药学部2020年第二季度质量控制评价课件

1、药学部2020年第二季度质量控制评价药学部科内质量控制病区备用药质量控制药学部科内质量控制药品采购供应管理药品质量管理药品调剂管理合理用药指标不合理用药公示药品采购供应管理 1、第二季度药库统计数据配送单位资质合格率为100%; 2、第二季度药品库存周转率为97.3%，符合三甲标准要求85%以上药品库存周转率1015日; 3、第二季度全院西药品规数为925个1000个，中成药164200个; 4、第二季度基本药物配备数为361个，比例为43.65%35%; 5、第二季度处方通用名维护率为100%；三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 1、库房发出药品质量合格率为100%，未发出出现不合

2、格药品情况; 2、药库、调剂室药品质量抽检合格率为100%; 3、麻醉药品、精神药品、等特殊药品存放区域、标识和储存方法100%符合相关规定; 4、对包装相似、听似、看似、一品多规或多剂型药品均有统一“警示标识”; 5、检查门诊、住院、中药房及药库阴凉柜、冷藏柜温湿度记录均符合规定要求；药品质量管理三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 1、对门（急）诊、中药调剂室处方进行检查，其复核率为100%; 2、第二季度共抽查300张门诊处方，不合理张数13张，合格率为95.67%99%; 麻精处方抽查200张，不合理处方3张，合格率为98.5%100%； 3、麻醉药品、精神药品、等特殊药品存放

3、区域、标识和储存方法100%符合相关规定; 4、本季度共出现2次调剂差错事件，后面会进行详细说明; 5、本季度调剂室药品损耗率为0%0.05%；药品调剂管理三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）不合理处方类型不合理处方鱼骨图分析其他原因管理原因药师原因医师原因医院系统点评错误统计方法存在缺陷专项培训开展不足奖惩措施不到位院领导重视程度不够医嘱未审发药审方把关不严未能给医生提供足够的药学支持现有指南不全面药师专业技能有待提高与临床沟通不足患者及家属要求临床知识欠缺、学习能力不足存在药品回扣因素喜欢联合用药职责不明确从而未履行职责医疗技术水平低缺乏职业责任感王梦迪,孙玉华,马兰.鱼骨图、柏拉

4、图及PDCA循环分析法在处方点评中的应用J.中国医药指南,2020,18(10):155-156+159.PDCA在处方点评中的应用计划(Plan,P)检查(Check,C)实施(Do,D)处理（Action,A)什么是PDCA？（1）计划阶段：分析现状，发现问题，找出原因特别是主要因素，制定改进计划和 具体措施并预计其结果；（2）执行阶段：执行计划，认真组织实施；（3）检查阶段：检查计划执行情况及结果，并与预期目 标进行对比分析；（4）处置阶段：在总结成功经验的基础上找出不足或未完成的问题，提出新的问题，把没有解决或新出现的问题转入下一个循环。朱聪鸽,刘自欣.鱼骨图分析法与PDCA管理模式在

5、门急诊患者抗菌药物不合理处方点评中使用的效果分析J.抗感染药学,2019,16(04):616-618.制定计划P组织全体医药护人员进行相关法律法规和合理用药知识培训，提高全院合理用药水平。严格按照医院制定的处方点评管理规范规定执行处方点评的相关程序。加强与其他科室沟通：如加强与门诊医生、门诊收费处联系，对重复发生的错误及时反馈， 减少同类错误处方；加强与信息科联系，提出相关需求，完善软件功能，从技术上给予支持。预期目标：处方合格率在第三季度有进一步提高，减少发生率较高的不合理处方数量。3214执行计划D 组织全院医药护人员学习处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）等法律法规；请临床药师对

6、全体医药护人员进行合理用药知识培训，结合法律法规，通过典型的不合理用药案例纠纷点评，提高医药护人员的法律意识。 每月先由处方点评小组对门诊处方进行点评，点评结果放到医院内网公示，同时书面通知医生本人，要求在规定期限内以书面形式向处方点评小组反馈意见。对评定的不合理处方执行处方点评制度的扣款规定。讨论结果形成会议纪要，通过各种形式如院周会、医院内网、药讯等发布。 加强与医生联系，对于医生重复发生的错误及时反馈，当场修改处方，减少同类错误处方的发生率。加强与门诊办公室 沟通，如果药师发现不合理处方，需要医生重新修改，请门诊护士协助患者办理相关程序，减少患者等候时间，取得患者支持。 加强与信息科联系

