口腔临床药物学：局麻药、镇痛药

1、局麻药、镇痛药局部麻醉药局部麻醉药（local anaesthetics） 作用于神经末梢或神经干 暂时性阻滞神经冲动的产生和传递 神经末梢所在区域感觉麻痹或神经干支配区感觉及运动麻痹 不对神经造成损伤 随着其作用消失，外周神经功能即刻恢复 局部麻醉药局部麻醉药（local anaesthetics） 能在用药局部可逆性的阻断感觉神经冲动发生与传导的药物 在保持意识清醒的情况下 可逆地引起局部组织痛觉消失局部麻醉药1860年 可卡因 cocaine 南美洲古柯树叶 性质不稳定、易诱发过敏1904年 普鲁卡因 procaine1943年 利多卡因 lidocaine1956年 甲哌卡因 mepi

2、vacaine1969年 阿替卡因 articaine局麻药应用方法局麻药的化学结构与分类局麻药作用及机制局麻药的吸收作用及不良反应局麻药作用的影响因素临床常用局麻药局部麻醉药 1. 表面麻醉 2. 浸润麻醉 3. 传导麻醉 4. 蛛网膜下腔麻醉 5. 硬脊膜外麻醉一、局麻药应用方法1. 表面麻醉 选用表面穿透力强的药物 喷或涂在黏膜表面 使黏膜下感觉神经末梢产生麻醉 常用于咽喉 鼻腔 眼睛 呼吸道 尿道手术 （1）表浅的粘膜下脓肿切开引流 （2）松动的乳牙 （3）气管内插管前 一、局麻药应用方法2. 浸润麻醉 将药物注射于手术野皮下 或 手术区各层组织里 使感觉神经末梢受药物浸润后产生局麻作

3、用常用于浅表小手术 （1）恒牙拔除 （2）口腔颌面部软组织的手术 （3）牙槽突修整术等一、局麻药应用方法3. 传导麻醉（阻滞麻醉） 将局麻药注于神经干或神经丛周围 阻断神经冲动传导 使其支配的区域产生麻醉 用于四肢及口腔手术上颌骨后部手术； 上颌窦手术； 腭隆突的切除及腭裂整复术；上颌切牙、 双尖牙及磨牙拔除； 腭前部手术；下颌骨体、下颌牙及 牙槽突出的手术等一、局麻药应用方法4. 蛛网膜下腔麻醉 脊麻 腰麻 将药物注入珠网膜下腔 使脊神经支配的区域产生麻醉 麻醉范围较广 适用于下腹部及下肢的手术 一、局麻药应用方法5. 硬脊膜外麻醉 将药液注入硬脊膜外腔 使通过此腔穿出椎间孔的脊神经根麻醉

4、可用于颈部到下肢的手术 一、局麻药应用方法局麻药应用方法局麻药的化学结构与分类局麻药作用及机制局麻药的吸收作用及不良反应局麻药作用的影响因素临床常用局麻药局部麻醉药二、局麻药的化学结构与分类芳香族环中间链胺基团二、局麻药的化学结构与分类1. 亲脂部分: 芳香族环或芳杂环，以苯环的作用较强，其作用顺序为：苯环 吡咯 吩噻 呋喃 当苯环上引入羟基、烷氧基、氨基时，麻醉作用增强； 对位上引入氨基、丁氨基等，局部麻醉药作用尤佳二、局麻药的化学结构与分类2. 亲水部分： 烷胺基仲胺、叔胺或吡咯、吡啶 以叔胺为好，烷基以34个碳原子时作用最强 具有中等强度碱性，有利于制成水溶性盐类 在正常体液中均离子化二

5、、局麻药的化学结构与分类3. 中间连接部分： 与局部麻醉药作用持效时间有关，并决定药物稳定性 以23个碳原子为好，碳链增长，可延效，但毒性增大 二、局麻药的化学结构与分类3. 中间连接部分： 酯键： 酯类 如普鲁卡因、丁卡因 酰胺键：酰胺类 如利多卡因、阿替卡因 酯类药物在血浆中被酯酶水解 而酰胺类药物则较稳定 不易分解 二、局麻药的化学结构与分类 为了保持药物在局部的较高浓度 ，维持一定的作用时间，脂溶性不能太大，否则易透过血管壁，随血液流至全身，使局部浓度降低而达不到应有的效果。但为了便于制剂在一定范围体液内扩散，又要有一定的水溶性 局麻药应用方法局麻药的化学结构与分类局麻药作用与作用机制

