营养支持在科中应用课件

1、营养支持在急诊科中的应用山东省立医院 急救中心谭辉 临床营养其实很简单，就是“吃饭”。 问题： 作为正常人，我们每天的“吃饭”都非常正确吗？ 答案：并不容易，否则就不会出现那么多“富贵病”问问题：作为医生，我们每天给病人的“饭”-临床营养都非常正确吗？答案：内容营养不良的定义与营养风险评估营养不良的现状及后果营养支持肠外营养肠内营养 营养不良的定义 与 营养风险评估营养不良定义营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态 - Science and practice of nutrition support 2001营养不良是局部或全身原因导致能量和营养素摄入、吸收不足引

2、起的快速体重下降和器官功能改变的状态，此状态可能使疾病和治疗的结果恶化。 营养不良的患者也可根据BMI升高而表现为体重过重或肥胖 - Council of Europe Committee of Ministers 2003营养风险与筛查营养风险:由于营养问题导致并发症的风险营养风险筛查:筛查的目的是发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将明显得到改善美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002Council of Europe Committee of Ministers 2003 定义：什么是营养风险 ？“营养风险”是与“患者结局

3、有关”的风险 以患者是否受益（结局）为终点 Nutrition Risk is the risk which related with patients outcome 不是“营养不良的风险” （“营养不良” 不是 “结局”）发生率高于营养不良(不足)发生率：含疾病（手术）评分患者是否受益？ 通过”结局”是否改善来表达”结局”：并发症发生率 住院时间(如：手术后住院时间)药物经济学(如：并发症减少、费用降低) 生活质量(双盲) 生存率、死亡率营养不良程度体重变化营养不良程度 轻度 中度 重度理想体重80-90%70-79%0-69%日常体重85-95%75-84%0-74%时间明显体重丢失（%

4、）严重体重丢失（%）1周1-221月553月7.57.56月1010 The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005BMI轻度营养不良 17-18.5 中度营养不良 16-17 重度营养不良 16 体质指数BMI=体重(kg)/身高2(m 2 )NRS2002的评分方法评分3分，被认为有营养风险存在Clinical Nutrition,2003;22:415-421NRS2002评分结果判定总分3 (或胸水、腹水、水肿且ALB30g/L者)有营养不足/营养风险，应结合临床，进行营养支持分值100g/d、12h。 脂肪乳早期静脉给予危重病人的热卡

5、一般为1520kcal/(kg.d)，病情稳定后可以将热卡渐增至3545kcal/(kg.d)。在热卡的供给中可适当增加脂肪的比重，因为脂肪氧化时消耗的能量、对氧气的需求以及氧化后所产生的CO2等大大低于糖类。蛋白质一般以静脉输注的氨基酸作为PN蛋白质补充的来源。对危重病人的研究结果显示：尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白丢失。在前10d，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌。瘦体组织的丢失速度从每天0.5%到1.0%。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。重症病人蛋白(氨基酸)的供给至少应达到1.21.5 g/kg.d。不同应激情况下的氨基酸需求热氮比80-100:1热氮比

6、100-150:1热氮比150-190:10.30g氮/(kg.d)2.0-3.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-2.0g蛋白质0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质严重应激(高度氮需要)中度应激(中等氮需要)没有或轻度应激(正常氮需要)设计一个完整的营养配方,应该考虑以下几个问题病人的病情(重要脏器功能；急、慢性期)病人的应激情况(内环境)病人的营养状况需要的热卡(糖:脂)蛋白补充量(氮:非蛋白热卡)维生素和微量元素胰岛素需要的液体量多瓶串连 多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合共同输入。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。全营养混合液(TNA) 是目前最为常用的一种。

7、既将所有营养液先混合在一个袋内，然后输注。多种营养液混合后同时输入，可以使营养液的利用更加 充分、合理。PN的用法危重病早期，由于病人存在严重的代谢紊乱，过早的营养支持有可能加重这种紊乱，影响病人重要脏器的功能甚至导致死亡。因此，一般主张在病情相对稳定后给予营养，主要指证包括：PN时机水电酸碱紊乱基本纠正血压、心率、体温等生命体征大致正常重要脏器功能已经基本了解并适合进行营养支持TPN开始的时间一般主张在发病后的4872h短期使用PN( 7d )经外周静脉输注PN的渗透压7d )PN的渗透压900mosm/L优点：可长期使用缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染PN应1224h匀速持续滴