7、，提出相关需求，完善软件功能，从技术上给予支持。如医生开具处方时如果信息不全或处方类别选择错误，系统会自动提示。3214 第一件：6月份8日住院调剂室发生一次差错事故，调配人员将发给儿科的孟鲁司特钠颗粒（商品名：顺尔宁）拿成孟鲁司特钠片（商品名：顺尔宁），核对发药人发药的时候未发现差错，取药护士核对也未发现，后被病区核对护士发现并拿回退换。 第二件：6月中门诊调剂室值班人员将枸橼酸莫沙必利片与枸橼酸铋钾颗粒搞混淆，由核对药师及时发现问题并给予更正，避免了差错事故的发生。 调剂差错过程调剂差错鱼骨图分析药品原因管理原因药师原因医师原因易混淆药品未分开摆放或无警示标示拆零药品摆放混乱药品频繁变更摆

8、放位子储存引起不合格药品取药秩序混乱未指定调剂差错预防制度未指定奖惩措施缺乏业务培训及考核药品信息传达不及时发错病人未落实四查十对新人业务不熟对差错不够重视工作注意力不集中、分神习惯操作和思维工作强度大临床知识缺乏贴错标签重复开药药不对症处方书写不规范开具药品存在禁忌症溶媒错误配伍禁忌皮试药品未开皮试黄燕君,魏宇峰,朱飞.PDCA循环法在处方点评中的应用J.现代实用医学,2017,29(6):815-816.调剂差错分析及改进方法差错原因改进措施易混淆药品未分开放置告知调剂室严格落实易混淆药品放置规定药师对差错不够重视在科室会上要加强宣传差错的危害和预防未指定奖惩措施指定差错的奖惩措施未严格落

9、实四查十对班组负责人要不断强调四查十对的重要性合理用药指标目标20%合理用药指标目标60%合理用药指标目标40DDDs合理用药指标目标30%明显超出评审要求 根据手术期间预期的微生物污染程度可将手术分为不同的类别，包括： 1类切口（清洁手术）、类切口（清洁-污染手术）、类切口（污染手术）、类切口（污秽-感染手术）。 类切口手术是指手术部位为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官、也称为清洁手术。类切口手术葛均波,徐永健.内科学第8版.中国人民卫生出版社类切口预防使用抗菌药物标准 类切口手术部位无污染，通常不需预防性使用抗菌药物，但在下列情况时

10、可考虑预防用药: 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等； 有感染的高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）营养不良等患者。卢晓阳.医院处方点评规范化操作手册.中国人民卫生出版社应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。I类切口手术应选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，推荐用药为第一代头孢菌素（头孢唑林）、第二代头孢菌素（头孢呋辛）；对头孢菌素过敏者，针对革兰氏阳性菌可用万古霉素

11、、去甲万古霉素、克林霉素；对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能性或者该机构的MRSA感染发生率高，可选用万古霉素去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间；不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希氏菌对氟喹诺酮类药物的耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；类切口预防使用抗菌药物要求卫生部.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知：卫办医政发201156号.2011一类切口围手术期预防性应用抗菌药物合理性标准卢晓阳.医院处方点评规范化

12、操作手册.中国人民卫生出版社项目合理不合理用药指征有无联合用药无有术前用药时机术前0.5-2小时术前2h或术前0.5h术中用药情况手术时间3h追加1剂术前未用术后使用术后用药疗程24h，有高危因素48h48h药物选择按相关指南选药未按指南，按经验选药给药剂量符合药品说明书规定不符合药品说明书规定给药频次符合药品说明书规定不符合药品说明书规定PDCA在类切口抗菌药物使用点评中的应用 P（计划）： 1、在实施前对临床医生开展抗菌药物合理用药培训，加强监督管理制度，并及时反馈促进临床合理用药。 2、对类切口手术围手术期使用抗菌药物调查，统计抗菌药物不合理使用情况（联合用药、用药指征、选用药物品种、用

