磁共振基本知识及在神经外科急诊科临床应用

1、磁共振基本知识及在神经外科急诊科临床应用全身各部位的MRI成像 MRI的FOV根据检查部位、序列、线圈及场强可为 25mm530mmFOV 530mm2025mm从头到脚纤维束成像什么是MRI 将人体置于特殊的磁场中，用无线电射频脉冲激发人体内氢原子核，引起氢原子核共振，并吸收能量。在停止射频脉冲后，氢原子核按特定频率发出射电信号，并将吸收的能量释放出来，被体外的接受器收录，经计算机处理后获得图像，这就叫做核磁共振成像（MRI）MRI成像的基本原理MRI检查步骤可以简单的描述为：把病人放入磁体内发射无线电波，随后关掉无线电波病人体内发出一个信号，该信号被接受并用作图象重建磁共振的优缺点优点：软

2、组织分辨率高。可直接获得多方位切面图象。无需使用对比剂可获得良好血管图像。增强扫描无需使用含碘造影剂。无辐射损害。缺点：成像时间较长。 对骨组织、钙化灶不敏感。图像质量受体内金属物影响，亦影响体内金属器械功能。软组织对比度高患者检查预甄别1、进入检查室必须更换检查鞋；2、要求收检者去除身上的所有金属物件，包括：发卡、硬币、皮带、手表、义齿、义眼等其他含有金属的物件；3、去掉金属性饰品（如胸花、钥匙、各种项链、手链、脚链、发夹等等）；4、去除带有金属挂钩的胸罩，带有拉链的外衣；5、去除带有磁性的物件，包括：信用卡、各种磁卡、手机等；6、向患者讲明检查时间，注意事项取得患者的配合。 检查步骤开机前

3、的准备和检查；病人检查前的预甄别；接收线圈安装，病人摆位，受检部位送入磁体中心；系统校正，校正系统主频、偏移量，接受线圈调谐等；选择扫描序列，确定扫描参数进行扫描，一般先后扫描定位像、T1像、T2像，可以根据需要加扫其他序列，如脂肪抑制、水成像或水抑制等；扫描过程中，填写病人进本资料，或通过HIS系统下载病人在挂号时已填写的资料；扫描结束，放病人离开扫描室；察看图像，选取能够最清晰最准确地看出病变的图像进行拍照输出；填写并打印磁共振诊断报告；日常：床体、接收线圈及磁共振扫描室的清理与消毒等过程。检查注意事项1、检查时患者不得活动；2、患者在检查时需平静呼吸，不得咳嗽；3、患者确有不适可通过呼叫

4、系统告知检查者；4、检查者必须密切观察受检者，遇到危机时立即停机抢救患者；5、危重患者检查时必须有临床医生在场；6、磁共振室应常备急救药品及急救设备。 适应症头颅：肿瘤、血管性疾病（梗塞、出血）、炎症、创伤、发育畸形等。胸部：肺肿瘤、炎性病变、发育畸形；纵隔肿瘤、大血管病变等。腹部：肝脏肿瘤、血管瘤、囊肿、炎性病变、胰腺肿瘤、胰腺炎、肾脏肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤、脾肿大等。盆腔：卵巢囊肿、卵巢肿瘤、子宫内膜异位、子宫肌瘤、子宫癌、前列腺肥大、前列腺癌、精巢病变、膀胱肿瘤等。脊柱：椎间盘变性、椎间盘脱出、椎管内肿瘤、脊髓肿瘤、脊髓发育畸形、脊髓炎症、锥体肿瘤、锥体炎性病变等。关节：半月板损伤、肌腱

5、损伤、关节积液、骨肿瘤、骨炎性病变、肌肉肿瘤等。其他：尿路梗阻、胆系梗阻等。禁忌症1、带胰岛泵者；2、带心电起博器者；3、体内存有铁磁性金属止血夹者；4、病情危急不宜作检查者；5、金属、磁性血管支架者；6、安装假肢的病人；7、人工髋关节的病人；8、装有假牙的病人须取下假牙才可做颌面扫描；9、宫内有节育环的妇女需取出节育环才可做髋部扫描；10、另对疑为钙化病灶一般不用磁共振检查；不要将金属带进扫描间!现场照片2016-6-4，上海一患者家属把轮椅推进上海肺科医院核磁共振室，轮椅迅速被吸附到仪器上。网传“仪器修理费达300万”。院方辟谣回应：“300万维修费”的说法子虚乌有，仪器核心部件并没受影响

6、，医院也没法让家属做作任何赔偿。磁共振对比增强检查MRI常用对比剂15ml或20mlGd-DTPA(钆喷酸葡胺)，顺磁性造影剂。 特点： .弛豫性强，缩短T1和T2弛豫时间. .细胞外间隙分布，迅速由肾脏排泄，毒性小，安 全系数大。 .生物相容性好，结构稳定，具有较高的溶解度。 目的：根据病变的强化特点进一步进行定性诊断，确切地显示病变范围，显示平扫未能发现的病灶，评价器官的功能。适应症肿瘤、炎性疾病、血管性疾病、寄生虫、血管成像等 。核磁共振中的一些常用术语T1 纵向弛豫时间T2 横向弛豫时间WI 加权像STIR、SPAIR 脂肪抑制序列FLAIR 自由水抑制序列MRA 动脉血管成像MRV

