法医学课件：第十二章 医疗纠纷

1、第十二章 医疗纠纷 一、医疗纠纷的概念： 医疗纠纷（medical tangle)是指患方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其产生的原因在认识上与医方不一致而发生的纠纷，要求追究医方责任和给予赔偿，向卫生行政管理部门提请行政处理或向法院提起诉讼的案件。二、产生医疗纠纷的原因：1）医务人员的责任，医疗工作有错误2）病人或家属与医务人员不配合，不遵医嘱3）病人或家属的误解4）病人或家属故意引起纠纷三、医疗纠纷的分类：1）医疗事故：2）非医疗事故： 有诊疗护理错误但未对病人造成不良后果的（又称医疗差错）。 由于病情或病人体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的。 发生难以避免的并发症的。以病人或

2、其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果的。医疗事故处理条例 国务院令第351号颁布日期：2002年4月4 日实施日期：2002年9月1日 颁布单位：国务院第一章 总 则第一条为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第三条处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。第四条根据对患

3、者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。医疗事故处理条例第三十三条有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（

4、五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的 。四、医疗事故1、概念：医疗机构及医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （medical malpractice， medical negligence）。 2、构成要素 确有诊疗错误。 错误发生的原因是诊疗护理不当。 诊疗措施不当是可控制的因素。 由于诊疗错误直接导致了不良后果。医疗事故构成的要件第一 主体要件：医疗事故的主体是医疗机构及其医务人员主体是指行为的实施者，责任的承担者，故医疗事故的主体可分为主体和责任主体。医疗事故的行为主体是医疗机构

5、及其医务人员，这是因为，医疗活动主要有，医务人员完成的，但由于医疗工作是一项系统工程，需要医疗机构的同意部署和组织实施，如药品和医疗器械的采购相关后勤工作配套支持等，医务人员无法控制，而均需医疗机构组织完成。因此医疗机构理应成为医疗事故的行为主体，医疗事故的责任主体又可分为行政责任主体与民事责任主体。条例第52条规定，医疗事故赔偿费用实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。可见医疗事故的民事责任主体是医疗机构。分析条例第55条，56条，58条的规定，可以看出，医疗事故的行政责任主体是医疗机构与医务人员。第二 医疗事故的发生场所和活动范围条例规定，医疗事故发生在医疗活动中，即依法取得执

6、业许可，或者执业资格的机构和医务人员。在其合法的医疗活动中发生的事故。第三 行为的违法性要件，行为必须违反了医疗卫生管理法律，行政法规部门规章和诊断护理规范常规。第四 造成了患者人生损害。第五 过失行为和后果之间存在因果关系，医疗机构及其医务人员不法行为，与患者遭受的损害之间具有因果关系。第六 医疗机构及其医务人员主观上具有过失。构成医疗过失行为必须同时具备以下几项条件：1、行为人有法定(或约定)的注意义务。源于行为人的技术职称与岗位责任制。2、行为人具有履行相应的技术职称并就职于特定的医疗岗位，从事医疗活动就可以推定其具有履行注意义务的能力，不论其是否实际具有此种能力，这是对行为人能力的内在

7、要求。3、行为人在客观上能够履行注意义务这是对医疗过失行为的外在限制，因为在许多情况下，如果患者不配合医疗，急诊医疗时客观条件所限或不可抗拒力等因素存在时，必然影响行为人能力的发挥和注意义务的实现，此时医疗活动出了问题就不应属于医疗过失行为，以急诊(就)医疗为例，由于医疗的判断时间急促，对患者的病情及病状无法做详细的询问，检查，诊断，故不能要求医生与平常时期的注意能力一样。但这并非有意减轻医疗的注意义务，而是与相同的注意程度作为判断标准，不过在因紧急情况而无法注意时免除一方责任的承担。4、行为人没有履行注意义务表现为，疏忽大意或过失自信，而未能履行其应履行的注意义务。上述六项条件，必须同时具备

8、，才能构成医疗事故，缺少其中任何一项条件，均不属于医疗事故。医疗事故处理条例的规定，医疗是否构成医疗事故应由负责医疗事故技术鉴定的医学会组织医疗事故技术鉴定专家组进行鉴定决定。3、医疗事故的分类（1）责任事故（2）技术事故、责任事故1）概念:指医务人员因违反规章制度、诊疗护理常规或因工作不负责任，擅离职守，敷衍塞责等失职行为所造成的事故。2）常见情况：凡对危重病员，片面强调制度、手续，借故推诿、拒收，延误或丧失抢救时机，或不负责任，将危重伤病员转院（科），发生不良后果者。凡擅离职守，工作失职，贻误诊治和抢救时机，造成不良后果者。凡在诊疗中主观臆断，本身无经验，又不请教上级医师，或不执行上级医师