6、局麻药的吸收作用及不良反应局麻药作用的影响因素临床常用局麻药局部麻醉药三、局麻药作用与作用机制1. 局麻药作用 局麻药对任何神经元都有阻断作用，但不同类型的神经纤维对局麻药的敏感性各不相同。 在完整神经上，敏感性与神经纤维的直径成反比，即神经纤维愈粗，所需的局麻药浓度愈大。 三、局麻药作用与作用机制1. 局麻药作用 局麻药对外周神经麻醉作用依次为 痛觉 温觉触深部感觉运动神经 局麻作用可以完全消失 药物对神经组织无伤害性刺激、无后遗效应 三、局麻药作用与作用机制2. 局麻药作用机制 可逆性地封闭钠通道 抑制神经细胞膜除极 从膜内侧阻断Na+通道 抑制了动作电位的发生和传导 从而发挥局部麻醉作用

7、 三、局麻药作用与作用机制2. 局麻药作用机制 脂溶性芳香环部分透入神经细胞膜 与膜的钠通道内口某些位点形成可逆性结合 钠通道糖基蛋白质跨膜结构内侧的构象发生变化，影响钠离子流入细胞内 阻断除极 影响冲动的产生和传导三、局麻药作用与作用机制2. 局麻药作用机制 局麻药对Na+通道的阻断作用 与Na+通道的状态有关 Na+通道越开放 则局麻药结合越强 局麻作用越强 Na+通道处于关闭状态时 局麻药的作用减弱 局麻药应用方法局麻药的化学结构与分类局麻药作用及机制局麻药的吸收作用及不良反应局麻药作用的影响因素临床常用局麻药局部麻醉药四、局麻药的吸收作用及不良反应 局麻药一般为局部用药，所需要的作用是

8、局部作用，不希望药物吸收。如果局麻药从给药部位吸收进入血循环，称为吸收作用。吸收作用可引起全身反应，这实际上是局麻药的不良反应。 主要有中枢神经系统、循环系统、过敏等方面的反应四、局麻药的吸收作用及不良反应 1. 中枢神经系统 局麻药对中枢的作用是先兴奋后抑制。表现为眩晕、惊恐不安、多言、震颤、 神志错乱、惊厥等兴奋症状，中枢过度兴奋后转为抑制，出现昏迷、呼吸衰竭而死亡 四、局麻药的吸收作用及不良反应 1. 中枢神经系统 小剂量局麻药可引起 镇静、痛阈值提高、 头昏眩晕 以至知觉迟钝、意识模糊四、局麻药的吸收作用及不良反应 1. 中枢神经系统 惊厥:局麻药对中枢抑制性神经元的抑制作用比兴奋性神

9、经元强，首先对大脑皮层抑制性神经产生抑制作用，使得皮层下中枢脱抑制而出现兴奋苯二氮类 (地西泮)作用于边缘系统 能加强GABA能神经元的抑制作用 其对抗局麻药中毒性惊厥的效果 较巴比妥类更好 四、局麻药的吸收作用及不良反应 2. 循环系统 主要是血管扩张和心脏抑制 小剂量的局麻药也可能引起死亡 原因可能与局麻药抑制心脏正常起搏点引起室颤等有关 四、局麻药的吸收作用及不良反应 2. 循环系统 主要是血管扩张和心脏抑制 抑制心脏 稳定心肌细胞膜 抑制心肌细胞Na+内流 降低心肌兴奋性 心肌收缩力减弱 传导减慢 不应期延长 四、局麻药的吸收作用及不良反应 3. 过敏反应 皮疹、血管神经性水肿、关节疼

10、痛、支气管痉挛，甚至心脏骤停 普鲁卡因可引起过敏反应 局麻药应用方法局麻药的化学结构与分类局麻药作用及机制局麻药的吸收作用及不良反应局麻药作用的影响因素临床常用局麻药局部麻醉药五、局麻药作用的影响因素1. 局麻组织pH 2. 血管收缩情况 3. 局麻药的代谢五、局麻药作用的影响因素1. 局麻组织pH 在体内呈离子型（RNH+）和非离子型（RN）两种形式存在，RN脂溶性高， 容易穿过神经细胞膜， RN进入神经细胞后，由于细胞内pH（7.08） 细胞外液pH（7.4），又变成带电荷的阳离子，并与膜内侧的阴电荷(磷酸基)联结而发挥麻醉作用。 当细胞外液pH降低时，能透过细胞膜的RN很少，因此局麻效果

