专科护理标准

1、胸部外科损伤的全不理标准如下:胸部损伤根据受伤机制不同，可造成胸部开放性损伤和闭合性损伤，轻者只有单纯的肋骨骨折，胸壁软组织损伤；重者多伴有胸腔内器官的损伤，导致气胸、血胸、心脏挫伤及裂伤，大血管损伤产生血心包、心脏压塞，有肺爆震伤，创伤性窒息，也可致胸腹联合伤。临 床表现为疼痛，呼吸气促，重者有休克及危及生命。治疗采取对症治疗，严重的胸腔内脏器损伤应分秒必争地紧急手术剖胸探查，从而挽救病人的生命。常见护理问题包括：（1）自理缺陷；（2）疼痛；（3）活动无耐力；（4）清理呼吸道低效；（5）有感染的危险；（6） 潜在并发症-出血。一、自理缺陷相关因素剖胸探查手术。合并其他脏器损伤。严重胸部损伤。

2、主要表现病人表现无基本生活自理能力或能力减弱，洗漱、排泄、进食等均需协助。护理目标病人能在护士协助下自理生活。病人卧床期间生活需要得到满足。病人能在床旁进行轻微自理活动。护理措施协助病人生活护理。将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。锻炼患侧肢体，床尾栓绳能锻炼病人自行拉绳坐起或躺下。重点评价病人的生活需要是否得到满足。病人自理能力是否逐步增加。患侧肢体活动情况，有无废用性瘫痪。二、疼痛相关因素肋骨骨折。胸部钝、锐器伤。胸部严重挤压。主要表现痛苦面容。呼吸浅快，出冷汗。拒绝触诊受伤部位。胸部见明显的伤口。护理目标在医护人员协助下，病人咳嗽时疼痛

3、减轻。病人平静呼吸时疼痛减轻或消失。病人能掌握咳嗽时疼痛减轻的 方法。护理措施肋骨骨折用胸带固定。病人咳嗽排痰时协助按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。遵医嘱适当给予镇痛 药物。重点评价病人痛苦表情程度有无减轻或消失，呼吸是否平顺。减轻疼痛措施是否有效。三、活动无耐力相关因素肺损伤。血气胸。却血性休克。张力性气胸。主要表现活动后心悸、气促。活动后有异常的心率或自主反应。心电图可有心肌损伤改变。护理目标病人活动耐力提高。护理措施给予氧气吸入。合理安排活动内容，循序渐进。监测患者对活动的反应，并教给患者自我监测的技术：（1）测量休息时的脉搏。（2）在活动中和活动后即刻测量脉搏。（3）活动后3分钟测脉

4、搏。（4）告诉患者出现以下情况时， 应停止活动，并报告医嘱：如活动中脉搏V60次/分，或休息时脉搏增快110次/分。脉搏不规则。活动后3分钟的脉率比休息时增快 6次以上。呼吸困难。胸痛或活动后 疲劳。重点评价病人目前活动程度及活动与休息的方式。活动量增加与否。四、清理呼吸道低效相关因素气管、支气管损伤。胸部伤口疼痛。不能自行咳痰。失血性休克，无力咳痰。主要表现痰液不易咳出，甚至无法咳出。呼吸气促，可伴有紫绡等。双肺听诊可闻及痰鸣音。血气检查有低氧血症和高碳酸血症。护理目标病人能有效地咳嗽排痰。紫绡、呼吸困难症状改善。双肺呼吸音清晰。没有因痰液阻塞而发生窒息。护理措施观察并记录病人痰液的性质、量

5、。协助病人有效地咳嗽排痰，如站在病人的背部有节奏地从下往上拍背部，用手按压病人的气管部位，嘱病人深呼吸并咳嗽将痰排出。给与雾化吸入，保持氧气湿化稀释痰液。鼓励病人早期下床活动。严密观察病人是否有呼吸困难、紫绡加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。必要时鼻导管吸痰，或遵医嘱支气管纤维镜下吸痰。重点评价 听诊双肺有无异常呼吸音或呼吸音减弱。病人咳嗽排痰的效果。查X片是否有阻塞性肺不张表现。五、有感染的危险相关因素胸部开放性损伤。紧急剖胸探查。引流液阻滞。胸部外伤皮肤软组织广泛损伤。受伤环境有污染。主要表现体温逐渐升高，甚至可达 39 C伤口疼痛加剧。伤口分泌物增多，有时有特殊气味且愈合不

