口腔临床药物学：局麻药、止痛药

1、局麻药局部麻醉药（local anaesthetics）能在用药局部可逆性的阻断感觉神经冲动发生与传导的药物。在保持意识清醒的情况下，可逆地引起局部组织痛觉消失。一、局麻药应用方法 1. 表面麻醉 2. 浸润麻醉 3. 传导麻醉 4. 蛛网膜下腔麻醉 5. 硬脊膜外麻醉二、局麻药作用机制 可逆性地封闭钠通道，抑制神经细胞膜去极化，从膜内侧阻断Na+通道，抑制了动作电位的发生和传导，从而发挥局部麻醉作用 四、局麻药的不良反应 1. 中枢神经系统 ：惊厥（抑制了抑制性神经）2. 循环系统：主要是血管扩张和心脏抑制3. 过敏反应：皮疹、血管神经性水肿、关节疼痛、支气管痉挛，甚至心脏骤停（普鲁卡因）五

2、、局麻药作用的影响因素1. 局麻组织pH：细胞外液pH降低时，能透过细胞膜的RN很少，因此局麻效果降低 2. 血管收缩情况：为减少局麻药的吸收，延长局麻药在作用部位的滞留时间，应用局麻药时一般都加入微量肾上腺素以收缩血管 3. 局麻药的代谢：（1）酯类局麻药主要在血浆中被胆碱酯酶水解失效 （2）酰胺类局麻药主要经肝P-450酶代谢，肝功障碍或肝血流量降低时，代谢减慢药理作用临床应用不良应用注意事项普鲁卡因 Procaine1、对氨基甲酸酯类，临床应用其盐酸盐2、短效局麻药 3、穿透力差，不能穿透皮肤、粘膜，一般不用于表面麻醉浸润麻醉：0.25% 0.5% 1、毒性低，不良反应少2、注射速度过快

3、、剂量过大或直接注入静脉时，可引起 中毒反应3、偶见过敏性皮炎、过敏性休克及正铁血红蛋白血症（1）有过敏史、过敏体质者 做皮试，皮试阴性仍需注意观察病人状态（2）每次用肾上腺素量不宜超过0.3mg，高血压、心脏病、心功能不全患者禁用肾上腺素（3）代谢产物：PABA可拮抗磺胺类的抗菌作用，不宜与磺胺类合用；二乙氨基乙醇可增强洋地黄作用，增加毒性，已用足量洋地黄者忌用利多卡因 Lidocaine（1）水溶液稳定，可反复煮沸消毒或高压灭菌（2）麻醉效力：与普鲁卡因比，起效快1倍，麻醉强度大12倍，维持时间长1倍。浓度，毒性（3）穿透力强，可透过粘膜 （4）抗室性心律失常 特点：1、与普鲁卡因比作用快

4、、强、持久，粘膜穿透力较强 2、应用最广泛的局麻药3、本品毒性较小，安全范围较大4、无过敏反应，对普鲁卡因过敏者可选用此药5、具有抗心律失常作用1、表面麻醉：4%溶液（幼儿2%），用于口、咽、气管粘膜麻醉 2、浸润麻醉：常用浓度0.5% 1% 3、阻滞麻醉：常用浓度1%2% 4、硬膜外麻醉：常用浓度与剂量为 1%5、抗心律失常常规剂量下少有发生，剂量过大时可引起中毒反应（1）防止误入血管，扩散性强，不宜用作蛛网膜下腔麻醉；（2）心、肝功能严重不全、癫痫大发作史者慎用；（3）室内传导阻滞、完全房室传导阻滞者慎用或不用；（4）易透过胎盘，且与胎儿蛋白结合高于成人，孕妇慎用（5）老年人用药根据耐受程

5、度调整剂量，70岁 剂量减半；（6）全麻手术中使用本品，应减少吸入麻醉药和肌松药；（7） 与西咪替丁、受体阻滞药合用时，应减少剂量；（8） 忌与苯巴比妥钠、硫喷妥钠、甘露醇、两性霉素B、氨苄西林、磺胺嘧啶钠等合用甲哌卡因 Mepivacaine1、酰胺类局麻药2、与利多卡因比 局部注射起效快麻醉作用时间长3、穿透性差，不宜用作表面麻醉1、局部浸润麻醉：0.25% 0.5%2、口腔浸润及传导麻醉：2%常规剂量不良反应轻，发生率很小，极少发生过敏。（1）肝肾功能不良、心脏传导功能异常、动脉性高血压、瓣膜心脏病、冠心病者慎用；（2）3岁及以下小儿禁用；（3）避免合用的药物：血管紧张剂、阻滞剂、抗心律