8、注PN输注途径对胃肠道仅能接受部分营养物质的病人，可采用PN+EN的联合营养支持的方式，谁主谁次应根据病人全身情况以及胃肠道功能来确定。对于不能接受EN者，如不及时给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。危重病人往往存在免疫功能低下、重要脏器功能异常等问题，由此常造成康复困难、引发多种并发症甚至导致死亡。如果能在营养剂中添加增强免疫力及改善重要脏器功能的特殊营养物质，则可以明显改善病人的预后。特殊营养物质目前公认且比较常用的特殊营养物质大致包括以下几类谷氨酰胺-3脂肪酸生长激素 谷氨酰胺体内最丰富的游离氨基酸，在细胞外液中占游离氨基酸的 25%，在细胞内液中占游离氨基酸的 60%，在细胞膜的跨膜梯

9、度很高，约为 34:1 (内:外)，很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中，主要存在于骨骼肌中。谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质。应激状态下，谷氨酰胺消耗913g/day，需补充谷氨酰胺12g/day，机体保持足够的谷氨酰胺可以：维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位维持肠道的生理功能(分泌和吸收)促进氮平衡与蛋白质合成调节免疫功能-3脂肪酸的主要生物性优势增加细胞膜的稳定性调节受体的表达和功能免疫调节、抑制肿瘤生长杀菌及抗炎作用调节内脏血流，改善微循环抗血栓形成/抗动脉粥样硬化 -3脂肪酸rhGH改变了基础代谢途径，在外源性、内源性营养底物之间产生了新的平衡，这单靠营养

10、支持本身是达不到的。因此，补充外源性rhGH对危重病人应该是有利的。生长激素导管相关性并发症（感染性和非感染性）导管置入坚持严格的无菌原则穿刺部位要每天消毒并更换无菌纱布观察导管是否通畅，尽量减少管路上的接头PN输完后，用盐水冲洗管道导管1520d更换一次PN的并发症防治如发生下列情况应立即拔除导管拔除后的导管应当作细菌培养感染穿刺侧肢体静脉血栓形成或出血导管破裂反复的心律失常，估计与导管刺激有关导管脱出PN的并发症防治血糖增高高血糖是影响病人预后的独立因素。严格血糖控制可有效降低病人的病死率，任何形式的营养支持均应包括强化胰岛素治疗。目标血糖控制范围:110mg150mg/dl(6.18.3

11、mmol/L)。注意输注葡萄糖的速度和量 5mg/(kg.min)；成人5mg/(kg.d)。改变能源结构，适当增加脂肪的含量合理补充外源性胰岛素，并根据检查结果随时调整保持水电酸碱平衡PN的并发症防治深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置一般监测PN的监测注意病人的营养状况，及时调整营养量严格记出入量维持均匀的输注速度，最好用输液泵注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化特殊监测TPN应用3d内，每天查血生化、肝肾功、及血、尿、便常规，病情稳定后隔1或2d检查1次，逐步过度到每周检查12次TPN应用5d内，每天查血糖46次，并针对检查结果适当调整胰岛素用量，血糖稳定后适当减少测血糖次数PN的监测

12、肠内营养（EN）在新的基础上重新认识 “肠道”Gut: The central organ of stress.肠道：应激的中心脏器 Special Nutrition for the gut.肠道：特殊营养需要 Wilmore DW, et al. Surgery 1988; 104: 917Rombeau JL, et al. JJPEN 1997; 12: 2重症病人的胃肠道改变 消化液分泌粘膜萎缩微生物种群改变细菌过度生长低灌注细菌移位感染/ MOF应激/ 废用饥饿, 能量来源缺乏 通透性 / 屏障功能丧失肠内营养的优点 更符合人体的生理 更少的临床并发症 更经济的医疗花费 更安全方便