6、佳。查血常规可有白细胞增多，中性粒细胞升高，护理目标 通过连续观察和早期预防，病人发生感染的危险性降至最低限度。护理措施保持胸腔闭式引流通畅，防止发生逆行性感染。保持床单位清洁、平整、柔软、防止伤口受压。每2小时协助病人翻身1次，防止加重皮肤创面的损伤。观察和及时询问病人伤口局部的自觉症状，及时发现感染先兆。遵医嘱预防性使用抗生素。重点评价手术切口有无红肿热痛，是否干燥，有无特殊气味。胸腔引流液有无感染征象。体温和血象是否正常。皮肤创面及开放性伤口愈合情况如何。六、潜在并发症-出血相关因素胸部肋间血管损伤。肺裂伤。心内大血管、心脏损伤。主要表现病人面色苍白，四肢冰冷，脉细数。血压进行性下降。胸

7、部听诊呼吸音减弱或不对称。护理目标病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。出血被及时控制如胸腔闭式引流血性液体无量的增加。护理措施严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。遵医嘱测血压、脉搏、呼吸。挤压胸腔闭式引流管，每 2小时1次，保持引流通畅。记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液4mL/kg ,连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。遵医嘱给予止血药物。一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。重点评价血压、脉搏及血液动力学各项监测指标是否正常。胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h,且持续4小时有临床意义。股沟斜

8、疝是指腹腔内脏器通过腹壁的薄弱环节，由腹壁下动脉的外侧，经全部腹股沟管再由外环向外突出，可落 入阴囊，是小儿最常见的外科疾患之一。临床主要表现为腹股沟或阴囊有光滑、整齐、稍带弹性的可复肿物。当 小儿哭闹、站立、咳嗽或用劲使腹内压增大时，肿物出现或增大，并有膨胀性冲击感，半卧后即逐渐缩小至完全 消失。常见护理问包括：焦虑；疼痛；潜在并发症-便秘；知识缺乏：术后饮食、活动方面。焦虑相关因素 1环境改变。2害怕手术。3疝嵌顿。主要表现1情绪激动，精神紧张、不安，逃避。2拒绝医护人员的检查和治疗。3哭闹、挑衅性行为。护理目标1患儿或家长主诉恐惧/焦虑的来源。2患儿情绪平稳，能配合治疗。3信任医护人员。

9、护理措施1尽量为患儿提供一安静、舒适、具有家庭气氛的环境。2详细介绍病室环境、同室患儿，使患儿尽快熟悉环境。3做好术前指导，取得年长儿和家长合作。4告诉患儿手术后常见的反应，纠正不正确的概念，减轻恐惧感。5用语言性沟通技巧，耐心地与患儿沟通，经常抚摸患儿，建立良好的护患关系重点评价1患儿及家长的焦虑心理是否减轻或消除。2 了解患儿及家长掌握应对方式的程度。二疼痛相关因素1疝嵌顿。2腹部切口。主要表现1年长患儿主诉腹痛。2婴幼儿表情不安、呻吟、拒食，情绪低落，睡眠障碍或激烈啼哭、下肢屈曲。护理目标1年长患儿诉疼痛减轻。2婴幼儿情绪稳定、安静。护理措施1帮助患儿处于半卧位，以促进腹部肌肉放松，减轻

10、对疼痛的敏性。2协助患儿翻身、变换舒适卧位，嘱患儿咳嗽时，用手按压手术切口，避免切口裂开和疼痛。3保持周围环境安静、清洁、安全，减少周围环境刺激患儿产生焦虑，加剧疼痛。4给患儿提供鼓励或非语言性安慰，抚摸、亲吻等。5遵医嘱使用止痛剂。重点评价1疼痛减轻的程度。2护理措施是否有效。三潜在并发症-便秘相关因素1活动减少。2液体摄入减少。3进食量少。主要表现1大便干结，排便困难。2 3天未解大便。护理目标 1排出软的成形便。2患儿/家长能叙述预防便秘的措施。护理措施1 了解患儿正常排便习惯，协助排便或提供便器。2保证每天足够的液体摄入。3在病情充许下，尽早下床活动。4鼓励患儿进食粗纤维食物，多食蔬菜、水果，以利排便。5向患儿及家长解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性6遵医嘱给予大便软化剂。重点评价1患儿/家长掌握预防便秘措施的程度。2患儿排便是否正常。四知识缺乏：术后饮食、活动方面相关因素1患儿未经历过此手术。2家长缺乏护理经验。3缺乏医疗信息来源。主要表现1手术后出现并发症。2疝气复发。护理目标患儿及家长知道切口护理和适当活动的方法，无并发症发生。护理措施1指导患儿