2013年新生育定点协议书修改稿定稿

1、 合肥市职工生育保险医疗服务协议书甲方：合肥市工伤生育保险管理中心 乙方:为了保障合肥市生育保险生育、计划生育时获得生育保险医疗服务保障，按照合肥市职工生育保险办法（以下简称办法）和合肥市生育保险服务机构定点管理办法（以下简称管理办法）的规定，甲方同意乙方申请，确定乙方为合肥市职工生育保险定点医疗机构，承担生育、计划生育定点 医疗服务。经双方协商一致，签订如下协议。第一章总则第一条 甲、乙双方应严格贯彻执行国家、省、市的有关生育保险法律、法规和有关规定，甲、乙双方均应对本机构工 作人员进行教育、宣传、督促；自觉遵守和执行合肥市生育保 险各项政策、规定和本协议条款。第二条甲、乙双方均有权就合肥市

2、生育保险服务管理工作提出合理化建议，有权检举和投诉在执行中存在的违规行为。第三条 甲方应及时向乙方通报生育保险的相关政策、管理规定和参保职工信息等情况。乙方需及时向甲方通报就诊特 殊情况。第四条乙方应指定一名院领导负责生育保险的医疗服务管理工作。医保办配备专门负责生育保险工作的专兼职管理人员，制定相应的管理制度。协调与处理生育保险等相关工作， 形成有效的管理工作体系。第五条 乙方有义务向医务人员和参保人员宣传、解释生育保险相关政策；为甲方或检查或调阅病历及相关资料提供方 便，并予以积极配合。制第六条 乙方结合本院实际情况建立健全各项内部管理制 度，包括：社会保险相关政策学习宣传制度，生育保险政

3、策员 工培训制度，参保职工就医核验社会保障卡制度，参保职工待 遇享受情况告知制度，参保职工使用自费项目签字制度，参保 职工门诊、住院基本信息和医疗项目及费用录入、准确实时上 网传送管理制度，生育保险医疗费用分析和控制制度，以及贯 彻社会保险政策规定的其他具体管理措施等。通过建章立制， 确保各项工作落到实处。乙方应定期对生育保险服务质量、费用情况进行自查，自学控制生育保险医疗服务费用的不合理增长。第七条 乙方应按要求配合生育保险各项工作: 对生育保险费用单独核算、准确及时提供相关单据及信息、配合各项监 督检查。向提供免费生育备案服务 , 通报带孕参保情况。第八条 乙方应配备职责明确的专业技术人员

4、维护乙方的信息系统，并及时根据生育保险政策调整升级完善信息系统。保证为参保职工提供准确的医疗费用记帐服务。乙方升级完善 信息系统所需的所有费用由乙方承担。乙方应按生育保险管理 规定和医疗服务需求，及时对生育保险药品、诊疗项目、科室、医生及医院基本情况等信息库进行变更和维护；乙方应及时、准确地上传、下载有关数据，发现问题及时处理，当月数据及 账目当月结清，做到日清月结；乙方应及时配备、安装相关软 件，向甲方提供建立和完善各种基础数据库及提升系统能力所 需的各种相关协助，向甲方提供确定或调整费用结算标准所需 的各类资料和数据；乙方应保证电脑系统正常运行，确保信息 的准确、通畅与真实；保证传送数据与

5、实际发生费用数据的一 致性和准确性。乙方应建立生育保险补记账、退账系统。在错、漏记账以 及电脑系统或生育保险卡不能正常记账的情况下，乙方应在对 生育保险参保患者做好说服解释工作的同时，采取先让参保患 者交现金然后退费记账等应急措施，为参保患者办理补、退手 续。第九条 乙方应加强内部管理，严格执行本协议规定的各 项费用指标。如应该提供限额下的医疗服务，出现费用超标非 个人意愿，由乙方承担超标费用，甲方不予补偿。第十条 乙方应当规范真实记载的各项费用，及时通过生 育保险信息系统向甲方实时传递参保职工的费用明细相关数 据，否则，所发生的费用甲方不予支付。章条 乙方应坚持 “以病人为中心” 的服务准则