13、的营养维持胃肠道结构与功能的完整性，保护肠粘膜屏障。避免了肠外营养容易引起的淤胆、肝脏损害、各种代谢紊乱、导管败血症。 早期实施EN对预后影响入院24-48h实施EN 能改善营养摄取 EEN降低危重病人死亡率 降低感染发生率改善预后应补充多少目标剂量一般而言，达到供给机体总热量、氮量的36-50%才能发挥作用早期拟以建立肠道喂养形式即可营养制剂选择大分子聚合物肠内营养配方 完整蛋白质、脂肪、碳水化合物 适用于完整胃或胃肠功能者预消化肠内营养配方 含有一种或以上部分消化小分子营养素 适用于消化功能较差、吸收功能良好 经肠营养用膳食选择标准病人年龄 1年 婴儿或成人配方胃肠道功能正常 整蛋白为氮源

14、的膳食中等低下 肽类 结晶氨基酸为氮源的配方重症病人的营养量（建议）早期（应激期 1W） 20-25 kcal /kg/d NPC:N100:1中期（稳定期 2w） 25-30 kcal/kg/d NPC:N2w） 30-35kcal/kg/d NPC:N=150;1 2000kcal/d 增加运动量肠内营养制剂添加的特殊营养素 谷氨酰胺 Glutamine 精氨酸 Arginine 中链甘油三酯 MCT n-3多不饱和脂肪酸 n-3 PUFA 膳食纤维 Dietary Fiber 核糖核酸 RNA不同配方商业制剂效果各不相同（1）糖尿病用肠内营养制剂 Enteral formula for

15、diabetes配方特点糖类含量较低，多为复合糖(如淀粉和糖原)MUFA含量增高添加可溶性膳食纤维；蛋白质可来自整蛋白、短肽和游离氨基酸 不同配方商业制剂效果各不相同（2）高蛋白高能量制剂的临床应用Rees R.G. P.et al.Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.Gut.30:123-129.1989高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症研究表明：高能量高氮配方较标准配

16、方更易达到氮平衡高能量高氮配方推荐剂量(Recommend Dosage)唯一来源：20-30ml（30-45kcal/kg/天)第一天第二天第三天 第四天 第五天 第六天 输注速率（ml/h）20304040606080100125输注量（ml）50010001500150015001500输注时间（h）242424181512休息间隔（h）6912CSPEN指南(2006)：应根据胃肠状况+血糖变化调整营养液输注速度。推荐使用肠内营养输注泵 (A级证据)不同配方商业制剂效果各不相同（3）肿瘤型EN制剂的配方推荐 高能量密度比 1.2 kcal/ml 高脂肪（45%50%）低糖高蛋白质 18

17、%20%添加免疫调节物主：-3 PUFA，核苷酸等添加膳食纤维、维生素等 （以瑞能为代表的肿瘤专用型EN制剂）目标：改善宿主营养状况避免“营养”肿瘤组织匀浆膳主要优缺点 缺点： 被污染的可能性更大 营养素含量不能达标 微量营养素含量不明确/差异大 固体成份易沉降 制作相对粗糙，粘度高，不易通过细孔径EN导管优点： 价格较低 各级医院营养科均可制备 配方可调整肠内营养的禁忌症胃肠道梗阻弥漫性腹膜炎难治性呕吐麻痹性肠梗阻肠外瘘短肠综合症消化道缺血肠内营养喂养途径口服鼻胃管鼻肠管空肠造口 肠液回输（fistulaclysis）肠瘘口鼻胃管 指证胃十二指肠排空正常原发病与胃无关无食道反流 优点插管容易

18、不易产生胀气，痉挛，腹泻等 缺点增加肺吸入风险鼻肠管 指证 高度肺吸入风险 食道反流 胃排空障碍 优点 减少肺吸入风险 缺点 不宜控制适当的灌注速度 易产生胀气，痉挛，腹泻等 操作相对复杂 潜在肺吸入可能管饲喂养适应证怎样进行管饲喂养配方选择成分和能量；液体或粉剂；要素膳或多聚膳；费用输注途径选择鼻胃管；鼻肠管；胃造瘘；空肠造瘘选择喂养途径连续滴注；间歇性重力滴注滴注； 一次性输注肠内营养输注的实施 尽可能采用匀速持续滴注的方式； 逐渐增加输注速度和输液量； 注意营养液的温度不能太低； 注意操作卫生，每次管饲前后用 清水冲洗管道； 胃内喂养时应定时检查胃滁留量； 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多活动时间胃肠道并发症仍很多适用于鼻饲喂养的患者连续经