9、的正确指导，擅自盲目处理，或请教了上级医师，上级医师漠不关心不及时处理，造成不良后果者。凡在手术前不做必要准备，手术操作粗糙，不按操作规程进行，以致损伤重要器官；或麻醉错误；或遗留器械、纱布等异物在体内；或手术后治疗护理不当，造成不良后果者。凡在助产工作中，不认真观察产程进展，违反操作规程，造成会阴三度撕裂，或产妇婴儿死亡者。凡不执行卫生法规、医院管理制度和技术操作规程，明知故犯，粗枝大叶，查对不严，交接班不清；或不遵医嘱，护理不当，造成不良后果者。凡不执行消毒、隔离制度和无菌操作规程，造成严重感染，或交叉感染者。凡在各种检查治疗（检验、病理、理疗、放射、同位素、药剂等）工作中不负责任，发生错

10、误，影响及时诊断、正确治疗，造成不良后果者。凡医院行政、后勤或其他人员，在自己职责范围内，不积极领导、组织、配合医疗护理工作，造成不良后果者。、技术事故1）概念:技术事故是指医务人员因技术过失所致的事故。所谓技术过失是指医务人员在诊疗、护理工作中认真负责，积极热情，关心病人，尽了职责，但确因业务技术水平有限，缺乏经验，而发生的诊疗、护理错误。注意：1）、所谓业务水平，对各级医务人员应有不同的标准，要根据学历、年资、从事某专业的实践经验等情况进行衡量。2）、如果仅是为了学习，在病员身上练手术；或在科学根据不足的情况下，轻易在病员身上进行试验，造成不良后果者，则不再是属于业务水平低，而是对病员极端

11、不负责任的结果。3）、有时是因当前的医学科学水平或当地医院的设备技术的限制造成的，而非因业务水平低。4、医疗事故的分级根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故（甲、乙）：造成患者死亡、重度残疾的。二级医疗事故（甲、乙、丙、丁）：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。三级医疗事故（甲、乙、丙、丁、戊）：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：系指造成患者明显人身损害的其他后果的。 条例第4条规定，根据对患者人身造成损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故，造成患者死亡、重度残疾的。二级医疗事故造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍;

12、三级医疗事故：造成患者轻度残疾，器官组织损伤，导致一般功能障碍的;四级医疗事故：造成患者明显人身损害的，其他后果的，具体分析其标准，由国务院卫生行政部门制定。可见，并非所有医疗行为造成人身损害，都是医疗事故，只有达到条例规定的医疗事故等级，以及卫生部医疗事故等级标准规定的程度时，才构成医疗事故。5、医疗事故的预防责任事故的预防、不断加强医德修养，要积极抢救危重病人，不能以任何理由拒收病人。、要坚守工作岗位，特别在危重病人抢救阶段，一分一秒也不能离开。、诊断和治疗过程中碰到疑难问题，要及时请示上级医生，不能自作主张，盲目进行处置。、 遵守手术操作规程，认真做好术前准备，不能切错部位，拿错器官。、

13、护理工作要注意进行查对工作，按规定进行交接班。、过敏药品注射前一定按常规进行过敏试验。、麻醉时要选准正确的麻醉方式、正确的麻醉药品和正确的剂量。技术事故的预防、在诊疗过程中，医务人员要热情服务，要设法尽量减少病人痛苦。、努力钻研业务，不断提高诊断和治疗水平。、要尽快掌握新技术新方法的操作规程，并能熟练地在病人身上使用。、经常请示上级医生，争取在上级医生的指导下多操作，多练习。、在诊疗过程中，不断积累经验，预防事故的发生。4、医疗纠纷的法医学鉴定1）、案情调查2）、患者检查3）、尸体剖验4）、药物化验5）、分析说明6）、鉴定结论5、医疗事故处理条例关于医疗事故预防和处置的部分规定1）、关于医疗事

14、故争议尸检的规定：第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。2）、关于医疗事故争议处理程序规定：第三十七条发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请

15、人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。第四十条当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提起诉讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。3）、关于医疗事故技术鉴定的规定：第二十条卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴

16、定工作的医学会组织鉴定。第二十三条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当建立专家库。专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员组成：（一）有良好的业务素质和执业品德；（二）受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务年以上。符合前款第（一）项规定条件并具备高级技术任职资格的法医可以受聘进入专家库。负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会依照本条例规定聘请医疗卫生专业技术人员和法医进入专家库，可以不受行政区域的限制。第二十四条医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。 参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随

17、机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。第二十五条专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一；涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。 4）、关于医疗事故的处罚规定：第五十五条 医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。 对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停个月以上年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。 6、医疗事故罪（刑法第335条） 医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。 特点： 1）、 严重不负责任：违反规章制度、诊疗护理常规或因工作不负责任，擅离职守，敷衍塞责等行为。 作为-打错针，发错药等。 不作为 -擅离职守等。 2）、严重损害：造成就诊人死亡、