6、， 全心 全意为参保职工服务。应在本单位显要位置公布基本就诊流程， 设置生育保险政策宣传栏、投诉箱和本院生育保险咨询电话等， 将主要政策、规定和本协议的重点内容及主要医疗服务项目、 药品名称、收费价格向参保职工公布。第二章 就医服务管理第条 乙方工作人员在为参保职工提供生育医疗服务 时，要主动地向就诊者提供生育保险就医流程提示，做到人证 相互验证。查验证工作要有工作制度，要结合到定点医院的就 诊流程和特色，落实到诊疗过程中。实行计划生育时，严格查 验是否已婚（婚检或查验结婚证），在手术治疗记录中由本人 签名确认，并查验社会保障卡是否与本人相符。参保职工住院， 乙方应要求参保患者出示本人的社会保

7、障卡。应由乙方主管医 生在住院记录或出院录中填写，“人卡相符”并签名，无此作 为引起的后果由乙方负责。第十三条 乙方在为参保职工提供生育医疗服务的过程 中，要按有关政策规定：因病施治，合理检查、合理治疗、合 理用药，科学控制和合理降低医疗费用，充分利用其他定点服 务机构所做检查的结果，避免不必要的重复检查。乙方应按照急性疾病 3 天量、慢性疾病 7 天量，严格控制 参保职工出院带药量。参保职工不得携带治疗非本病种的药品 第十四条 乙方负责收取由参保职工个人承担的、不符合 生育保险政策规定的医疗费用。乙方收费高于国家或省级物价 部门定价的，其差额部分甲方不予支付。第十五条 生育和计划生育手术住院

8、医疗期满，并发症、 合并症病情稳定但仍需转科继续治疗的医疗费用，生育保险基 金不再支付，所产生的医疗费用，按照基本医疗保险有关规定 执行。第十六条 乙方在为参保职工提供医疗服务时，必须出具 统一印制的财政医疗费用收据（发票）。实行收费明细清单制门诊清单应含有的内容 : 项目名称、规格、数量、单价，是否医 保记账、总金额等；住院清单中应列明各收费项目类别、名称、规格、次数、单价、医嘱日期、检查治疗日期、比例自付金额、医保记账金额、完全自费项目及金额、总金额等，并进行分类 小计与合计等。第十七条 乙方应尽可能使用生育保险支付范围内项目， 切实减轻参保职工的负担。严格履行“告知”义务，在为参保 职工

9、提供生育保险支付范围外的医疗服务时，应明确具体自费 项目和费用，征得参保职工或其家属同意并签字确认。第十八条 为切实保障参保职工的待遇，降低个人负担， 乙方年度所有生育医疗保险参保职工住院自付的医疗费用，应 控制在参保职工住院医疗总费用的 % 以内。第十九条 乙方为参保职工提供的低于或等于社会保险床位支付标准的床位数，应不少于总床位数的 % 。第三章 结算标准第二十条 乙方应严格执行安徽省物价部门制定的医疗服务价格标准。条 甲乙双方的费用结算标准原则是单病种限额据实结算和并发症、合并症据实结算及年度总决算相结合的办法。生育和计划生育项目按照乙方承诺的生育和计划生育项目单病种结算定额，进行单病种

10、项目费用限额下据实结算（符合办法的规定支付项目、符合三个目录、符合物价部门收费标准）；（生育和计划生育并发症、合并症据实结算）合肥市职工生育、计划生育医疗费用结算标准分类项目结算标准 （单位：元）备注门诊产前检查800包括：测血压、体重，尿常规，血常规，生化 全套、免疫三项，B超等，须根据具体情况减 少过度检查项目3个月以下门诊流产300药流300放置和取出宫内节育器120宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位 或绝经期1年以上者住院费用按项目据实结 算住院3个月以下住院流产15003个月以上7 个月以下住院流产1000药流1000顺产3000Q 口厶右丁右!三砧A Zv Hint If丄産