7、静脉血管成像MRU 泌尿系统水成像MRCP 胆道系统水成像DWI 弥散加权成像SWI 磁敏感成像DTI 扩散张量成像常见的正常MRI信号 T1WI T2WI水 长T1（黑） 长T2（白）脂肪 短T1（白） 长T2（白）正铁血红蛋白 短T1（白） 长T2（白）含铁血黄素 长T1（黑） 短T2（黑）黏液 短T1（白） 长T2（白）流动的血液 由于流空效应，所以无信号（黑）常见的异常MRI信号水肿 T1略低信号， T2高信号出血 急性（02天） T1等信号，T2中心部低信号亚急性初期（3天） T1血肿外围呈高信号， T2无高信号出现亚急性中期（68天） T1高信号， T2高信号亚急性后期（1014天

8、）血肿周围低信号环，以T2最明显梗死 T1 WI等或略低信号，T2 WI呈等或略高信号变性 钙化、铁质沉着T1及T2均呈低信号 图像特点任何序列上骨皮质、结石为极低信号多数情况下病变部位水的成分增多分析MR片的要点 首先要明确病变的部位，信号强度、形态、相邻结构的改变，周围水肿和强化的特征；再结合病史和必要的实验室检查，一般均能作出较为准确的定位、定性诊断。MRI的分析与诊断1图像分析步骤MRI分析步骤判断序列判断方位（图像前后、左右及扫描位置）观察正常解剖及识别病理形态T1W、T2W.TRA、COR、SAGT1W与T1WI同义 MRI的分析与诊断2分析病变步骤病变形态学信号特点位置、大小、形

9、状、边界、与周围器官的关系长T1长T2T1W低T2W高信号等T1等T2T1W等T2W等信号短T1长T2T1W高T2W高信号.基本病变：脑水肿长T1长T2多数脑瘤、梗塞长T1长T2含脂类病变短T1长T2大血管流空效应脑部MRI诊断检查方法检查方法方位层厚一般用TRA / SAG必要时COR、SAG用于脑中线和后颅窝层厚810mm薄层扫描（5mm-0.5mm)垂体、内耳道、颅神经序列SE、T1W、T2W、T1W/C+.脑卒中（中风、脑血管意外）出血性缺血性脑血肿脑梗塞腔隙性梗塞脑卒中：由多种原因引起的急性脑循环障碍性疾病，以高血压和脑动脉硬化最常见，好发于中老年人。由于脑出血和脑梗塞的治疗完全不同

10、，治疗前确诊非常重要磁共振成像的读片顺序确定图片与病人相符合1、按时间排列图片；2、按序列排列图片；3、先读平扫再读增强；4、先读T1WI，T2WI，再读其他序列；5、功能图象只是诊断的参考。磁共振图像的基本参数成像参数1、重复时间TR2、回波时间TE3、反转时间TI4、层面厚度5、层间距6、重建野7、矩阵8、激励次数9、扫描层数10、扫描时间图像参数1、MRI编号（MRI号）2、系统编号（Ex）3、序列号（Se号）4、图像号（Im号）5、姓名、性别、年龄6、日期、时间7、窗宽、窗位TR、TE构成T1WI、T2WITR1000 TE 50 T2WITR500 TE 50 T1WITR1000

11、TE 50 PdWITI 构成反转恢复序列层厚与间隔构成分辨率FOV构成图像大小矩阵构成图像清晰度NEX构成清晰度和扫描时间在一定的TR时间内层数与时间无关影响扫描时间的参数有TR、矩阵、激励次数MRI平扫（T1WI）MRI平扫（T1WI）MRI平扫（T2WI）MRI平扫（T2WI） T2Flai序列能够充分显示脑室旁、脑沟旁病灶。除对脑血管病的诊断具有重要作用，对多发性硬化、脑炎、囊肿与实质性病灶鉴别、肿瘤与水肿的区分以及脑外伤的诊断非常有效。目前该序列已经是常规扫描序列。 在T2Flai图像上，正常脑室与脑沟、脑池为低信号。正常情况下脑室旁可以有少许室管膜下渗出为高信号，除此之外一旦发现高

12、信号即为异常。正常轴位T2Flair正常轴位T1Flair MRI平扫（FLAIR）正常轴位DWI脂肪抑制可以分别进行T1、T2脂肪抑制图象；主要去除脂肪组织的干扰或鉴别病变组织是否是脂肪组织；在体部及四肢应用较多；脂肪抑制 定位诊断 病变部位大小 定量诊断 病变范围数量 定性诊断 病变病理性质诊断要求诊断要点 直接征象的描述 间接征象的描述 发生于脑组织内病变征象 发生于脑组织外病变征象颅内出血按部位分为： 硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔、脑内、脑室内按时间分为： 急性、亚急性、慢性脑内及脑室内非外伤性出血较多见，脑外非外伤性出血较少见 T1WI T2WI高信号 亚急性出血 亚急性出血 脂肪 高

13、蛋白 水肿、CSF 脂肪 肿瘤 顺磁性物质 梗死、软化病灶低信号 纤维组织（Ligment） 骨皮质、纤维、肌肉、 肌肉、高速血流、水肿、 韧带陈旧出血、高速血 骨皮质、肿瘤、CSF 流不同序列1、2加权高低信号脑内血肿右颞顶部硬膜外血肿硬膜下血肿蛛网膜下腔出血脑出血的时间信号变化曲线时间信号强度T2WIT1WI脑出血分期 超急性期：6H以内 急性期： 6H 3D 亚急性早期：4 7D 亚急性晚期：1 2W 慢性早期：2W 1M 慢性晚期：1M以上 阶 段 T1WI T2WI 超急性期 等信号 高信号 急性期 等信号 低信号 亚急性早期 高信号 低信号 亚急性晚期 高信号 高信号 慢性早期 高

