相符,能够指导临床节约用血检测纤溶状态血小板图检测血小板功能状态，预测患者出血、血栓风险，

2、评价抗血小板药物治疗情况，指导患者个体化临床用药安全快速检测，辅助临床治疗R凝血时间IIa 生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解TEG评估凝血全貌TEG 图形中，包含大量信息8出血性的 血栓形成性的凝

3、血因子缺乏 血小板功能降低纤维蛋白原降低原发性纤溶低凝状态血小板型高凝状态酶型高凝状态血小板及酶的高凝继发性纤溶9TEG 能做什么？目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/a受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估多项指南推荐使用TEG指导临床用

4、血美国麻醉医师联合会输血指南英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG算法，可以减少血和血制品的使用10多项指南推荐使用TEG指导临床用血严重创伤出血处理-欧洲指南（2013） 1、检测创伤后凝血病的常规指标包括血小板计数、PT、INR和APTT以及纤维蛋白原。推荐使用血栓弹力图（TEG）评估凝血病的特征及指导止血治疗。 2、血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件。多项指南推荐使用TEG指导临床用血中华

5、医学会麻醉分会-围手术期-输血指南-2007 凝血功能包括血小板计数、PT、INR和APTT以及血小板功能评估、血栓弹力图（TEG） 、纤维蛋白原水平等以指导输血。十二五普通高等教育本科国家规划教材 诊断学 人民卫生出版社 第8版 万学红、卢雪峰TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床TEG的每种检测参数都有明确的正常范围和对应的临床意义检测类型常用参数正常范围参数意义临床价值普通检测R5-10min代表凝血启动阶段，凝血因子的功能延长：反应凝血因子功能不足反之，反应凝血因子功能亢进K1-3min血凝块生成速率，代表纤维蛋白原的功能K时间延长：提示纤维蛋白原功能不足反之，提示纤维蛋白原功能

6、亢进Angle53-72Angle角增大提示纤维蛋白原功能增强反之，提示纤维蛋白原功能减低MA 50-70mm主要反应血小板功能MA值增大：提示血小板功能亢进反之，提示血小板功能减低LY307.5%反映纤溶功能（结合D-dimer，可更好区分原发性和继发性纤溶亢进）LY30增大，提示纤溶亢进EPL增大，提示纤溶亢进EPL10min，且R-R2min，提示患者体内有明显肝素残留1判断出血原因是否与肝素残留有关（介入手术、透析、体外循环术后）血小板图检测ADP抑制率ADP抑制率30%1，提示氯吡格雷、普拉格雷等ADP受体抑制剂疗效不足AA抑制率AA抑制率75%提示较好抑制3抑制率也可作为心外科选择

7、手术时机的参考纪宏文, 马丽, 高旭蓉, 等. 血栓弹力图在体外循环心血管手术的应用J. 中国体外循环杂志, 2011, 9(3): 170-172.Sambu N, et al。Heart, 2012, 98(9): 706-711.Bliden K P, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2007, 49(6): 657-666.Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;TEG 参数: R（反应时间）R 反应时间是血样置入TEG检测杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达2mm

8、）所需的时间（min）。代表凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间。R值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏R值缩短：血液呈高凝状态；R值延长：通过输注FFP治疗 TEG 参数: K 值和Angle ()值（血块形成速率）K值从R值终点至描记图幅度达20mm所需的时间反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率。K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝剂可延长K值K值延长可用冷沉淀或FFP纠正。角 纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角， 角与K值都是反映血凝块聚的速率。当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此

9、时K值无法确定。因此， 角比K值更有价值。影响角的因素与K值相同。TEG 参数: MA（最大血块强度）MA：最大振幅，反映纤维蛋白/血小板血凝块的最大强度。GPIIb/IIIa血小板抑制剂(Reopro)可使MA显示为线性。MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占80%）要比纤维蛋白原（约占20%）大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值MA值减小：血小板功能降低或数量严重减少；各种原因引起纤维蛋白原减少或功能降低，出血风险。MA增大：血小板型高凝，血栓风险TEG 参数：LY30与EPL值（纤溶指标）LY30最大振幅后30分钟的振幅衰减率。这表现了血液溶解若LY30

10、7.5%，提示纤溶亢进LY307.5%时，若CI1.0提示原发纤溶亢进，使用抗纤溶药来纠正；若CI3.0继发纤溶亢进，需抗凝处理。EPL值MA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%），作用同LY30。参考范围：0%15%EPL提示纤溶亢进。结合CI值可进一步鉴别原发性纤维蛋白溶解亢进和继发性纤维蛋白溶解亢进。TEG异常参数-对应临床处理措施By Prof. Ji 检测类型常用参数临床意义临床措施普通检测(r-TEG)R 4 min酶动力型高凝抗凝药物14min R 20 min凝血因子FFP 1015ml/kg46mm MA 54 mm血小板功能0.3ug/kg DDAVP41mm

11、MA 45 mm血小板功能 血小板MA 40mm血小板功能血小板7.5%EPL 15%MA增大或D-dimer升高，提示继发性纤溶亢进低分子肝素抗凝MA正常，提示原发性纤溶亢进抗纤溶肝素酶对比检测R与R比较肝素残留/过量/反跳鱼精蛋白中和（具体略）血小板图检测AA ADP 抑制率AA抑制率50%或ADP%抑制率75%3提示血小板功能过度抑制，可减量/停用血小板或者给予输入适量PLTMAADPMAADP31mm,提示血小板功能过度抑制，原则同抑制率Bliden K P, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2007, 49(

