精神病学教学课件：精神活性物质所致精神障碍

1、精神活性物质所致精神障碍-源自牛津临床精神病学手册 “人类不能承担太多的现实。” “ 逃避的冲动，超越自己的愿望，哪怕只是几分钟，是并且总是灵魂的一个基本的愿望。”25%成年人吸烟；90%的人喝酒；33%在生活中曾经使用过一种非法物质能改变心境和知觉的物质 是什么？精神活性物质： 能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用它的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。精神活性物质的分类 中枢系统抑制剂：巴比妥类、苯二氮卓类、酒精 中枢系统兴奋剂：咖啡因、可卡因、安非他明、MADA 大麻 致幻剂：LSD、覃类、氯胺酮 阿片类: 海洛因、美沙酮、可待因、丁丙诺啡

2、、哌替啶 挥发性溶剂： PCP、丙酮 烟草精神活性物质使用的几种模式风险使用：由于这一物质使用模式，身体或精神健康遭受损害的风险正在上升。滥用：“有害使用”的模式，尽管有明确的证据表明使用者的躯体、精神、社会功能已经被物质损害，使用者仍然反复的使用，并且否认或漠视已存的功能损害。依赖：俗称“上瘾”，有害的物质使用模式，而且反复用药导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为。包括躯体的依赖和心理的依赖。主要区别在于有否戒断症状。 药物寻求行为，成为患者生活中最重要的事情。 寻找药物行为的局限性。 对于药物效果的耐受性增加。 一旦使用，使用者主观上不能控制更多的使用。 在尝试戒除时出现戒断症状。

3、为了避免戒断症状，而寻求物质的使用。 持续的物质使用，而忽视负面的后果。 戒除后再次使用，快速地回到原状，具有特征性。依赖综合征Substance-related disorders as classified in DSM-Substance use disorderssubstance dependenceSubstance abuseSubstance induced disordersSubstance-induced intoxicationSubstance withdrawlSubstance-induced deliriumSubstance-induced persistin

4、g dementiaSbustance-induced persisting amnestic disorderSubstance-induced psychotic disorderSubstance-induced mood disorderSubstance-induced anxiety disorderSubstance-induced sexual dysfunctionSubstance-induced sleep disorder病因和发病机制 社会因素 成瘾物质易在一些普通场合获得 社会性条件：家庭风俗、社会阶层、职业等 家庭因素：家庭矛盾、父母的嗜好 同伴的影响、同伴间的压

5、力 心理因素 个人史，童年娇生惯养，儿童时无必要的节制，缺乏对挫折的承受力。 个性倾向，反社会性，情绪控制差，易冲动等 行为主义观点：精神活性物质所致正、负性强化作用 生物学因素 脑内犒赏系统中脑边缘多巴胺系统是药物依赖的结构基础VTA（被盖腹侧核） 多巴胺分泌 代谢速度 亚洲人酒代谢速度慢于西方人 遗传学因素 NAC (伏隔核）前额叶皮质多巴胺释放cannabisAlcohol as a Reinforcer: Neural SystemsVTANACReinforcement: Neurochemical systemsEnkephalinInhibitoryNeuron REWARDGl

6、utamate Excitatory InputEnkephalin orDynorphinInhibitory NeuronGABAInhibitoryNeuronGABA Inhibitory FeedbackDopamine NeuronGABANeuronVentral Tegmental Area(VTA)Nucleus Accumbens(NAc)Dopamine ReceptorsGABA-A ReceptorsPresynapticOpioidReceptors(m, d?)m OpioidReceptorsk OpioidReceptorsTypes and effects

7、(mu) (delta) (kappa)Analgesia above spinal cord level spinal cord level spinal cord levelRespiratory depressionPupilmyosis myosis Stomach intestinedecreasedecreaseSM spasmPsychoactivity euphoria euphoria restlessness sedative sedative sedativePhysical dependence阿片类药物阿片类镇痛药分为三类天然的阿片生物碱：罂粟提取物、吗啡、可待因半合

8、成的衍生物：海洛因 合成的阿片类镇痛药：吗啡喃类和二苯丙胺等。 阿片生物碱类镇痛药 阿片生物碱类 罂粟(poppy） Fresh capsule of opium poppyCut capsule showing latex exuding from cut阿片生物碱类 罂粟(poppy）含阿片生物碱类植物： 罂粟 阿片受体分为、等类型。受体激动后， 解除GABA神经元抑制，多巴胺的释放增多。 分布在痛觉传导区以及与情绪和行为相关的区域。 阿片类药物的吸收和代谢（以海洛因为例） 给药途径，常用吸入，偶用口服、鼻吸、肌注或静脉注射。 常用剂量：典型依赖者0.250.5g。纯度常在25% 50%左