14、信号 高信号/低信号环 慢性晚期 低信号 高信号MR基本病变：出血 颅内动脉瘤 动脉瘤是指动脉囊状扩张或蜿蜒样扩大，是造成蛛网膜下腔出血的主要原因。动脉瘤可为先天性的，也可以是获得性的。动脉瘤动脉瘤动脉瘤动脉瘤脑损伤常见脑挫伤及脑挫裂伤脑外血肿 包括硬膜外血肿、硬膜下血肿弥漫性轴索损伤还包括放疗后脑损伤、化疗诱发的白质脑病及手术后改变。脑挫伤及脑挫裂伤脑挫伤：是一种常见的原发性脑损伤，只由于外力作用形成的软脑膜完整而脑皮质浅层的挫碎。主要因脑组织在外力作用后在颅内作直线加速或减速运动，或旋转运动，脑表面与颅骨内面或颅底碰撞、摩擦而形成。脑挫裂伤：是脑挫伤和脑裂伤的统称，挫伤和裂伤通常是并存的。

15、脑实质内的挫裂伤是由于脑组织的变形和剪性切力所造成，常见于脑白质和灰质之间，以挫伤和点状出血为主。脑挫伤脑挫裂伤脑挫伤与脑挫裂伤的区别SWI对脑创伤的诊断脑外伤是否合并颅内出血对评估病情、判断预后和选择治疗方法都有重要意义。由于出血病灶在常规MRI图像上的表现复杂多样,很容易漏诊小出血灶。SWI在显示出血病灶方面的有明显优势。 脑外伤脑外伤后CT及MRI平扫未见明显异常，SWI可见右侧枕叶散在出血灶右胼胝体压部出血灶 弥漫性轴索损伤是脑外伤中的一种特殊类型，是由剪切力引起脑白质的弥漫性损伤，通常伴有多发小出血灶，弥漫性轴索损伤（DAI） DAI易损伤区解剖基础细小髓静脉引流入隔静脉，静脉汇合处

16、为静脉系统薄弱区域。 SWI显示DAI在灰白质交界处的多发小出血灶，较常规MRI敏感SWI显示DAI在灰白质交界处的多发小出血灶，较常规MRI敏感 颅内肿瘤分 类影像分析肿瘤定位：脑内还是脑外，前者是后者2倍特殊定位，分类信号特征成分，组织学特征： T1WI高信号：出血（正铁血红蛋白） ，蛋白质性物质，钙化，脂肪，黑色素 T2WI低信号出血（含铁血黄素），钙化，蛋白质性物质, 血流 CT高信号，T2WI低信号提示肿瘤细胞致密淋巴瘤，PNET/髓母对周围组织的压迫，血管源性水肿，梗阻性脑积水脑肿瘤的一般特点部位形态：好发于脑白质区，包括胼胝体和脑室周围。呈结节团块或浸润生长的不规则形，无明显包膜

17、。信号强度 大多T1W低信号、T2W高信号。因坏死、囊变和出血等信号大多不均。继发征象 血管源性水肿：呈指压迹样分布增强扫描： 与血供、血脑屏障破坏直接相关。一般III级胶质瘤表现不强化或轻微强化。 3-4级胶质瘤、转移瘤明显强化。脑外肿瘤，如脑膜瘤、颅神经肿瘤、垂体瘤等良性肿瘤，血供丰富，均有明显而均匀强化。常不转移，但可以沿脑脊液或神经索播散脑肿瘤与发病年龄 婴幼儿约占15% 儿童（10y前后）和成人（40y前后）是脑瘤两次高发年龄段，占80%；中老年恶性肿瘤不少见1.原发 2.继发转移性肿瘤多见老人，占颅内肿瘤20%以上。以肺、乳房、皮肤、甲状腺和肾的恶性肿瘤发生率最高。恶性淋巴瘤、骨髓

18、血液系统恶性肿瘤也易颅脑侵犯。颅内原发肿瘤发病年龄成人，70%位于幕上，其中胶质瘤约45-60%，又以星形细胞胶质瘤最多见（50-60%，近1/31-2级，余3-4级）。其他：少枝（5-10%），室管膜瘤（5%）。髓母（5%），淋巴瘤（1-3%），血管母（2%）等。轴外肿瘤：脑膜瘤（15%），神经源性肿瘤（6%），垂体瘤（5%），颅咽管瘤（3%）等。儿童 ，75%以上位于小脑、脑干区，也以胶质瘤为主。星形细胞瘤（50%）、髓母（25%）、室管膜瘤（8%）等。其他轴外肿瘤：颅咽管瘤（5-10%）生殖细胞瘤（4%）等。一 胶质瘤源于脑神经胶质细胞，习惯性分为星形细胞瘤、少突神经胶质瘤、室管膜瘤，但

