医院医疗技术管理分册2019

1、医疗技术管理分册2019医疗技术管理分册目录一、关于医院学术委员会成立决定二、医院学术委员会组成人员三、医院学术委员会工作制度四、医院学术委员会工作职责五、医疗技术管理制度六、医院手术分级管理制度七、医院手术项目目录八、医疗技术人员资质准入管理九、医疗技术应用监督限制管理制度十、医疗技术授权管理制度和流程十一、 高风险诊疗技术操作资格授权管理制度十二、关于医院临床医疗技术授权的决定十三、医院临床医疗技术授权名录医办字(2013)第215号关于医院学术委员会成立决定院属各部门、各科室：为了加强我院医学专业技术的严格规范管理，保障依法安 全运行，促进持续科学发展，医院管理委员会决定成立有以下 人员

2、(见附件)组成“医院学术委员会”，负责我院各项医疗技 术的准入、授权、监管、考评、更新的审核工作，保障我院医 疗技术的安全运行。医院二。一三年十二月十日 附：医院学术委员会组成人员主任:副主任:委员:三、医院学术委员会工作制度医院学术委员会是医院学术领导中心，是医院在科学技术方面的重 要咨询机构和智囊团，是代表我院学术水平、参与我院医疗、科研业务 管理的学术团体。为充分发挥学术中心的智囊团作用，结合本院实际， 特制定本制度。一、工作职责：在院长领导下，对医院的业务管理、学术活动及科研工作等提出 参考意见，加强和促进院内和院外的学术交流。负责我院各项医疗技术的准入、授权、监管、考评、更新的审核

3、工作，保障我院医疗技术的安全运行。对院内各专业开展的新项目、新技术由医务处授权学委会进行论 证，年终进行综合评估，评估意见反馈医务处。关注医院业务管理，对医院业务发展及业务建设中的重大问题， 包括业务发展方向，科室设置等为院领导决策提出参考意见。对医疗管理的重要规章制度进行论证，并提出修改意见。组织专家委员检查、评估和进一步规范各临床专科的业务管理、 医疗质量、病历水平。对问题缺陷提出整改意见，对疑难危重病 人进行会诊，在院办公会上公布查房意见并备份存档。负责组织医疗事故的鉴定工作。组织院内的职称评定、考核及签署参考意见上报业务副院长。论证申报科研项目，帮助其立项和完善，并组织科研项目的开题

4、报告工作。对科研工作的开展情况进行督促、检查和评估。10、帮助医务人员总结临床经验，撰写学术论文，投稿前须经院学术 委员会审核并留存备案。评选出优秀科研论文给予奖励。11、加强和促进院内、院外学术交流。定期组织院内专科高级医师学 术讲座活动，就各专业目前的国内、国外新进展进行学术交流。三、工作规定：例会：每季度召开一次会议。主要商讨、决定医院有关学术问题 及委员会相关事宜，会议由主任委员主持，必要时经主任委员提 议可提前或延期召开。讨论重大学术及相关问题时，学术委员会 可根据需要邀请院内有关专家参加会议，充分听取各方面意见。 有特殊情况，可由主任委员召集副主任委员及有关人员召开临时 会议。临时

5、会议讨论结果在下次全会通报。规定：各项重大事务的讨论决定时，参加人数不得少于会议应到 成员的2/3,投票结果以超过到会人数半数以上为有效。常务管理：由医教科负责，委员会工作应有完整的记录和档案。四、医疗技术管理制度为加强医疗技术临床规范应用管理，建立医疗技术准入和管理机 制，保障医疗安全，促进医院学科发展和医疗技术进步，提高医疗质量, 遵照卫生部医疗技术临床应用管理办法200918号文，结合我院实 际，特制定我院医疗技术临床应用管理制度。本制度所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗 疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善 功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采

6、取的诊断、治疗措施。第一条：医疗技术分为三类四级。医院医学专业学术委员会依照我院执业许可范围，以及现有技术 能力配置，审核批准决定只开展一类手术目录中部分手术项目，超出以 上手术项目一律不开展（详见附表）。第二条：医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、 经济、符合伦理的原则。开展医疗技术应当与我院功能任务相适应。必 须具备符合资质的专业技术人员，以及相应设备、设施和质量控制体系, 并遵守技术管理规范。开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开 展的临床检验项目。第三条：医院医学专业学术委员会负责第一类医疗技术临床应用能力的审核工作。根据功能、任务、技术能力，建立手术与高风险诊疗 技术

7、目录，实施严格管理。第四条：医院新开展第一类医疗技术中新技术新项目，应按医疗技术准入制度申报开展，自准予开展之日起1年内，临床手术科室 应及时向医务部报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。第五条：在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，科室 负责人应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医疗管理职能部门 报告：1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；2、从事该项医疗技术主要专业技术人员、关键设备设施及其他 辅助条件发生变化，不能保障正常临床应用；3、发生直接与该项医疗技术相关的严重不良后果；4、该项医疗技术存在明显医疗质量和