12、6): 657-666.TEG在多个科室/疾病都有广泛的应用价值，为全科检测心脏外科心内科神经内/外科出血控制溶栓药物监测抗血小板药物功能检测血栓风险评估手术时机选择肝素监测出血原因判断血制品的使用术后监测ICU/CCU 肾内科凝血/纤溶状态评估（尤其创伤/大手术后/重症的患者）抗凝药物/抗纤溶药物疗效评估DIC诊治（早发现、早治疗）术后出血、成分输血、血栓风险评估TEG临床应用领域抗凝药物监测：肝素、低分子肝素、DTI支架后抗血小板药物：ASA、ADP抑制剂IIB/IIIA 受体抑制剂外科/妇科/骨科透析患者肝素使用的剂量指导血液科血液科：出血原因分析、血液病治疗监管关节置换术前后抗凝药物监

13、测，判断血栓风险产科围手术期凝血监测血制品的使用出血原因分析普通TEG检测评估缺血风险MA值判断血小板功能R值判断凝血因子功能肝素酶杯测试22绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K)R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在R 时间 KH 75%，提示对血小板功能有较好抑制。注：患者服用抗血小板药物期间，出现胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血，需要排除抗血小板药物所致MAADPMAADP47mm,提示血小板功能过强，有发生血栓风险。MAADP31-47mm是P2Y12受体抑制剂的个体化治疗窗（2013年ADP抗血小板专家共识）MAADP的cut-off值47mm与共识认可的5

14、umADP诱导的MPA46%和VerifyNow的235u有很好的匹配性*。TEG血小板图参数意义(内科价值)Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;血小板图参数-内科价值TEG血小板图参数意义(内科价值)MACK：对高血小板反应性（HPR）的预测价值MACK68mm是预测接受氯吡格雷治疗期间，HPR的最佳cut-off值,增加3倍HPR的风险*（引）联合高MACK68mm+ CYP2C19*2等位基因，增加HPR的发生风险高达64.3%（引）MACK可以作为接受P2Y12受体抑制剂期间风险分层的一个可靠的指标（ 不受口服 P2Y12受体抑制剂的显著影响 ）

15、对心血管事件（MACE）的预测价值MACK68mm显著增加MACE的发生风险(19.3%VS9.2%，如图1)高MACK（ 68mm ）联合HPR是MACE的独立危险因素，风险增加6倍 (HR:5.56; 95% CI: 1.85 to 16.67; p = 0.002). 血小板图参数-内科价值TEG检测到的血小板-纤维蛋白凝块强度（MACK）是急性心肌梗死患者血小板激活的一个新型指标葛均波教授国际心脏病学杂志2014患者初入院可常规行普通TEG检测，全面了解患者的凝血因子、纤维蛋白原、血小板及纤溶系统功能，尤其高MA值(68mm)有发生血栓的风险。既往服用阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷等抗血

16、小板药物者，可行TEG血小板图检测（AA/ADP通路），评估抗血小板药物剂量不足/过量，尤其是合并频发胸痛的患者（参考血小板图）住院期间评价抗血小板药物疗效（阿司匹林、P2Y12受体抑制剂）：行TEG血小板图（AA/ADP通路）（具体参考PLM参数）检测时间点：负荷剂量（氯吡格雷300-600mg，阿司匹林325mg)，6h后可检测；常规剂量(氯吡格雷75mgQD，阿司匹林100mg QD) 可于服药5-7天检测，此时血药浓度达到稳态。评价抗凝药物疗效：低分子肝素：时间点：常规剂量LMWH至少连续应用3次，在给药后的4h检测可反应体内药物的稳态抗凝疗效。比伐卢定、阿加曲班、瑞伐沙班、达比加群等

17、抗凝药物，可于治疗5-7天患者血药浓度达到稳态后复查普通TEG。参数意义：抗凝治疗后血液低凝 (R10min )，提示治疗有效住院期间发生出血症状（消化道、泌尿系、脑出血等）：结合患者抗血小板药物、低分子肝素、抗凝等药物使用情况，综合选择血小板图和肝素酶对比检测，有助于判断出血原因。住院部患者TEG的临床应用如何开立医嘱检查医嘱名称为：1、凝血血栓弹力图CK（开立医嘱缩写nxxs）2、肝素酶血栓弹力图CKH（开立医嘱缩写gsmx）3、氯吡格雷血小板血栓弹力图ADP （开立医嘱缩写lbglx）4、阿司匹林血小板血栓弹力图AA （开立医嘱缩写asplx）5、氯吡格雷阿司匹林血小板血栓弹力图ADPAA （开立医嘱缩写lbglas）医师可根据需要选择项目或组合，在医嘱系统输入项目汉字首字母。如凝血血栓弹力图，输入nxxs字母即可。由于输血科软件待更新升级，暂需手工填写申请报告单。血栓弹力图检测采血注意事项1、患者处于安静环境，避免从输液、留置针或注射肝素部位抽血，采血部位勿用力拍打，采血针头不可过细，采血过程勿必顺利，请尽量一针见血，避免反复穿刺取血，以免影响检验结果；2、检