19、病理上并非绝对。星形细胞瘤起源于星形神经胶质细胞，是中枢神经系统最常见的肿瘤。少突神经胶质瘤起源于少突神经胶质细胞。室管膜瘤起源于室管膜或室管膜残余部位，因此，脑室系统内及大脑半球均可发生。发病高峰在45岁之间，男孩易患。胶质瘤增强扫描低级别胶质瘤与脑梗塞鉴别诊断二 脑膜瘤起源于脑膜的中胚层，占颅内肿瘤的16%20%。主要起源于蛛网膜的帽细胞。绝大多数脑膜瘤附着于硬脑膜。少数依附于软脑膜或贴附在侧脑室中的脉络丛。绝少数见于颅外，在头颈部，起源于异位的蛛网膜帽细胞。脑膜瘤+C脑膜尾征脑膜瘤（增强扫描）上矢状窦旁多发脑膜瘤， 三 垂体瘤起源于脑垂体前叶。依据大小，分为微腺瘤（直径10mm）和大的腺

20、瘤。依据肿瘤有无分泌激素的功能，分为功能性腺瘤或非功能性腺瘤。垂体瘤+C四 颅咽管瘤源于胚胎时期腊特克氏囊的上皮残余。是小儿常见的脑肿瘤，也可发生于成年。分为囊性、实性为主以及实质性肿瘤3种。大多位于蝶鞍之上，少数在鞍内。五 听神经瘤起源于听神经前庭支神经鞘细胞，是桥小脑角池最常见的脑外肿瘤，约占85%。多见于4060岁之间。双侧听神经瘤见于雷克林霍曾氏病。听神经瘤可与脑膜瘤同时存在。听神经瘤听神经瘤六 髓母细胞瘤 起源于第四脑室顶部的原始外胚层细胞，是小儿后颅凹最常见的原发性脑肿瘤，其发病率仅次于小脑星形细胞瘤。约50%的髓母细胞瘤发生在10岁之前，其中男孩发病率高。髓母细胞瘤髓母细胞瘤髓母

21、细胞瘤鉴别诊断七 松果体区肿瘤主要是松果体细胞肿瘤（25%）、胚芽细胞肿瘤（75%）前者以女性多见，包括松果体细胞瘤及松果体母细胞瘤后者以男性居多，主要是生殖细胞瘤。松果体区肿瘤还包括脂肪瘤、胶质瘤、神经节细胞瘤等松果体囊肿包括皮样囊肿、胆脂瘤、蛛网膜囊肿以及室管膜囊肿。松果体区肿瘤松果体区肿瘤松果体区囊肿八 血管母细胞瘤亦称为血管网状细胞瘤，常见于小脑，也可发生在脊髓。有时可多发。常发生于3060岁之间。男女发病率之比为2:1。可合并视网膜血管瘤病，称为林-希二氏病，血管母细胞瘤九 脑转移肺癌是脑转移发病率较高的原发性肿瘤。幕上转移较多见。多数发生于皮髓交界处，但也可局限于脑白质内。大多数脑

22、转移瘤存在周围水肿。脑转移瘤脑多发转移瘤（增强扫描）十 蛛网膜囊肿十一 脑室囊肿十二 透明隔间腔（又称透明隔囊肿） 颅内肿瘤还包括三叉神经瘤、脊索瘤、胆脂瘤（即表皮样囊肿）等 Chiari畸形主要累及脑干及小脑。分3型 第一型：小脑扁桃体及小脑下部向下移位，进入椎管，但是延髓及第四脑室位置正常，常伴有脊髓空洞。 第二型：是指在第一型的基础上，延髓及第四脑室亦向下移位，常伴有脑积水及其他颅内畸形。 第三型：罕见，仅见于新生儿。Chiari畸形第一型通常认为，若从斜坡下端与枕大孔后下缘之间作一连线，小脑扁桃体下端正常时浑圆，并不低于上述连线之下3mm。第一型，小脑扁桃体下端变尖，并低于上述连线以下

23、3mm。50%该型患者伴有脊髓空洞。脑膜膨出 脑膜膨出是神经系统的发育畸形，指脑膜经过颅骨出现的异常裂孔，并经皮下突出一球形囊性肿物。股骨头骨骺缺血坏死发病多与外伤有关；好发于3-14岁的男孩，5-9岁最多见症状：髋部疼痛、乏力和跛行，可有间歇性缓解患侧下肢稍短，轻度屈曲或并有内收畸形，外展与内旋稍受限，晚期患肢肌肉轻度萎缩 股骨头骨骺缺血坏死影像学表现1.初期：X线：髋关节间隙轻度增宽，股骨头轻度外移，关节囊软组织轻度肿胀；关节间隙增宽，以内侧为主MRI：骺软骨增厚，骨化中心T1WI呈低信号，T2WI呈高信号2.早期：以骨质硬化及骨发育迟缓为主股骨头骨骺骨化中心变小，密度均匀增高，骨纹消失。

24、关节间隙增宽股骨头骨骺前上方因承重而受压变扁，出现骨折线和节裂股骨头骨骺边缘部新月形透光区（新月征）是早期X线征象 股骨颈粗短，骨质疏松，骺线不规则增宽股骨头骨骺缺血坏死3.进展期骨骺更为扁平并呈不均匀性密度增高。坏死骨质节裂呈多个大小不等的致密骨块骺线不规则增宽，有时可见骨骺干骺早期闭合。4.晚期治疗及时，股骨头骨骺大小、密度及结构可逐渐恢复正常。治疗不及时，股骨头蕈样或圆帽状畸形，股骨颈粗短，大粗隆升高，头部前下偏斜，颈干角缩小而形成髋内翻和髋关节半脱位。可引起继发性退行性关节病而出现骨质增生和关节间隙变窄3-14岁儿童出现髋关节间隙增宽和股骨头外移高度怀疑，行MR检查，应与髋关节结核鉴别