8、医疗安全隐患；5、该项医疗技术存在伦理缺陷；6、该项医疗技术临床应用效果不确切；7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。六、 医院手术分级管理制度医院基本手术项目目录注：目录中的二、三级手术为我院高风险手术项目凡属“三基”要求的各项诊疗操作均属一类诊疗操作基本手术项目二基基本技能项目一级手术1、注射术导尿术1、包皮手术及皮内注射法鼻塞、鼻导管吸氧法2、鞘膜切除术皮下注射法雾化吸入疗法3、膀胱切开取石肌内注射法气管插管术4、膀胱造口术静脉注射法；颅内高压监护术5,精索静脉曲张高位结扎术2、穿剌术4、无菌技术6、前部尿道狭窄切开术股静脉穿刺术手术人员洗手法7、尿道扩张术颈内静脉穿刺术穿无菌手术衣8

9、、尿道外口手术锁骨下静脉穿刺术戴无菌手套二级手术动脉穿刺术穿脱隔离衣1、尿道狭窄内切开术静脉压测定5、切开技术2、肾、输尿管、膀胱外伤手术胸膜腔穿刺术器官切开术3、尿道修补末、尿道下裂成形手术胸膜腔闭式引流术静脉切开术三级手术腹膜腔穿刺术动脉切开与动脉输血术1、胆囊切开取石术肝穿刺抽脓术及活体组织检查术脓肿切开引流术2、胆囊切除术骨锥穿刺术6、清创换药术3、腹腔镜检查腰椎穿刺术清创缝合术4、腹腔镜阑尾切除术四肢关节腔穿刺术换药术5、腹股沟疝补片修补术心包穿刺术外科手术后插线法6、宫腹腔镜下子宫肌瘤剥除术耻骨上膀胱穿刺术7、急救技术7、宫腔镜下子宫肌瘤摘除术中心静脉压(CVP)测定术心肺复苏术、

10、8、经阴道宫颈肌瘤摘除术环甲膜穿刺术除颜术9、双子宫切除术体表肿块穿刺取样活检术气管插管术10、子宫全部切除术3、插管技术呼吸机应用11,腹腔镜下子宫切除术胃插管术及胃肠减压术洗胃术三腔二囊管压迫止血法医疗技术人员资质准入管理一、一般第一类医疗技术，依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。取得执 业医师或执业护士资格并在我院注册的人员可以开展符合执业类别和执业范围，本专业相关 的第一类医疗技术（手术与高风险诊疗技术除外），从事医学检验、检查诊疗技术操作的人 员资质按行业标准要求执行。二、手术与高风险诊疗技术按手术与高风险诊疗技术分级管理制度执行。三、医疗管理职能部门负责为从事诊疗活动

11、的医务人员建立技术档案，对医疗技术定期进行 安全性、有效性和合理应用情况评估。授权专业人员对相关医疗技术应用能力实行评估。 四、科室严格按照规定对本科室技术人员进行培训、考核、管理。五、各级医师的手术准入范围：.住院医师：一类一级手术、二类一、二级手术第一助手.主治医师：一类一、二级手术、部分三级，部分二类手术.正副主任医师：一、二类手术和部分四级手术（注：住院医师包括：本科工作3年、专科工作5年、医士工作7年）六、手术审批范围：.住院医师准入范围的手术由本科室主治医师（含）以上医师审核决定，负责监督保证其 手术安全；.主治医师准入范围的手术由本科室副主任医师（含）以上医师审核决定，负责监督保

12、证 其手术安全；部分三级和部分二类手术要申报医务科审核批准，方可手术；.由副主任医师（含）以上医师开展的特殊、重大手术或新准入的手术，应由科主任申报、 医务科审批，报请业务院长同意方可进行。.附件：医疗技术临床应用管理办法节选医院部分手术分级管理暂行目录医疗技术应用监督限制管理制度医院医务部代理医院医疗技术管理委员会，负责监督管理医疗技术的临床应用。一旦出 现下列情况之一，有权终止医疗技术临床应用，并视情节严重追究责任：1、在医疗技术临床应用能力技术审核过程中弄虚作假；2、医疗技术不符合相应卫生行政部门规划；3、未通过医疗技术临床应用能力技术审核；4、超出诊疗科目许可范围；5、医疗技术与其功能

13、、任务不相适应；执业医师在医疗技术临床应用过程中有违反执业医师法、医疗机构管理条例、 医疗事故处理条例等法律、法规行为者，将按照有关法律、法规处罚。医疗技术授权管理制度和流程为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部医疗技术 临床应用管理办法结合医院实际，制定我院的医疗技术准入授权管理制度及流程。一、范围：本制度是指医院开展的一类医疗技术的授权二、授权准入与审批流程：1、医院医疗质量与安全管理委员会负责对申请开展医疗技术操作的人员进行资格授权与 再授权，医务部、护理部分别负责对申请医疗技术准入的医（技）师和护理人员进行审核与 日常监管。2、授权准入条件：凡卫生行政部门规