9、右。阿片类药物的药理作用NormalCocaine Abuser (10 Days)Cocaine Abuser (100 Days)Decreased dopamine D2 receptor availability is associated with reduced frontal metabolism in cocaine abusers. Synapse 14:169-177, 1993 阿片类的主要药理作用 镇痛、镇静作用 抑制呼吸中枢 抑制咳嗽中枢 兴奋呕吐中枢 缩瞳作用 抑制胃肠蠕动 致欣快作用阿片类物质戒断反应 客观体征：瞳孔扩大、鸡皮疙瘩、血压增高、脉搏增加、体温升高、流

10、涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠。 主观体征：恶心、肌肉、骨头疼痛、无力、忽冷忽热、腹痛、渴求药物。 典型戒断症状出现于8-12h后，持续5-7d，高峰期在2-3d。 长效的美沙酮戒断症状出现于1-3d后，持续14d左右，高峰期在3-8d。Opioid withdrawal syndromeMisery,distressIntense craving for the drugYawingSweatingPilooerection,shiveringAdbdominal cramps,vomiting and diarhhoeaInsomniaDialated pupilsRestlessness a

11、nd agitationHyperaethesiaParaesthesiaMuscular crampsdepression不同选择的物质依赖者治疗方式和结局对于非依赖性使用者，尤其是发作性使用：比较适合信息咨询和社区支持。希望戒除的成瘾者：脱毒 没有任何医学支持的脱毒，尤其可能发生于患者生活环境的改变情绪下。 对症处理的脱毒，用非替代性的处方药，来改善戒断症状。 替代药物脱毒，使街头购药模式转变为处方使用，稳定后尝试减药，最终戒除。对于一位认为自己短期内不能戒除的成瘾者：通过处方替代药物维持稳定。不愿戒除的成瘾者：治疗后返回到原来的依赖。阿片物质依赖的治疗对症治疗（非替代性脱毒） 可乐定，开

12、始剂量0.1mg-0.3mg，每日3次，逐渐增加到最大剂量， 10d一疗程，戒断症状消失后2-4d停用，有低血压风险。 易蒙停，治疗腹泻，4mgqd，每次腹泻后再服2mg，最大剂量16mg/d。 胃复安，治疗恶心呕吐，最大剂量30mg/d 布洛芬，治疗疼痛，初始400mg/d，最大1600mg/d。阿片物质依赖的治疗替代性脱毒治疗将所有阿片类药物转化成单一的处方用药。街头海洛因 0.5-1.0g美沙酮50-80mg吗啡 10mg美沙酮10mg哌替啶 50mg美沙酮5mg美沙酮，1mg/1ml的有色溶液，每日仅需1次给药，剂量超过80mg时，阿片受体处于饱和。达到稳态戒断24h后观察没有症状，继

13、续观察中度（疼痛、打哈欠、瞳孔放大），美沙酮10-20mg严重（呕吐、竖毛征、高血压），美沙酮20-30mg4h后再观察，重复给药至30mg。之后每天观察，有症状，每天剂量增加5-10mg。最后一次剂量调整后5d达到稳态浓度。规律回访，直到120mg，稳态可能需要6w。减量快速方案，14-21d，不常用。缓慢减量，常用。需4-6m，每2周减少5-10mg。只减不加，先快后慢，限时减完。复发干预纳曲酮，停药物质7d后即可使用。开始每天25mg，增加到50mg，每日1次。每周的总药量可通过3天服用，来增强服药依从性。阿片物质依赖的治疗酒精的代谢主要在肝脏代谢，每小时可以代谢8g酒精。 乙醛脱氢酶（

14、ALDH)是限速酶,东方人普遍具有无代谢活性的ALDH。 饮酒后60min形成最大血药浓度，血液的酒精浓度（BAC)在各个部位是一致的，可以从呼吸的气体中测得。 理智的饮酒（西方标准）：男性21个标准杯，女性14个标准杯（1个标准杯8g酒精）1品脱4%啤酒2个标准杯 125ml 9-14%葡萄酒1.5个标准杯25ml 37.5%伏特加1个标准杯Standard Drink Measure酒精的作用机制 增强 GABA-A传导（导致焦虑） 释放中脑边缘系统多巴胺（致欣快） 抑制 NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）介导的谷氨酸传导（导致遗忘）急性酒精中毒对中枢神经系统影响 皮层下释放，个体主观体验