11、降低。 离子型（解离型），带电的阳离子，在膜内阻断Na+通道，但不能通过细胞膜非离子型（非解离型），不带电的游离碱基，是药物通过细胞膜的必需形式局麻药在体内以两种形式存在 而两种形式存在受PH的影响五、局麻药作用的影响因素2. 血管收缩情况 为减少局麻药的吸收，延长局麻药在作用部位的滞留时间，应用局麻药时 一般都加入微量肾上腺素以收缩血管 五、局麻药作用的影响因素3. 局麻药的代谢 （1）酯类局麻药主要在血浆中 被胆碱酯酶水解失效 （2）酰胺类局麻药主要经肝P-450酶代谢 肝功障碍或肝血流量降低时 代谢减慢五、局麻药作用的影响因素3. 局麻药的代谢 普鲁卡因 主要在血浆中被胆碱酯酶水解失效，

12、水解产物有对氨苯甲酸和二乙氨基乙醇。 前者能减弱磺胺药的抗菌效应，故两药不宜使用； 后者能增强洋地黄作用，使洋地黄在常用量时即出现毒性反应，故服用洋地黄制剂的病人慎用。 局麻药应用方法局麻药的化学结构与分类局麻药作用及机制局麻药的吸收作用及不良反应局麻药作用的影响因素临床常用局麻药局部麻醉药六、临床常用局麻药1. 普鲁卡因 Procaine ( 奴佛卡因 novocaine) 药理作用对氨基甲酸酯类，临床应用其盐酸盐。短效局麻药 起效：局部注射后25min，持续：3060min 加入 1/200000肾上腺素麻醉时间延长20%以上穿透力差，不能穿透皮肤、粘膜，一般不用于表面麻醉。代谢产物：对氨

13、基苯甲酸 + 二乙氨基乙醇，多由肾脏排出六、临床常用局麻药1. 普鲁卡因 Procaine ( 奴佛卡因 novocaine) 临床应用浸润麻醉：0.25% 0.5% 新生儿 0.125%，1岁以下0.25% 次剂量70岁 剂量减半；（6）全麻手术中使用本品，应减少吸入麻醉药和肌松药；（7） 与西咪替丁、受体阻滞药合用时，应减少剂量；（8） 忌与苯巴比妥钠、硫喷妥钠、甘露醇、两性霉素B、氨苄西林、磺胺嘧啶钠等合用 六、临床常用局麻药3. 甲哌卡因 Mepivacaine 酰胺类局麻药 特 点 与利多卡因比 局部注射起效快 麻醉作用时间长 穿透性差，不宜用作表面麻醉六、临床常用局麻药3. 甲哌卡

14、因 Mepivacaine 临床应用 局部浸润麻醉：0.25% 0.5% 口腔浸润及传导麻醉：2% 麻醉时间/min 麻醉时间/min（+血管收缩剂） 牙髓 20 40 60软组织 120 180 180 300六、临床常用局麻药3. 甲哌卡因 Mepivacaine 不良反应 常规剂量不良反应轻，发生率很小，极少发生过敏。六、临床常用局麻药3. 甲哌卡因 Mepivacaine 注意事项 （1）肝肾功能不良、心脏传导功能异常、动脉性高血压、瓣膜心脏病、冠心病者慎用；（2）3岁及以下小儿禁用；（3）避免合用的药物：血管紧张剂、阻滞剂、抗心律失常药物、麦角类催产剂等，使用三环抗抑郁药、单胺氧化酶

15、抑制剂者慎用六、临床常用局麻药4. 阿替卡因 Articaine 卡铁卡因 carticaine 酰胺类局麻药 1969年合成，1976年后用于临床 六、临床常用局麻药4. 阿替卡因 Articaine 药理作用 与利多卡因比，易于在组织内扩散，局麻效能强，起效时间约4 min，局部浸润时持续时间约2.4 h，毒性 利多卡因，过敏反应少见。 适用于浸润麻醉 制剂含1/100000 肾上腺素，麻醉效果，不良反应六、临床常用局麻药4. 阿替卡因 Articaine 临床应用 拔牙、牙髓及牙周治疗的浸润麻醉 4% 一次注射量0.8 1.7 ml，注射速度1.7ml/min 一日最大剂量：成人7 mg