6、失常药物、麦角类催产剂等，使用三环抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂者慎用阿替卡因 Articaine1、酰胺类局麻药2、与利多卡因比，易于在组织内扩散，局麻效能强3、适用于浸润麻醉拔牙、牙髓及牙周治疗的浸润麻醉1、过敏反应少见2、因含有微量亚硫酸盐，可能引起过敏性休克3、因含肾上腺素可能引起头痛、眩晕、 心动过速 （1）4岁以下儿童、高血压、严重肝功能不全、心律失常者、卟啉症（紫质症）及胆碱酯酶缺乏、甲状腺功能亢进及窄脚青光眼患者禁用；（2）糖尿病及应用单胺氧化酶抑制剂者慎用；（3）4%浓度注射速度不得超过1ml/min，勿注射过速，并避免直接注入血管丁卡因 Tetracaine对氨苯甲酸衍生物，酯

7、类局麻药（1）与普鲁卡因比：麻醉强度强10倍， 毒性大1020倍（2）穿透能力强 主要用于表面麻醉，不用于浸润麻醉（3）粘膜表面麻醉： 1% 2% 眼科：0.25%1%硬膜外麻醉：0.2% 0.3%复习题：请说出五种常用局麻药？局麻药是如何产生局麻作用的？局麻药的不良反应有哪些？哪种局麻药不用于浸润麻醉？利多卡因临床可应用哪几种麻醉？丁卡因、普鲁卡因一般不用于哪种麻醉？ 镇痛药一、麻醉性镇痛药：（阿片类镇痛药） 主要作用于中枢神经系统不同类型阿片受体，镇痛作用强大，同时不影响其它感觉如知觉、听觉，并能保持意识清醒。反复使用，易产生成瘾性。药理作用临床应用不良应用注意事项吗啡 Morphine1

8、、中枢神经系统：镇痛镇静、抑制呼吸、镇咳、缩瞳、催吐 2、心血管系统：扩张阻力血管和容量血管；引起体位性低血压；扩张脑血管 颅内压升高 3、兴奋平滑肌作用：提高胃肠平滑肌张力、 蠕动减弱、括约肌痉挛、食物推进受阻、引起便秘4、其他：促神经垂体释放抗利尿激素；抑制自然杀伤细胞的细胞毒作用；抑制小淋巴细胞的玫瑰花环形成1、镇痛: 严重创伤、手术、烧伤等急性剧痛 2、心源性哮喘 扩张血管 降低阻力 镇静 消除恐惧 降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促浅表的呼吸 3、心肌梗死4、恐惧性失眠、镇咳、止泻：偶用 1、一般反应眩晕、恶心、呕吐、便秘及嗜睡2、 耐受性和成瘾性3、急性中毒 昏迷 针尖样瞳孔

9、呼吸高度抑制 血压剧降 休克禁忌症：（1）分娩和哺乳妇女止痛（2）支气管哮喘、肺心病（3） 颅内高压 1、连用3 5天产生耐药性，1周可成瘾2、 幼儿、老年人慎用，婴儿勿用；3、呼吸抑制、脑外伤颅内高压、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、排尿困难等禁用；4、肾绞痛、胆绞痛者慎用，可使疼痛加剧，必要时和阿托品合用；5、单胺氧化酶抑制剂停用2周以上方可使用 可待因 Codeine镇痛作用为吗啡的1/12镇咳作用为吗啡的1/4成瘾性吗啡主要用于中等疼痛止痛和中枢性止咳芬太尼Fentanyl 阿片受体激动剂，镇痛作用机制与吗啡相似，作用强度为吗啡的60 80倍；注射剂：

10、麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物贴剂： 重度慢性疼痛1、一般不良反应：眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、低血压、胆道括约肌痉挛、喉痉挛及出汗，偶有肌肉抽搐2、严重不良反应：窒息、呼吸抑制、肌肉僵直、心动过缓，如治疗不及时，可发生呼吸停止、循环抑制及心脏停搏等。禁忌症：（1）支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感及重症肌无力者禁用（2） 禁止与单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、帕吉林等） 合用哌替啶 Pethidine度冷丁 dolantin1、CNS:与吗啡相似，作用较弱2、消化道：作用较弱，不引起便秘3、心血管系统：体位性低血压颅内高压 （1）镇痛：取代吗啡，剧烈疼痛的镇痛 （2）麻