13、药时机、用药时间等不合理情况），并对以上存在问题进行原因分析。 3、手术医师在手术操作中是否严格按照无菌标准或消毒标准进行手术。 4、临床科室和医院监管部门有无有效沟通和问题反馈，是否重视抗菌药物管理。王桂芝，张丽香，郭宪清，等.367例普外科I类切口手术围术期抗菌药物预防性应用情况观察J.中国实用医药，2017,12(6):128-129.类切口预防使用抗菌药物使用率高的要因鱼骨图分析其他原因管理原因药学服务医师原因医生经验性用药医药代表误导宣传各部门未有效配合奖惩措施不到位院领导重视程度不够合理用药干预制度缺乏缺乏专职抗感染临床药师宣传力度不够现有指南不全面药师专业技能有待提高未落实定期检

14、查制度患者家属强烈要求临床知识欠缺存在药品回扣因素对切口感染的担忧临床药师查房制度未严格落实恐惧感染后的医患关系谢金涛.医院类切口手术围手术期预防性应用抗菌药物分析.临床合理用药杂志，2016，9（4）：7-8PDCA在点评中的应用 D（执行）： 1、抗菌药物合理应用宣教：定时定期对全院手术科室进行科室授课宣讲，扭转临床医生不合理用药习惯。 2、临床合理使用抗菌药物监管：临床药师参与查房工作，监督在围手术期内抗菌药物使用情况，同时加强组织宣传教育工作。 3、建立交流、反馈沟通渠道：临床药师如发现临床医生存在围手术期内抗菌药物不合理用药情况，应及时与其沟通，并每月在医院OA质控信息上进行通报。

15、4、建立奖罚机制：制定奖罚标准，对屡教不改的医生应给予抗菌药物药费1：1的处罚。李钟勇，张鹏，袁琳，等.清洁手术使用抗菌药物专项整治的持续效果分析J.西北药学杂志，2014,29(4):427-430.PDCA在点评中的应用 C（检查）： 1、成立类切口抗菌药物合理使用检查小组，包括医务科、药学部、质控科。 2、临床药师对全院类切口手术预防性使用抗菌药物情况逐月进行检查。 3、对不合理病例，严格落实罚款并执行全院通报。龚睿.PDCA循环在清洁手术预防使用抗菌药物的实践J.世界最新医学信息文摘，2017,17(86):34-36.PDCA在点评中的应用 A（处理）： 结果暂缺，待第二季度实施改进

16、措施后，进行分析评价。合理用药指标目标30%合理用药指标目标30%用药咨询及不合理用药干预班组统计班组用药咨询不合理用药干预门急诊药房90516住院药房22153临床药学室93141中药房570共计262810科室内督导与改进易混淆药品管理避光盒避光药品存放措施调剂室药品避光措施整改前整改后规范调剂室窗口名称整改前整改后调剂室药品脱包装处理合并规范麻精药品使用及空安瓿登记本整改前整改后规范污物间临床备用药检查临床备药质控管理 为保证临床用药质量及患者用药安全，防止医疗事故发生，2020年6月30日药学部药品质量与安全控制小组对临床各科室备用药品及急救药品进行督导检查。药学部吴世启主任带领下一行

17、三人对科室备用药品管理工作进行督查，分别检查了内科六区、内科八区、心血管病区、外科五区、儿科病区、妇产科病区、妇产科VIP病区、外科一区、麻醉科、急诊科等临床科室和重点部门。检查结果好的一面各病区急救药品摆放整齐，药品标识明显，实数与基数相符，外观质量合理。并严格按效期存放，左进右出，交接本记录完整。各科室高警示药品摆放位置恰当，高危药品均摆放警示标示。各科室备用口服药、针剂等在药盒中均按左近右出、近效先出的原则摆放。各病区麻、精药品班班交接、日清日结，账务相符。并建立有“麻醉药品使用登记本”，登记及时。3214检查结果好的一面备用药品有效期记录规范。0102备用药品有效期标记清楚。检查结果好的一面备用药品放置整齐。0304备用药品登记记录清楚。检查结果坏的一面个别科室存在大输液混放现象。且没有按照先进先出、近效先出的原则摆放。个别科室温湿度登记不及时。冷藏药品未正确放置在规定的位置。部分科室备用药品近效期药品未及时放置近效期标识牌。部分科室备用药品实物与基数不符。3214检查结果坏的一面大输液混放累垛现象。检查结果坏的一面大输液放置未按照先进先出、近效先出的原则摆放。部分