广西基本医疗保险异地就医备案登记表-示例样表_第1页
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申请表（填写示范文本）广西基本医疗保险异地就医备案登记表 姓 名张三 险 种 城镇职工 城乡居民身份证号码45012319521101XXXX个人编号012554XX参 保 地 自治区本级 市 县（市/区） 人员类别 异地安置退休人员 异地长期居住人员 常驻异地工作人员 异地转院诊人员 异地急诊人员登记类别 新 增 变更备案地 变更门诊特殊慢性病 定点医疗机构异地联系地址广东省深圳市XXXX联 系 电 话11359730XXXX联 系 电 话2转往省（市、区）广东省地区（市、州）深圳市门诊特殊慢性病定点医疗机构 1. 2. 3. 温 馨 提 示 1.自治区内异地就医执行参保地政策和参保地目录，直接结算待遇与参保地待遇基本相同。 2.跨省异地就医直接结算的住院医疗费用，执行就医地的目录，参保地起付线封顶线及支付比例，因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 3.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。 本人已知晓温馨提示内容，承诺所提供的材料属实。 本人/代办人签名：张三 202X 年 XX 月 XX 日

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