医学专题血液透析充分性介绍

1、血液透析充分性指南解读赵久阳大连医科大学附属二院 肾内科12021/7/20 星期二主要内容透析充分性的定义及标准影响透析充分的因素及处理方法透析充分的评估方法及指标1234水分的充分清除22021/7/20 星期二1990-2010全球维持性透析患者人数199020002010 (预计)426,0001,490,0002,500,000Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-4032021/7/20 星期二血液透析充分性定义广义 患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质

2、量等。狭义 透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数Kt/V，包括单室Kt/V（ spKt/V ） ，平衡Kt/V （ eKt/V ）和每周标准Kt/V （ std-Kt/V ）和尿素下降率（URR）。NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南42021/7/20 星期二从最初的维持生命 最佳透析方案 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。 保持病人较高的生活质量血液透析充分性定义NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南52021/7/20 星期二血液透析充分性定义充分透析应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症，帮 助患者保

3、持生活和工作能力； 透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，而且不能仅仅以溶质清除率为标志；最佳透析应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗；透析方案应个体化，并规律监测和评估。 国内目前尚无 统一的定义，多倾向于参考以下几方面：62021/7/20 星期二血透充分性测定的重要性 我国尚未广泛开展血透充分性测定 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分( NKF-K/DOQI ) 透析剂量与病人存活率显著相关72021/7/20 星期二透析充分性病人预后生活质量社会回归 患病率 死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro, Kidney Int,

4、 2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标82021/7/20 星期二血液透析充分性的标准 1 溶质清除充分，血中毒素在透析间期保持一定的低水平值 足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明显的液体负荷(3%体重) 血压得到良好控制(1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI)处方1.3, 实际1.2 ，DM 1.4处方70%, 实际652001(DOQI)处方1.3, 实际1.2 ，DM1.4处方70%, 实际652006(DOQI)处方1.3, 实际1.2 ，DM1.4处方70%, 实际65302021/7/20 星期二欧洲血液透析指南推荐的Kt/V值对于

5、每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小透析剂量应为： 尿素eKt/V1.40（spKt/V1.4）不推荐应用每周两次的透析治疗方案312021/7/20 星期二加拿大肾脏协会指南Kt/V目标值 Kt/V 1.3作为最低目标每周透析3次，每6-8周监测1次上述指标。 322021/7/20 星期二最低要求URR达到65，spKt/V达到1.2目标值URR 70%，spKt/V 1.4国内推荐的Kt/V及URR值332021/7/20 星期二不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求Kru 3ml/min/1.73m2 342021/7/20 星期二不同残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求透

6、析次数（次/周） Kru 2 2 不推荐 2.0 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4一般不推荐每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2 352021/7/20 星期二死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系（日本1992年42341例HD患者统计资料）362021/7/20 星期二 Kt/V与死亡相对危险性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01)Held et al, KI 1996372021

7、/7/20 星期二URR与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P11.5mmm2； 当低水负荷时， IVCD 8 mmm2 。Adv Ren Replace Ther,1998,5:64-74682021/7/20 星期二Nephrol Dial Transplant. 2001 Jun;16(6):1203-6透析前后IVCD的变化：1.12+/-0.38 降至 0.75+/-0.26 cm/m2692021/7/20

8、星期二持续血容量监测 超声稀释法监测中心血容量在透析过程中的变化，是利用血液的光学特性来监测血容量的无创性方法。通过超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化，而这些变化与透析患者血容量变化成反比。Semin Dial,2004,17:37-43Blood Purif,2004,22：55-59702021/7/20 星期二超声稀释法透析中监测712021/7/20 星期二同位素测定法 应用示踪技术，测定示踪剂稀释后的浓度，可计算出示踪剂的被稀释倍数，推算出相应的容量。现在常用的有：重水测定总体液容量、溴化钠测定细胞外液容量等，此方法结果准确，被用做金指标，但价钱昂贵，只适用于研究。

9、Kidney international,1996,49:25 722021/7/20 星期二血浆标志物测定法 近年来对反映细胞外液容量变化的生化标志物的关注越来越多。大量文献提示在肾衰竭的患者心钠素(ANP)和其第二信使cGMP 可鉴别血浆容量的增加。ANP能感受到心房内压的升高，当容量超负荷时ANP分泌增加，因此ANP水平升高提示容量超负荷。Am J Nephrol,2001,21:112-119732021/7/20 星期二BCM: 生物阻抗光谱BCM 仪器基于生物阻抗光谱(BIS)在50个不同的频率测量- 多频 (MF)在 5 kHz 和 1 000kHz 之间(低到高频)确定全身水含

10、量和细胞外液的电阻。i(t)使用交流电电压测量零频(细胞作为绝缘体)细胞中频(50 kHz)(细胞作为部分绝缘体)高频(细胞作为一般导体)ECWECWECW细胞细胞742021/7/20 星期二透析低血压对血透充分性的影响水潴留超滤过大、过快血容量下降贫血心脏病变低血压自主神经病变糖尿病尿毒症透析时间血流量血透不充分752021/7/20 星期二预防透析相关低血压 降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度增加透析次数延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 避免透析中进食 使用受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液762021/7/20 星期二钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线 减少透析相关性低血压透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降772021/7/20 星期二水负荷过多的处理 限制水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析782021/7/20 星期二小 结透析充分性