2021年病历书写规范与管理制度

1、2021年病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字 规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标 明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可 写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按 照疾病和手术分类等名称填写。(4)简化字应按 _公布的简化字总表的规定书写。(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。(6)日期和时间写作举例：.1.26.4/20/am 或5Pm(7

2、)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。(8)中医病历按照 部中医司的统一规定书写，要突出中医特 色。2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、 工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体 征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上， 由医师签全名。(2)初诊必须系统检查体格，时隔 个月以上复诊，应作全面检 查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。(3)重要检查化验结果应记入病历。第1页共11页(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上 同 上或同前。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详

3、细记 载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及 诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师 签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写 明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。(3)危重疑难

4、的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会 诊或转接等内容。(4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观 察记录，以不延误抢救为前提。4、住院病历(完整病历)书写要求(1)住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。(2)对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年 龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭 史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检 查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。第2页共11页(3)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者 入院后一小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，入

5、 院后_小时内完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程 记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成 时间可由科主任酌情规定。(4)实习医师书写住院病历前的询问史和体检检查，应在住院医师 指导下进行。(5)住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修 改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改_处以上者应重新抄写。5、入院记录书写要求(1)入院记录是住院病缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映 疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。(2)入院记录由住院医师或管床医师书写。一般在患者入院后 小时完成。(3)对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经

6、、生育史、家族 史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，便于与诊断及鉴别诊 断有关的阳性及阴性资料必须具备。6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求(1)因旧病复发而再次住院的患者，由管床医师、试用期住院医师 再次入院病历。(2)因新发疾病再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院 病历和入院记录及格式书写；可将过去的住院诊断列入既往史中。第3页共11页(3)书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本 次入院前病情与治疗经过，详细记录于病历中，对既往史、家族史等 可从略，但有新情况，应加以补充。(4)患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置 于再次入院记录之后。(

7、5)再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和 入院记录。表格式病历的书写要求与格式：(1)表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。(2)实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历 由住院医师以上技术职称的医师填写。(3)表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。7、病历中其他记录的书写要求(1)病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后 一小时内完 成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验 室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的 注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室 内对病情的分析及诊疗意见，实验室

8、检查和特殊检查结果的分析和判 断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意 见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记 录，II级护理的一般患者每 大记录一天，出级护理慢性患者可 天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。(2)手术患者的术前准备。术前讨论、手术记录、麻醉(范本)记 录、术后总结，均应及时、详细地填写病程记录或另附手术记录单。第4页共11页(3)凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班 记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。(4)凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细 的转诊、转科、转院记录。转院记录最后

9、由科主任 签字，报医务科 或业务副院长批准。(5)出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘 要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时 情况、出院后处理方案和随诊计划，由管床医师书写，并同时抄写于 门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗 经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由管床医师书写或 当班医师书写，主治医师 签字；凡做尸检的病例应有详细的尸检记 录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。(6)中医、中西医结合病历应包括在中医、中西医结合诊断和治疗 内容。2021年病媒生物防控规章制度第一条为了预防、控制病媒生物对人体健康造成的

10、危害。改善环 境和提高生活质量，根据传染病防治法省爱国卫生管理条 例以下简称条例等有关规定，结合本市实际，制定本制度。第二条本制度所称病媒生物。指传播人类疾病和威胁人类健康的 鼠类和蚊、蝇、嶂螂、臭虫、蚂蚁、蚤、虱、婢、螭等卫生害虫。第三条本市行政区域内的一切单位和个人。第四条病媒生物预防控制坚持群众动手、以块为主、条块结合、 科学治理、分类指导和群众治理与专业治理相结合的原则。并做到经 常化、制度化。第5页共11页第五条市、县（市、区）爱国卫生运动委员会（以下简称爱卫 会）本级人民政府的统一领导下。做好本系统本单位的病媒生物预防控制工作，市、县（市、区） 爱卫会成员单位应当认真履行各自职责。

11、大力宣传爱国卫生法律、法 规、规章和政策，动员群众参与病媒生物预防控制工作。第六条市、县（市、区）疾病预防控制中心具体负责病媒生物预 防控制的调查研究、技术指导、业务培训、密度监测工作。监测费用 按照国家有关规定收取。第七条医院、宾馆、饭店、商场、超市、机场、港口、火车站、 长途汽车站、交通工具等人员集中的场所和食品生产经营单位、建筑 工地、农副产品市场、废旧品收购站、垃圾转运站、垃圾处理场、粮 库等（以下称重点病媒生物防制责任单位）易孳生或招至病媒生物的 场所。设置病媒生物防范和消杀设施，指定人员负责病媒生物的预防 控制，并接受各级疾病预防控制中心对鼠、蚊、苍蝇、嶂螂等病媒生 物密度的监测。

12、第八条卫生、工商、质监、药监等部门在审核发放食品生产经 营、公共场所相关许可证时。第九条乡（镇）人民政府、街道办事处、居（村）民委员会应当 按照爱卫会的部署。第十条病媒生物预防控制工作实行责任制：（一）公共绿地、道路附属绿地、害井、下水道、垃圾填埋场、 中转站、公用垃圾桶（箱）公共厕所等公共环境和场所由市政园林部 门负责；（二）河道、河岸、防洪沟渠由水利部门负责；第6页共11页（三）城镇居民区及居民区附设的垃圾房（桶、箱）蓄粪池由当 地社区居民委员会、产权单位或者由其委托的物业管理机构负责；（四）农村垃圾房（桶、箱）蓄粪池、水塘、沟渠以及农村生产 用有机垃圾处理由当地村民委员会负责；（五）农副