15、倒心境升高，社交活动增加，以及脱抑制。 持续使用，过度到轻度的中枢抑制，心境不稳定，判断力损害，具有攻击性，言语不清，步态不稳，共济失调。 中重度的中枢抑制：深睡到昏迷。 血液浓度超过0.4%时，很可能出现呼吸心跳抑制，死亡可能性大。酒精对躯体的损害 急性作用 主要表现为急性胃、食管出血，急性胰腺炎高乳酸血症、高尿酸症（痛风发作）。 慢性作用 酒精肝、肝硬化高血脂症、动脉硬化、冠心病慢性胰腺炎饮酒与精神障碍 急性酒精中毒所致精神障碍 普通醉酒复杂性醉酒，大量饮酒后失态表现，伴有意识、情绪、行为方面的异常，事后遗忘。病理性醉酒，少量饮酒即可出现复杂性醉酒的表现。 急性酒精中毒程度BAC100mg

16、%（轻度）BAC200mg%（重度）BAC300mg%（极重度）戒断反应 单纯性戒断反应，停饮酒后4-12h出现粗大震颤，恶心、失眠、焦虑等，伴自主神经功能亢进表现，48h达到高峰，持续2-5d。 震颤谵妄，5%患者停饮酒后48h后出现震颤谵妄，全身肌肉粗大震颤，72-96h达到高峰，死亡率为5-10%。 癫痫样发作，5-15%患者停饮酒后12-24h出现，多为大发作。慢性酒精中毒所致精神障碍记忆及智能障碍 Wernicke脑病，眼球震颤、外展不能、意识障碍、共济失调等四主征，缺乏VitB1，可逆性改变。 Korsakoff综合征，定向障碍、虚构、错构，一部分由Wernicke脑病发展而来，不

17、可逆。 酒精性痴呆，长期大量饮酒所致记忆障碍、智能减退，人格改变，不可逆。 慢性酒精中毒所致精神障碍 酒精性幻觉，停饮酒48h后生动、持续的视听幻觉。 酒精性妄想症，长期饮酒情形下，意识清晰时出现的妄想，特别是嫉妒妄想。 人格改变，长期大量饮酒所致自我中心，饮酒为唯一乐趣，说谎、社会功能下降。 其他酒精所致精神障碍TIMELINECAGE Screening Tool Sinai will use a modified CAGE questionnaire:Cut down on drinkingHave you ever tried to drink less than you drink

18、now? Annoyed by criticism of too much drinkingDo friends or relatives ever get on your nerves by saying you drink too much? Guilty feeling about drinkingDo you feel there is something wrong with you because of your drinking? Eye opener drinkDo you ever drink shortly after you wake up? 实验室指标：MCV（3-6m

19、），-GT（2-4w），CDT（转铁蛋白）。治疗 一般原则 克服否认，取得合作积极治疗原发病和合并症加强营养戒酒或是减少饮酒量 戒断症状的治疗 单纯戒断症状，首次即给予足量安定，30mg/d，2-3d后逐渐减量。 震颤谵妄营养支持，纠正水电紊乱，大量VitB1补给，TTFD100mgtid，持续1月。安定类物质，30mg/d，一般为1周，直至谵妄消失，再逐步减量。控制精神症状，可临时选用氟哌啶醇5mg/次。保温、防止感染、意外受伤。 酒精性幻觉、妄想，可选用低剂量抗精神病药（氟哌啶醇或奋乃静），控制症状后可逐渐减量，不需长期维持用药。 酒精性癫痫，可用抗癫痫药。 戒酒硫治疗（TETD） 抑制乙

20、醛脱氢酶，饮酒后5-10min即出现血管扩张、搏动性头痛，潮红，呼吸困难，恶心，低血压等。每天清晨使用，0.5g/d，持续1月余，根据病情调整维持时间。注意：用药期间禁止饮酒，心血管疾病和年老体弱者应慎用或禁用。镇静催眠药物的药理学特点 巴比妥类 主要作用于醒觉有关的脑干网状上行激动系统。容易产生依赖及中毒、戒断反应较严重 苯二氮卓类 抗焦虑、肌肉松弛、抗癫痫、催眠等。安全性较高。镇静、催眠药苯二氮卓类镇静催眠药短效：奥沙西泮、替马西泮中效：劳拉西泮、阿普唑仑长效：地西泮、氯硝西泮、利眠宁口服为主要使用方式，肝脏代谢为主、增强GABA的传导，有抗焦虑、致欣快作用，耐受性容易产生，具有交叉耐受性。规律使用3-6w后形成依赖。非苯二氮卓类镇静催眠药：思诺思、佐匹克隆等（具有起效快，作用时间短，无残留效应，依赖发生少等特点）治疗依赖的治疗：常用替代治疗 用长效药物等剂量替代剂量换算：地西泮5mg=劳拉西泮5mg=利眠宁15mg