25、股骨头骨骺缺血坏死二、成人股骨头缺血坏死病因：潜水病、酗酒、皮质激素治疗、外伤。好发于30-60岁男性，50%-80%的病人双侧受累。症状和体征：髋部疼痛、压痛、活动受限、跛行及“4”字试验阳性；晚期关节活动受限伴肢体短缩、肌肉萎缩、屈曲内收畸形。股骨头缺血坏死3.MRI征象大多表现为股骨头前上部边缘的异常条带影，T1WI上为低信号、T2WI亦为低信号或两条内外并行的高低信号，与CT上的硬化带或关行的透光及硬化带相对应，为较特异的诊断征象。股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死MRI诊断 0期患者无自觉症状，X线、CT、核素扫描及MRI等检查均为阴

26、性。但骨缺血坏死改变已存在，已有髓腔压力增高，骨髓活检可证实骨缺血坏死存在。此期被称为股骨头缺血坏死临床前期，也称安静髋。MRI诊断 期髋关节间隙正常，股骨头光整、不变形。典型的MRI表现为股骨头前上部负重区在T1W上显示线样低信号区，T2W上显示为局限性信号升高或“双线征”。在MRI上出现“双线征”，这是股骨头缺血坏死的特异性MRI表现之一。MRI诊断 期髋关节间隙正常，股骨头光整、不变形。在T1W上，股骨头前上部负重区，有硬化缘围绕较低、不均匀信号的新月形坏死区。在T2W上，病灶为星月形高信号区。在X线平片上，股骨头负重区内可见高密度的硬化区，内可伴有小囊样改变。MRI诊断 期髋关节间隙正

27、常，无狭窄。股骨头表面毛糙、开始变形。软骨下皮质出现骨折，进一步发展出现轻微塌陷、阶梯状改变。新月体形成：新月体代表无法修复的坏死骨发生引力性骨折，在T1W上为带状低信号区，T2W上，由于细胞内液渗出或关节液充填骨折线而呈高信号股骨头表面软骨的完整性受到一定影响。MRI诊断 期关节软骨彻底破坏，髋关节间隙狭窄，合并关节退行性改变。髋臼面软骨下骨质可出现囊性变，髋臼缘骨赘增生。股骨头因骨坏死、囊变、骨折而显著塌陷、变形，受累范围可局限于股骨头上部或累及整个股骨头。股骨头出现分节碎裂、骨折移位。全脊柱退行性骨关节病（degenerative osteoarthropathy）又称骨性关节炎（ost

28、eoarthritis）、增生性或肥大性关节炎（hypertrophic arthritis）。是一种由于关节软骨退行性改变所引起的慢性骨关节病，而不是真正的炎性病变 关节退行性变 关节退行性变(DegeneratIon of joint）早期改变始于软骨，为缓慢发生的软骨变性、坏死和溶解，并逐渐为纤维组织或纤维软骨所代替，广泛软骨坏死可引起关节间隙狭窄。继而造成骨性关节面骨质增生硬化，并于骨缘形成骨赘。关节囊肥厚、韧带骨化。MRI检查 各部位的椎间盘部可在MRI上良好显示。正常椎间盘的髓核和纤维环的内侧部的水分较纤维环外侧部和后纵韧带为多，在T1WI上前两者呈稍高信号而后两者呈低信号，在T2

29、WI上前两者呈高信号而后两者仍是低信号。椎间盘变性时其水分丢失，T2WI上其高信号消失，矢状面上还可见椎间盘变扁。椎间盘膨出时除有椎间盘变性的改变外，矢状面上可见椎间盘向前后隆起。在横断面上膨出的椎间盘均匀地超出椎体边缘，也可表现为椎体后缘光滑的弧形影，突向椎管，此时与轻度椎间盘突出很难区分，但脊膜囊和神经根鞘受压不明显。在矢状面图像上，突出的椎间盘呈半球状、舌状向后方或侧后方伸出，其信号强度与其主体部分一致。横断面图像上，突出的椎间盘呈三角形或半圆形局限突出于椎体后缘，边缘规则或略不规则。CT所能显示的硬膜外脂肪层受压、变形、消失以及硬膜囊受压和神经根鞘受压等均可在MRI上获得很好地显示，此

30、外，MRI还能直接显示脊髓受压，上述改变在T2WI上表现更明显。椎间盘突出 分型LDH分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。 退变型(degeneration): 多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量减少，CT可见变形或钙化。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混。膨出型(bulging): 膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低

31、，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出。理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的大约有2%，需要手术者大约占有症状者中的10%20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。突出型(protrusion): 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。必要时

32、需微创介入治疗。脱出型(extrusion): 纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。游离型(seqestration): 脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗椎间盘突出示意图髓核突出 髓核脱出髓核脱出髓核脱出腰椎退变 脊椎结核 MRI检查 脊椎结核的骨破坏区在TlWI呈低信号，T2WI为高信号并混有少许低信号影。骨破坏区周围骨髓因反应性水肿在T1WI上也呈低信号而T2WI上呈高信号。矢状面