11、tJirr-fc十甘助娩产3500多胎妊娠的，每多生育1名婴儿，增加其基本 费用的10%剖宫产5000输卵管绝育术1500输精管结扎术1500输卵管复通术3500非常规人工辅助生殖术，需要特别审批输精管复通术3500非常规人工辅助生殖术，需要特别审批生育并发症二个目录内 根据项目据实结算产假期间并发症计划生育手术当期并发 症计划生育手术需择期安全进行生育当期合并症第二（四）（五）二条 生育保险基金不予支付下列费用：违反国家、省、市计划生育规定发生的相关费用; 因医疗事故发生的相关费用；生育前实施人工辅助生殖术的费用；涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用；出国、赴港、澳、台地区期间发生的相关费用；被

12、判刑正在收监执行期间的费用；（七）不具备临床剖宫手术指征而实施剖宫产手术，其超 出顺产分娩支付标准的生育医疗费用。第二十三条 甲、乙方双方应严格执行安徽省城镇职工 基本医疗保险和工伤保险药品目录和处方管理办法（中 华人民共和国卫生部令第 53 号）的各项规定，严格按照药品说 明书的使用要求及限制类药品的应用范围使用药品，严格执行 国家、省市关于药品价格的政策规定。如发生不符合规定的药 品费用，甲方不予支付。严格掌握药物适应症和限制用药的使用范围，目录内药品首选 临床必须、疗效好、价格合理的。乙方应当严格执行“三个目录”，确需使用四条 乙方要严格掌握和控制药品种类及药量，应第二十五条自费的药品、

13、诊疗项目及特殊材料时，乙方必须履行告知义务 并签订生育保险就医自费项目知情同意书。不具备临床剖宫产 手术指征而要求实施剖宫产手术的，乙方必须告知其超出顺产 分娩支付结算标准以上的费用，由本人承担，并经病人或家属 签字。出院时，其住院期间医疗费用结算清单须经（或委托人） 核实并签字确认。第二十六条 乙方除国家规定的婴儿费用和住院超标准床位费由个人负担外，如果职工不向医院提额外要求，医院不能 让职工负担其他任何费用 。七条 乙方应对生育职工积极宣传自然分娩的好处，科学、合理地为产妇选择分娩方式，避免无适应症的剖宫 产，将剖宫产率控制在生育分娩人数的 50%以下， 一个自然年度剖宫产率超过 50%以

14、上的，甲方将对按剖宫产率超过50%以上的生育医疗费用只按照顺产医疗费用支付给乙方。第二十八条 生育、计划生育并发症、合并症年度就诊人数发生率控制在 5%以下， 5%以内的并发症、合并症费用“三个 目录”内的合理施治的费用，甲方据实按月予以结算医疗费用 控制指标：一个自然年度并发症、合并症就诊人数发生率超过 5%以上的，甲方将暂不予支付，通过聘请医疗保险专家委员会 和专业部门进行专项严格审计后，才予支付合理部分费用。第四章 协议管理九条 乙方要认真落实生育保险政策宣传告知工作，简化定点医院的生育医疗就诊流程，为参保人提供质优价 廉的医疗服务。第三十条 乙方要确实加强规范临床诊断，并通过联网信 息

15、系统规范上传。包括：入院诊断、出院诊断规范性上传；生 育流产的时间规范性；并发症、合并症指征、流产和子宫外孕 诊断规范性。第三条 参保职工在乙方就医时发生医疗事故的，经 鉴定乙方负主要责任或完全责任的，乙方应在鉴定确认之日起 15 日书面通知甲方，由此引发的医疗费用应由乙方承担，已经 医保记账的费用从生育统筹基金中扣回。乙方还应将本院妇产 科室发生的其他医疗事故，在结论明确时，及时报备甲方。第三条 甲方应遵循“公平、公开、公正”的原则，依 法对乙方进行监督检查。 甲方采取多种方式相结合的方法对乙方 为参保职工所提供的医疗服务进行检查， 并利用电脑信息系统提供的异常情况有针对性的专项检查，提高管