13、产品市场由市场举办单位负责；（六）拆迁、建设工地由建设单位负责；（七）单位内部和居民住宅由单位和居民负责；（八）其他场所按隶属关系由产权单位或者管理部门负责。其病媒生物预防控制工作的责任由当地爱卫会或者其共同的上一 级爱卫会确定。责任不明确或者有争议的区域。第十一条病媒生物预防控制工作按照下列要求进行：（一）每年春、秋两季开展全方位的病媒生物消杀活动；（二）环境防治。充分发动群众。彻底清除垃圾、积水，填平坑 洼，治理“四害”孳生场所，清除鼠洞、鼠咬痕、鼠粪等鼠迹，重点 病媒生物防制责任单位要完善病媒生物防治的设施；（三）物理防治。可用鼠笼、鼠夹等器械以及粘、诱、捕、打、 烫等方法捕杀病媒生物；

14、（四）化学防治。用国家规定的杀虫（灭鼠）药剂通过滞留喷洒 投放等方式杀灭病媒生物；集中化学防治实行统一 统一购置药 饵、统一投药时间。并符合规范要求。第十二条市、县（市、区）单位、居民应当根据病媒生物预防控 制专业技术要求。采取相应措施将病媒生物预防控制密度指标值控制 在国家相关标准以内：第7页共11页（一）灭鼠标准：夹夜法测定不超过 力粉迹法测定不超过 % 重点单位防鼠设施不合格处不超过%（二）灭蚊标准：室内及职工和学生宿舍、普通工作间有蚊房间 不超过一唠卜环境各种存、积水中。（三）灭蝇标准：室内有蝇房间不超过嘘点单位有蝇房间不超过舜均每阳性房间的蝇数不超过只；食品、饮食行业操作间、直接入口

15、食品的场所和单位食堂操作间、库房和医院病房不得有 蝇。（四）灭嶂螂标准：室内有嶂螂成虫或若虫阳性房间不超过 一% 未孵化嶂螂卵荚的房间不超过舜均每间房不超过只。第十三条申报市级卫生县、卫生镇、卫生村要求灭鼠必须达到全 国爱卫会规定的标准。苍蝇密度不超过国家标准的 一信。重点病媒生物防制责任单位应 主动接受疾病预防控制机构鼠、蚊、嶂螂密度监测，申报市级卫生先 进单位的要求鼠、蚊、嶂螂密度必须达到全国爱卫会规定的标准。并 有监测合格报告。第十四条公共环境病媒生物预防控制工作所需经费。第十五条单位、居民户可以根据病媒生物防制专业技术要求。也 可以委托病媒生物防制专业服务机构具体实施。重点病媒生物防制

16、责 任单位逐步推行由病媒生物防制专业服务机构实行专业防制。病媒生 物防制专业服务机构应当与委托单位或者个人签订合同。服务质量未 达到合同要求的应当承担约定的责任。第十六条病媒生物防制专业服务机构应具备下列条件：（一）有固定的办公场所和库房；第8页共11页（二）有健全的服务质量、安全管理制度；（三）有中级以上职称的卫生专业技术人员；（四）从业人员具备相应专业知识。（五）所用的消杀药物、器械符合规定的要求。第十七条病媒生物防制专业服务机构必须经工商行政管理部门登 记注册。接受爱卫办和有关部门的监督管理、技术指导和防制效果的 监测评估。第十八条经营、使用的消杀药械质量。必须符合法律、法规、规 章和国

17、家标准的要求。禁止生产、配制、销售、使用国家禁用以及没 有批准文号、商标、使用说明、厂名、厂址等标识的消杀药械。第十九条实行杀鼠剂经营资格核准制度。杀鼠剂经营资格核准和 经营的指导工作。农村由市、县（市、区）农业部门负责。杀鼠剂经 营必须先取得经营资格核准后，方可向工商行政部门登记注册。禁止生产、销售、运输、储存、使用毒鼠强等 _杀鼠剂。第二十条各级爱卫办应当加强对消杀药物生产、经营和使用情况 的监督管理。被检查者应当接受监督检查。对拒绝、阻挠监督检查。 构成犯罪的依法追究刑事责任。第二H一条市爱卫会按照灭鼠、灭蚊、灭蝇、灭嶂先进城市标 准。各级爱卫会应当对在病媒生物防制工作中作出显著成绩和贡

18、献的 单位和个人给予表彰和奖励。第二十二条各级爱卫会可以根据需要聘请爱国卫生监督员。爱国 卫生督查员应当加强对本制度执行情况的监督检查。第9页共11页第二十三条未采取病媒生物防制措施。由市、县（市、区）爱卫 办责令限期改正，限期内仍不改正的市、县（市、区）爱卫办可以指 定具备资质的病媒生物防制服务机构代为实施消杀灭工作，所需相关 费用由该单位、居民承担。病媒生物密度超过国家相关标准或者达不到本制度第十二条规定 要求的由相关行政执法部门予以警告，食品生产经营单位、公共场所 未采取病媒生物防制措施。并依法予以处罚。第二十四条不具备基本工作条件的病媒生物防制专业服务机构擅 自提供有偿服务的由市、县（市、区）爱卫办建议工商行政管理机关 依法进行处理。病媒生物防制专业服务机构在提供病媒生物防制时使用禁用药物 的由市、县（市、区）爱卫办建议工商行政管理机关进行查处。第二十五条未经核准擅自从事杀鼠剂经营的由市工商行政管理机 关没收其非法物品。第二十六条违反本制度的行为。市、县（市、区）爱卫办可以通 报批评，并建议其上级机关对直接责任人给予相应的行