33、和冠状面图像有利于椎间盘的观察。如椎间盘受累可见椎体终板破坏、椎间隙变窄和T2WI上椎间隙信号增高。结核性脓肿在T1WI上呈低信号、在T2WI上呈高信号，其内可见斑点状或索条状低信号影，代表脓肿内的纤维化或钙化，增强后脓肿壁可强化。由于MRI可多平面成像，对脓肿的部位、大小、形态和椎管内侵犯的显示优于平片和CT。 腰椎结核腰椎压缩骨折 钩椎关节骨质增生黄韧带增厚后纵韧带增厚滑椎峡部裂腹部MRI临床应用 CT和MRI分析病变步骤病变形态学信号/密度特点位置、大小、形状、边界、与周围器官的关系长T1长T2T1W低T2W高信号等T1等T2T1W等T2W等信号短T1长T2T1W高T2W高信号低密度/高

34、密度.MRI与CT在腹部检查中优势比较首选MRI检查的原因：平扫即可能发现病灶，并鉴别性质(如囊肿、血管瘤、肿瘤等)。水成像及小器官高分辨成像。碘造影剂过敏、肾毒性、腹膜后纤维化。一般状态尚可，呼吸平稳者（重症患者不能配合规则呼吸或屏气，不宜MRI检查）无辐射损伤（对健康要求高、孕妇、宫内胎儿检查）上腹部常规MRI检查序列上腹部MRI序列842可以根据情况增加：T1FFE：不压脂T1W对比，观察真实的短T1组织信号特点双回波序列：快速观察脂肪衰减(脂肪肝)，同反相位的参数完全相同(除TE)，观察少量脂肪改变的敏感度增加MRCP/MRU MR读片原则MR读片总原则：判断序列、判断层面，观察正常，

35、辨别异常，从左向右，自上而下，左右对称MRI分析步骤判断序列判断方位（图像前后、左右及扫描位置）观察正常解剖及识别病理形态T1W、T2W 、DWI 、T2W/FLAIR、T2W/SPIR、MRA. .TRA、COR、SAG从左向右，自上而下，左右对称认识序列zhang shu yuan 2012-7-15,女，65岁T2SPAIRT1WT2WMRCP动脉期30s门静脉期60s90s实质期/平衡期（肝内血管影消失）平扫同层动态增强认识序列肝胆疾病肝脏病变分类肝囊肿(liver cyst)肝囊肿分非寄生虫及寄生虫性囊肿两大类，前者可先天性也可外伤或炎症继发，以先天性肝囊肿最多见，可单发也见多发性，

36、甚至合并肾、胰等其它脏器囊肿的多囊肿肝。肝囊肿大小差异很大，小如米粒，大如苹果。小囊肿多无症状，大囊肿可有右上腹胀痛感。肝囊肿影像学表现：MRIMRIT1WI均匀极低信号T2WI明显高信号增强囊肿无强化，轮廓更清楚。MRI=彩色电视CT=黑白电视肝脏多发囊肿zhang shu yuan 2012-7-15,女，65岁T2SPAIRT1WT2WMRCP高分辨率3D-MRCP肝海绵状血管瘤cavernous hemangioma of the liver肝脏最常见良性肿瘤，病理上是由大小不等多个扩张血窦组成，可单发，常多发。临床患者一般无症状，肿瘤大于5cm可出现肝区胀痛，肝区肿块，肿瘤破裂则导致

37、肝内或腹腔内出血肝海绵状血管瘤T1WI 低信号，大血管瘤中心信号更低T2WI 高信号重T2WI 更高信号（灯泡征）增强扫描（快进慢出早出晚归）：早期边缘分散结节状，强化灶其后，增强范围向心性扩展，至与肝等信号增强效应持续时间长（1020分钟）较大血管瘤中心始终不强化（少血管纤维组织）15667肝血管瘤动脉期30s门静脉期60s90s实质期/平衡期（肝内血管影消失）肝海绵状血管瘤MR 15109 快进慢出早出晚归肝海绵状血管瘤肝血管瘤 A4395增强T1高分辨率各向同性容积激励SENSE+SPAIR+T1-TFE 3D单次屏气 快进慢出向心性强化+水分多肝脓肿发热，腹痛 均匀厚壁+环形强化+高信

38、号脓腔肝脓肿女，37岁。高热寒战1周脓腔（长T1长T2信号，DWI呈高信号，T2不规则低信号区为碎屑，内含气体或气液平）。脓肿壁由炎性细胞及纤维肉芽组织构成或未被破坏的肝组织分隔（T1信号高于脓腔，低于肝实质，T2低信号）。晕环：周围肝实质充血水肿（T1稍低信号环，T2呈高信号），血管挤压移位弧形包绕。单环周围水肿带不明显，双环为脓肿及周围水肿带，三环内层为坏死组织、中层为纤维肉芽组织、外周水肿带。均匀厚壁+环形强化+高信号脓腔+晕环肝脓肿b2914 LIUFANG 女 22 小腿淋巴瘤入院化疗后出现高热40度 肝脓肿形成A4226 LIUFANG 女 22 肝脓肿形成 治疗后变小2011.9