16、理效率。检查方式主 要有：常规检查、专项检查等。 同时甲方可聘请社会保险监督员， 对乙方社会保险政策执行情况进行明查暗访实地监督。第三十三条 甲方可单独或会同卫生部门、物价部门、食品药品监督管理部门、人口与计划生育部门对乙方提供的医疗 服务进行联合监督检查与核查。甲方及甲方聘请人员在检查中 需要乙方科室及科室人员配合的，乙方应及时提供所需要的数据、资料、档案以及其他各种相关材料。甲方调查人员前往医 院检查调查时，乙方应予配合。第三十四条 甲方对实时联网上传的生育医疗费用进行审核，对不合理费用可以直接扣减，通过信息网络终端或手工方式及时以清单形式将违规扣款项目及金额反馈给乙方。乙方应 在接到违规

17、扣款项目清单后 10 个工作日内完成甲方的反馈并签 字确认，逾期未有反馈意见的，甲方将不再回复。第三十五条 甲方将本协议中对乙方的各项要求（包括费用控制指标）纳入合肥市职工生育保险定点医疗机构医疗服 务协议管理考核办法。第五章 违规行为处理第三十六条 乙方在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款的情形，甲方予以追回违规金额、违约金 的处理。同时视情节轻重、违规次数、造成影响及基金损失的程度，对乙方作出如下处理：限期整改、通报批评、暂停社会 保险定点资格 3-12 个月、或取消生育保险定点资格的处理。被 时乙方应对违规事项直接责任人作出要求其书面检查、停止其取消定点医疗资格的，2 年

18、之内不重新批准为定点医疗机构。 同生育保险服务资格、承担相应违约金、停职或解聘等处理。情 节严重，构成犯罪的，移交司法机关处理。第三十七条 乙方有下列违规行为之一的，应向甲方支付 违规费用数额 1 倍的违约金 :（一）处方书写不符合处方管理办法规定以及未登记 社会保障卡号的；（二）提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；（三）不严格执行本协议的有关规定，超药品目录范围以 及超出政策规定范围用药给予记账的，超量用药、给出院参保 职工超范围、超剂量带药等；（四）检查、治疗、用药等与病情不符的；（五）对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用的；（六）将目录内项目由参保患者自费，或将目录外项目记 入

19、生育保险范围结算等；（七）病历中种类（含会诊开出的）治疗项目，不能提供 明细清单的；或明细中有的诊疗项目，病历中没有任何痕迹。（八）无特殊原因，让住院参保职工另行购药的。（九）使用生育保险目录范围外项目之前，未向患者或家 属征询意见并经患者或其亲属签名同意的 ;） 电脑录入的参保职工基本信息、收费项目等与病历（ 十 ） 将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账 的;（记录不相符的，或因乙方电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。第三十八条 甲方对乙方的医疗服务质量和管理情况采取定期检查或不定期抽查，对违反规定的生育保险定点医疗服务 机构，视情节给予通报、警告或暂停生

20、育保险费用结算。乙方在年度考核中，考核不合格的，取消定点医疗机构的 医疗服务协议关系，并视情节轻重，建议行政部门取消市生育 保险定点医疗机构资格。第三十九条 乙方有下列违规行为之一的，应向甲方支付违规费用数额 2 倍的违约金：（一）发现使用非本人社会保障卡的人员享受社会保险医 疗待遇，造成社会保险基金损失的（经办部门发现的，除将记 账改为自费外，乙方仍要承担相应违约金）；（二）处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相 符，发生以药换药、以药易物等行为的；（三）不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保职工 收入住院治疗的；（四）将不符合范围的纳入生育保险支付范围。（五）病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、 分解收费的；（六）销售假、劣药品或过期药品的；（七）违反物价政策及物价标准，不按物价部门规定的收 费标准收费的；（八）为生育医疗保险参保职工提供医疗服务时，超范围 记账的；第四十条 下列行为属重大违规，乙方有下列违规行为之一，应向甲方支付违规费用数额 3 倍的违约金：（一）发现使用非本人社会保障卡的人员享受生育保险医疗 待遇，造成社会保险基金损失的（由生育保险检查发现的假冒他 人卡就医，除将记账改为自费外，乙方仍要承担相应违约金）；