16、/kg， 儿童 5 mg/kg六、临床常用局麻药4. 阿替卡因 Articaine 不良反应 过敏反应少见 如怀疑对酰胺类药物过敏时，可行过敏试验 因含有微量亚硫酸盐，可能引起过敏性休克 因含肾上腺素可能引起头痛、眩晕、 心动过速 六、临床常用局麻药4. 阿替卡因 Articaine 注意事项 （1）4岁以下儿童、高血压、严重肝功能不全、心律失常者、卟啉症（紫质症）及胆碱酯酶缺乏、甲状腺功能亢进及窄脚青光眼患者禁用；（2）糖尿病及应用单胺氧化酶抑制剂者慎用；（3）4%浓度注射速度不得超过1ml/min，勿注射过速，并避免直接注入血管六、临床常用局麻药5. 丁卡因 Tetracaine 地卡因

17、dicaine 对氨苯甲酸衍生物，酯类局麻药 六、临床常用局麻药5. 丁卡因 Tetracaine 特 点（1）与普鲁卡因比：麻醉强度强10倍， 毒性大1020倍 （2）穿透能力强 主要用于表面麻醉 不用于浸润麻醉（3）粘膜表面麻醉： 1% 2% 眼 科 0.25%1% 硬膜外麻醉 0.2% 0.3% 局麻药应用方法局麻药的化学结构与分类局麻药作用及机制局麻药的吸收作用及不良反应局麻药作用的影响因素临床常用局麻药Summary 局 部 麻 醉 药 普鲁卡因利多卡因甲哌卡因阿替卡因丁卡因 Questions？请说出五种常用局麻药？局麻药是如何产生局麻作用的？局麻药的不良反应有哪些？哪种局麻药不用

18、于浸润麻醉？利多卡因临床可应用哪几种麻醉？丁卡因、普鲁卡因一般不用于哪种麻醉？ 镇痛药 缓解疼痛的药物 麻醉性镇痛药：阿片类镇痛药 非麻醉性镇痛药：解热镇痛抗炎药 其他辅助镇痛药 镇痛药一、麻醉性镇痛药：（阿片类镇痛药） 主要作用于中枢神经系统不同类型阿片受体，镇痛作用强大，同时不影响其它感觉如知觉、听觉，并能保持意识清醒。 反复使用，易产生成瘾性。镇痛药一、麻醉性镇痛药：阿片类镇痛药 在药政管理上列为“麻醉药品”，国家颁布麻醉药品管理条例，对生产供应和使用都严格加以管理和限制。镇痛药二、非麻醉性镇痛药 解热镇痛抗炎药（非甾体抗炎镇痛药） 通过抑制局部前列腺素合成起到镇痛作用 又称非成瘾性镇痛

19、药 镇痛药三、其他辅助镇痛药物 抗癫痫药物 抗抑郁药物 皮质类固醇 局部麻醉药等镇痛药 疼痛是多种原因（疾病、 伤害、刺激）所致的常见症状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱甚至休克。适当选用镇痛非常必要 镇痛药 疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据 对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛 以免掩盖病情 贻误诊断 镇痛药镇痛治疗的主要原则 WHO镇痛三原则（1） 口服（2）按时（3）按阶梯镇痛药镇痛治疗的主要原则 WHO镇痛三原则（1） 口服 口服方式对患者生活状态的影响最小。 当患者无法口服时，皮下给药是很理想的方式，因为这种方式简单、安全、有效，且使用过程中药物的血药

20、浓度比较恒定。直肠给药则适用于部分伴恶心、呕吐和吞咽困难等消化道症状的患者。 此外，也可通过透皮、椎管内、经黏膜、舌下和鼻内等途径给药，但应用均较为不便。镇痛药镇痛治疗的主要原则 WHO镇痛三原则（2） 按时 止痛药应有规律地“按时”给药，而不是只在疼痛时“按需”给药。镇痛药镇痛治疗的主要原则 WHO镇痛三原则（3） 按阶梯 止痛药选择 弱强 逐渐增加 剂量 小大 用药应个体化镇痛药 一、麻醉性镇痛药 二、 非麻醉性镇痛药：解热镇痛药 三、其他镇痛药一、麻醉性镇痛药 分 类阿片碱类镇痛药 如吗啡 海洛因 可待因 烯丙吗啡等人工合成镇痛药 如哌替啶 芬太尼 二氢埃托啡具有镇痛作用的其他药 如曲马