39、 1年半复查1年半复查环形强化+高信号脓腔肝癌 hepatocellular carcinoma常见恶性肿瘤，依据全国肝癌病理协作组标准，肝癌分三型巨块型肝癌（单发巨块、多发巨块、多结节融合之巨块）直径5cm结节型肝癌（单发、多发、融合而成）直径 5cm弥漫型肝癌（少见） 10cm小结节弥漫分布于全肝临床表现多种多样，早期多无明显症状，中晚期常见肝区痛、食欲减退、消瘦、低热、腹水、黄疸、上消化道出血等肝癌影像学表现：T1WI：信号稍低于肝脏，境界不清T2WI：信号稍高于肝脏，境界较清病灶内出血，坏死囊变，中心呈不均匀混合信号增强（快进快出）：动脉期明显强化，延迟后信号强度稍低于肝，境界清部分病

40、灶轻强化、不强化门静脉癌栓癌转移显示肝门、腹膜后淋巴结肿大动脉期30s静脉期60s90s平衡期（肝内血管影消失）原发性巨块性肝癌男，43岁，乙肝病史13年，电视台主持人，每年常规体检未见异常。06年腹部不适查MRI。实质性肿块+快进慢出+少血供肝动脉供血11868原发性肝癌原发性结节型肝癌实质性肿块+慢进慢出+少血供门静脉供血男，35岁，右背部疼痛1月就诊发现肝占位原发性肝癌(中分化)T1FFET2TSET2SPAIRBTFE病灶紧贴膈肌病灶向周围侵犯误诊局灶性结节增生B6997原发性肝癌T1W-outphaseT1W-inphase肝细胞性肝癌，中分化，梁型，IIIA期，见卫星灶，膈肌急慢性

41、炎症浸润， THIRVE增强前动脉期门脉期平衡期病灶周围脂肪肝实质性肿块+快进慢出+富血供不强化的条状坏死区肝转移瘤肝脏是恶性肿瘤最易发生转移的脏器，主要来源于经门脉系引流脏器的癌瘤 。此外从营养学方面来说，肝脏是癌细胞生长的良好基地，也是容易发生癌转移的原因。临床一般出现原发癌症状，晚期才出现肝脏症状，部分患者也可原发癌症状不明显，而首先出现肝转移癌症状。肝转移瘤影像学表现： MRIT1WI：多发类圆形边缘较清低信号T2WI：多发类圆形边缘较清高信号增强：显示环形或不均匀强化*环靶征*晕征肝转移性腺癌23209肠癌肝转移肝转移性腺癌短T2实质+牛眼征+少血供肝脓肿 均匀厚壁+环形强化+高信号

42、脓腔+晕环男，53岁。上腹部不适3月。胃间质肉瘤特点：(1) MR发现胃旁实质性肿瘤，与胃相连，形状不规则；(2) 起源于胃壁大弯侧，向腔外生长，胃粘膜可基本正常，此点与胃癌及胃淋巴瘤等粘膜下肿瘤表现完全不同；(3) 病灶体积大，呈明显分叶状；(4) 可见合并肝转移；(5)病灶大，而临床症状轻微；(6)病理检查见梭形细胞，分裂象明显。胃间质肉瘤肝转移等T2实质+坏死大囊+富血供肝硬化（cirrhosis）常见慢性疾病，主要病因是病毒性肝炎血吸虫病、乙醇中毒、胆汁淤滞、药物及化学毒物中毒所致，在我国以病毒性肝炎后及血吸虫性肝硬化最多见。临床表现：早期及肝功能代偿期无明显症状；肝硬化失代偿期可出现

43、腹水、黄疸、脾肿大、食管静脉曲张、上消化道出血、肝昏迷等。肝硬化MRI表现 平扫：早期肝正常或增大中晚期肝脏缩小，外形不平，肝 叶比例失调，肝门肝裂增宽，可见弥漫退变结节形成脾脏增大，出现腹水增强扫描：显示胃底食管静脉曲张 肝硬化影像学表现：MRI肝纤维化 T2WI TSE SPIR mutishot MT腹部DWI成像ADC值高，则DWI上信号低ADC值排序，脾脏脊髓肾上腺肾脏胰腺脊髓肾上腺肾脏胰腺肝脏b 800s/mm2b 400s/mm2b 0s/mm2T2W-TSEDWI肝硬化结节恶变肝退变结节肝恶变结节肝恶变结节肝恶变结节DWI鉴别肝硬化退变结节及肝癌小b值DWI受灌注效应影响DWI

44、高信号细胞密度高T2W效应肝退变结节肝恶变结节男，55岁。腹胀腹痛半年，AFP升高。T1W略低信号，等信号为分化好的早期HCC。T1W高信号为脂肪变，出血，坏死，细胞内糖原沉积，铜沉积，肝血色病。T2W略高信号，肿瘤周围水肿，边界不清。弥漫浸润型：T2W肝实质信号弥漫不均匀，内部斑点状高信号，类似急慢性肝炎；肝硬化合并肝细胞性肝癌(快进中出-富血供)误诊肝左叶血管瘤 病理诊断为胆管腺癌肝脏胆管细胞癌Best sign: 慢进慢出向心性强化+水分少于血管瘤+远端胆管扩张86564 男63岁胆管细胞癌在肝内原发恶性肿瘤中占第二位。男女比例相近，平均年龄50岁左右。常无临床症状，一般不合并肝炎和肝硬