11、醉前给药：镇静、缓解紧张焦虑（3）人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用与吗啡相似，较轻（1）禁用于颅脑损伤、颅内系统性病变、阻塞性肺部疾患、肺功能不良、支气管哮喘患者（2）孕妇、哺乳期妇女、婴幼儿不宜使用（3）避免连续长期使用（4）剧烈疼痛但原因不明者慎用（5）不推荐用于癌症疼痛治疗二、解热镇痛抗炎药机制： 1、抑制环氧酶（COX）2、阻止花生四烯酸转化为前列腺素（PG）3、抑制血栓素的合成药理作用临床应用不良反应注意事项阿司匹林 Aspirin乙酰水杨酸 acetylsalicylic acid（1）镇痛抑制PG及其它能使痛觉对机械性或化学性刺激敏感的物质（如缓激肽、组胺）的合成（2）抗炎（3）解

12、热（4）抗风湿（5）抑制血小板聚集（1）发热（2）慢性钝痛（3）风湿性和类风湿性关节炎（4）预防血栓栓塞性疾病 注意：拔牙前后不宜应用此药 1、一般用于解热镇痛的剂量很少引起不良反应；2、长期大量用药（如治疗风湿热）、尤其当血药浓度200 g/ml时较易出现（1）胃肠道反应：恶心、 呕吐、上腹部不适或疼痛（2）中枢神经：可逆性耳聋、听力下降（2）过敏反应：发生率0.2%，表现为：哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克。（4）肝、肾功能损害（1）慎用：孕妇、哮喘、高血压、肝肾功能不全、消化道溃疡、凝血功能缺陷者（2）与抗凝药、糖皮质激素合用时，可导致胃出血布洛芬 Ibuprofen苯丙酸衍生物，可抑

13、制PG环氧酶，减少前列腺素合成用于治疗风湿、类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、牙痛、头痛、痛经、术后疼痛等 适于轻度至中度钝性疼痛的治疗（1）胃肠道反应（2）中枢神经系统反应：常见失眠、 头痛、眩晕、耳鸣等（3）对造血系统：可使出血时间延长引起血细胞减少症（4）可引起肾病综合征 肾功能衰竭 肝功能减退（5）可引起过敏反应：如皮疹、痛痒、哮喘等 （6）其他：与阿司匹林或其它NSAIDs有交叉过敏（1）孕妇、哺乳妇女、哮喘禁用（2）高血压、肾功能不全、消化道溃疡病及凝血功能缺陷者慎用（3）与抗凝药合用时，可使其游离型血药浓度增加，应注意避免双氯芬酸钠 Diclofenac Sodium通过抑制

14、前列腺素、组胺及5一羟色胺合成起到抗炎镇痛作用1、抗炎：风湿性、类风湿性关节炎、骨关节炎治疗2、镇痛：创伤、手术后疼痛、神经痛及癌症疼痛1、偶见恶心、上腹不适等消化道症状2、眩晕、头痛等神经系统症状3、血管神经性水肿4、皮肤红斑（1）胃肠道功能紊乱、消化道溃疡、肝肾功能不全、孕妇慎用 （2）与糖皮质激素合用可能增加不良反应，应避免与阿司匹林、其他NSAIDs、抗凝血药、甲氨蝶呤等合用，以免相互作用，产生不良后果对乙酰氨基酚Paracetamol，Acetaminophen抑制中枢PG环氧酶，与aspirin相似，但对外周PG环氧酶抑制作用弱 （1）镇痛：轻-中度疼痛，如头痛、关节痛、肌痛、神经

15、痛、偏头痛、牙痛等（2）退热：感冒或其它原因引起的高热（3）对阿司匹林过敏、不耐受或不适于用阿司匹林的病例（4）仅为对症治疗，须同时治疗疼痛或发热原因不良反应少，偶有肝损害三、其它镇痛药物：抗癫痫药物卡马西平 Carbamazepine（1）抗癫痫（2）镇痛：抗神经痛机制不清，可能与抑制T-型钙通道有关（3）抗抑郁（4）抗利尿（1）抗癫痫（2）镇痛： 对原发性三叉神经痛、舌咽神经痛效果较好（3）预防或治疗躁狂抑郁症（4）中枢性部分性尿崩症（5）某些精神疾病（6）不宁腿综合征、偏侧面肌痉挛（7）酒精癖的戒断综合症（1）最常见：中枢神经系统：视力模糊、复视、眼球震颤（2）少见：变态反应、Stevens-Johnson综合征、儿童行为障碍、严