21、多 布桂嗪 罗痛定 苯噻啶等 阿片碱类镇痛药人工合成镇痛药一、麻醉性镇痛药 1. 吗啡 Morphine 最早应用的镇痛药 罂粟壳植物未成熟果实浆汁中提取 人工合成吗啡阿片生物碱类镇痛药作用机制： 与脑内阿片受体结合 干扰或抑制痛觉的传入和整合等过程 一、麻醉性镇痛药 1. 吗啡 Morphine 药理作用（1）中枢神经系统 （2）兴奋平滑肌作用 （3）心血管系统 （4）其他 一、麻醉性镇痛药 1. 吗啡 Morphine 药理作用（1）中枢神经系统： 镇痛镇静 抑制呼吸（呼吸中枢阿片受体） 镇咳（孤束核阿片受体） 缩瞳（中脑盖前核阿片受体） 催吐（延脑极后区阿片受体） 一、麻醉性镇痛药 1.

22、 吗啡 Morphine 药理作用（2）兴奋平滑肌作用： 扩张阻力血管和容量血管 引起体位性低血压 扩张脑血管 颅内压升高 其机制认为： a. 释放组胺（可被抗组胺药对抗） b. 激动孤束核阿片受体 抑制交感中枢 （可被纳洛酮对抗）一、麻醉性镇痛药 1. 吗啡 Morphine 药理作用（3）心血管系统： 提高胃肠平滑肌张力、 蠕动减弱、括约肌痉挛、食物推进受阻、引起便秘； 胆道括约肌收缩； 增加子宫张力、延长产程、影响分娩； 提高膀胱括约肌张力，引起尿潴留； 大剂量吗啡能收缩支气管， 使哮喘发作或加重 一、麻醉性镇痛药 1. 吗啡 Morphine 药理作用 （4）其他： 促神经垂体释放抗利

23、尿激素 抑制自然杀伤细胞的细胞毒作用 抑制小淋巴细胞的玫瑰花环形成 一、麻醉性镇痛药 1. 吗啡 Morphine 临床应用 （1）镇痛: 严重创伤、手术、烧伤等急性剧痛 （2）心源性哮喘 （3）心肌梗死 （4） 恐惧性失眠、镇咳、止泻：偶用 一、麻醉性镇痛药 1. 吗啡 Morphine 临床应用 （2）治疗心源性哮喘的机制 扩张血管 降低阻力 镇静 消除恐惧 降低呼吸中枢对CO2的敏感性 缓解急促浅表的呼吸 一、麻醉性镇痛药 1. 吗啡 Morphine 不良反应 （1）一般反应眩晕 恶心 呕吐 便秘及嗜睡 （2） 耐受性和成瘾性 （3） 急性中毒 一、麻醉性镇痛药 1. 吗啡 Morph

24、ine 不良反应 （2） 耐受性和成瘾性 机制：吗啡抑制蓝斑核NA神经元放电反复应用适应 耐受 停药放电加速 出现戒断症状 可乐定抑制蓝斑核NA神经元放电 可缓解戒断症状 一、麻醉性镇痛药 1. 吗啡 Morphine 不良反应 （3） 急性中毒 主要表现： 昏迷 针尖样瞳孔 呼吸高度抑制 血压剧降 休克 呼吸麻痹是致死的主要原因 抢救：人工呼吸 吸氧 纳洛酮 一、麻醉性镇痛药 1. 吗啡 Morphine 禁忌症 （1）分娩和哺乳妇女止痛 （2） 支气管哮喘、肺心病 （3） 颅内高压 一、麻醉性镇痛药 1. 吗啡 Morphine 注意事项 （1）连用3 5天产生耐药性，1周可成瘾 （2） 幼儿、老年人慎用，婴儿勿用； （3） 呼吸抑制、脑外伤颅内高压、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、排尿困难等禁用；一、麻醉性镇痛药 1. 吗啡 Morphine 注意事项 （4）肾绞痛、胆绞痛者慎用，可使疼痛加剧，必要时和阿托品合用； （5） 单胺氧化酶抑制剂停用2周以上方可使用 一、麻醉性镇痛药 2. 可待因 Codeine 罂粟属植物中分离提取 由吗啡经甲基化制成 多用其盐类 磷酸盐、硫酸盐、氢溴酸盐等可待因吗啡一、麻醉性镇痛药 2. 可待因 Codeine 特 点 镇痛作用为吗啡的1/12 镇咳作用为吗啡的1/4 成瘾