14、定应持有相应资质上岗证的各类技术（如心血管 疾病介入诊疗技术管理规范、医疗机构血液透析质量管理规范、妇科内镜诊疗技术 管理规范），我院医护人员需取得相应的准入资质后方可独立开展该技术，并符合卫生部、 卫生厅颁布的相应管理规定；卫生行政部门未规定的其他准入要求应为在我院有执业资格的 医师和护理人员，以及有相应毕业学历和职称的检验、药剂、康复、病理、放疗等专业技术 人员。3、授权时间：每两年对全体医务人员进行医疗技术权限审核，审核时间为次年10月； 每年10月对新分配职工及新聘职称职工的医疗技术进行授权审批。4、具体审批流程：（1）手术/操作级别授权： 开展手术/操作的医师、护理人员填写手术/操作

15、级别授权申请表一式2份一科室质量与安全小组制定本科室考评标准，考评申请人员能力填写评估意见一医务部或护理部审核后填写初步审核意见一医疗质量与安全管理委员会审核批准一主任委员（或副主任委员）签字授予各操作人员相应的手术/操作级别一 科室并在医务部/护理部建档留存。（2）处方权的授权：取得相应医师资格证、医师执业证且注册执业地点在我院的临床医师一填写市医院普通处方权申批表，经科室考核填写审批意见一医务部审批后授予相应处方号、备案、并开通医生工作站权限一处方权医生到药械科签名留样，并开展相应的临床诊疗工作。具有处方权并获得麻醉药品临床使用与规范化管理培训合格证临床医师，取得 中级职称后（麻醉科、重症

16、医学科、急诊科、肿瘤科等特殊科室为住院医师即可） 填写医院毒麻处方权审批表，并按以上流程申请毒麻处方权。（3）操作权/报告权的授权：医技科室医师、检验科医（技）师及各专业技术人员，在符合相应的准入条件后， 填写医院操作权/报告权审批表，科室考核填写市批意见一医务部审批同意后，即可开展相应的诊疗/检查操作或出具检查/检验报告。（4）处方调剂权的授权：符合准入条件的药剂科技术人员，填写医院药师普通处方调剂资格审批表一经科室考核填写审批意见后，交医务部审批后即可进行普通处方调剂。具有普通处方调剂权的药师获得麻醉药品临床使用与规范化管理培训合格证后, 填医院药师毒麻处方调剂资格审批表，并按以上流程申请

17、毒麻处方调剂权。 （5）护理人员技术准入获得护士执业证书并符合相应准入条件，科室完成2个月试用期后一填写聘用人员劳动合同鉴定表，经科室考核签定意见一护理部审批一开展相应临床护理工作。（6）各类介入手术/操作及麻醉科的授权参照医院高风险技术操作管理规定的要求进行授权和管理。三、监督和管理1、各科室的质量与安全管理小组应结合本专业的诊疗指南和操作规范对科室申请医疗技 术准入人员的理论水平和实际操作能力进行考评和初步认定。2、医务部、护理部负责对申请医疗技术准入人员的考核、授权与再授权实行动态监管 工作，除日常对科室考评工作进行监管外，还应每两年对授权项目及授权资质进行更新。对 于在两年考核周期内出

18、现严重医疗安全安全不良事件的，医务部、护理部应向医院医疗/护理 质量与安全管理委员会提出相应处罚意见。3、新调入职工或新晋升职称达准入资质的医护人员，按医院规定的审批流程进行申请。 得到医院授权后方可独立开展相应医疗技术工作。4、当各类医疗技术人员违反本管理规定时，按照医院相关管理制度进行处罚。 四、本管理规定自发文之日起执行。高风险诊疗技术操作资格授权管理制度.为确保高风险诊疗操作质量与患者安全，降低医疗风险，特制定并实行高风险诊疗技 术操作资格授权制度。.高风险诊疗技术操作资格的授权范围，包括所有从事本专业诊疗操作的执业注册的医 护人员。未经授权的个人，非在有充分正当理由的紧急情况下，不得

19、从事诊疗操作。.手术、麻醉及二、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，其中手术、麻醉 分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。.医院对高风险诊疗技术实行动态管理，临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险 性，属于高风险诊疗技术的，医院应将其列入高风险诊疗技术管理，操作者应同时申请高风 险诊疗技术操作资格授权。.资格授权程序。（1）各临床科室经科内讨论后向医务部、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。（2）医务部、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，结合操作者的理论 水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。（3）医务部、护理部将拟授权人员名单提交医院学术委

20、员会和院长办公会讨论确定。（4）医务部、护理部下发授权文件。科室推荐医务部、护理部审查医院专业学术委员会讨论* 一院长办公会审批医务部、护理部授权.医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列 情况，则应当取消或降低其进行操作的权限：（1）达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定 的范围者。（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。.临床科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加专科高风险诊疗技术 操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。医字院办(2019)第3号关于医院临床医疗技术授权的决定院属各部门、各科室：为严格遵守依法执业、规范医疗行为，保障基本医疗服 务质量与安全，根据医院医疗专家学术管理委员会审核意见, 结合我院实际情况，经医院管理委员会讨论，特批准分别授 予我院以下临床卫技人员处方权等各项临床技术处置权。希望所有被予以授权人员，必须严格遵守本专业