45、化，AFP检查常为阴性。MR特征表现胆管细胞癌一般含丰富的纤维性间质(水分少于血管瘤)，可发生局灶性钙化，在T2W为点状低信号；增强后早期强化不明显，呈渐进性、向心性延迟强化（纤维间质强化），本例动脉期未成功采集；病灶内及周围可见扩张胆管。诊断？肝癌肝血管瘤肝脓肿病灶内见扩张胆管男，42岁。体检行B超疑为肝占位。癌胚抗原（0-10），甲胎蛋白1.7 ng/ml （0-30），CA199 4.54v/ml(0-3)，肝功正常。左半肝胆管炎MRI误诊肝左叶胆管细胞癌。本例病灶增强后门脉期病灶周围呈厚而不均匀强化(强化面积T2W面积)，且外缘环绕水肿带（晕征：在T1W/C上表现为不强化之低信号影），

46、比较符合炎症浸润表现，且与病理结果吻合，可能有助于诊断肝内胆管炎。但局灶性的肝内胆管炎与胆管细胞癌鉴别仍有困难。Best sign: 少血供+强化面积T2W面积+外缘环绕水肿带局灶性结节增生原发性肝癌(快进慢出-富血供)与FNH区别T1W-outphaseT1W-inphase肝细胞性肝癌，中分化，梁型，IIIA期，见卫星灶，膈肌急慢性炎症浸润， THIRVE增强前动脉期门脉期平衡期不强化的条状坏死区 女43岁 病理为肝多发血管平滑肌脂肪瘤HAML 误诊肝脏多发占位，考虑为恶性肿瘤肝血管平滑肌脂肪瘤(HAML)快进中出+化学位移伪影(脂肪成分较多)脂肪成分脂肪成分女44岁 病理血管平滑肌脂肪瘤

47、 误诊肝左叶占位，考虑血管源性肿瘤可能大，不典型肝癌待排，请结合AFP检查肝血管平滑肌脂肪瘤(HAML)快进中出+只有血管和平滑肌(脂肪成分少)平滑肌血管肝血管平滑肌脂肪瘤局灶性结节增生肝脏胆管细胞癌胃间质肉瘤肝转移肝转移性腺癌原发性巨块性肝癌MRI优于CT的诊断特点 (T2W)肝海绵状血管瘤肝脏多发囊肿含水量良性恶性；囊肿血管瘤错构瘤FNH中心坏死转移原发；短T2信号提示腺癌转移B10456 男61 腹痛 腹水肝小静脉闭塞 肝脏形态饱满、信号异常，肝静脉显影不佳；符合HVOD磁共振表现肝小静脉闭塞病胆囊结石gallbladder stone胆囊结石是胆道系统中最常见疾病，中年女性多见，临床表

48、现相似于胆囊炎体征与症状。MRIT1WI：多数与胆汁相似低信号（少数结石高于胆汁）T2WI：胆汁高信号，结石呈现低信号充缺。左肝管：长，与肝总管夹角900右肝管：长23cm，与肝总管夹角1500肝总管：长34cm，直径约cm胆总管：长48cm，直径约cm，正常直径应小于1cm十二指肠壁内段：23在肠壁内单独穿行13与主胰管汇合正常MRCP表现TRACORSAG多方位成像transversecoronalsagital横断位冠状位矢状位胆囊结石胆胰管疾病的影像学诊断MRCPMRCP优势 无需造影剂,成像速度快 无创，而PTC、ERCP属有创检查， ERCP有3-9 严重并发症. 不适合ERCP检

49、查的病例，如十二指肠梗阻、胃肠手术后的病人 可结合MRI断层图像观察，可同时了解腔内外情况 诊断准确性高， 96以上胆胰管疾病的影像学诊断胆管结石（biliary stone)分肝外胆管和肝内胆管结石，结石移动或嵌顿于胆管内可绞痛，结石滞留在胆总管或肝管内则引起梗阻性黄疸。MRIT1WI：低或高于胆汁信号T2WI：在高信号胆汁衬托下呈低信号充缺。MRCP：最有效显示结石大小、形态、数目、位置。CT平扫T1WIT2WIMRCP胆总管结石高分辨率2D-MRCP2次屏气，9层肝内胆管结石MRCP HR胆道结石并胆管炎 胆管结石+肝内胆管囊肿+多囊肾胆囊及胆总管泥沙样结石MRCP胆囊及胆总管胆固醇结石

50、胆囊内信号不均匀胆总管中断胆囊内胆汁分层胰腺疾病胰腺癌pancreatic carcinoma 较少见的恶性肿瘤，好发于中老年人，80胰腺癌位于头颈部，早期常无症状，随病程发展出现腹痛，黄疸，体重下降及厌食，恶心、呕吐、腹泻等。胰腺癌影像学表现： MRI局部隆起或不规则分叶状肿块，小胰腺癌外形可正常肝内胆管、胆总管、胰管梗阻性扩张显示双管征胰周脂肪层消失（癌侵犯胰周脂肪组织）血管、局部淋巴结受累，周围脏器转移，增强扫描动脉期与正常胰腺密度差加大，对胰腺癌诊断意义较大。胰腺癌影像学表现：MRIT1WI 轮廓不规、分界不清之较低信号T2WI 轮廓不规、不均匀高信号增强扫描 胰腺强化，癌不强化，对比

51、明显，血管，局部淋巴结受累，周围脏器转移，胆、胰管扩张显示双管征，MRCP特点显著胰腺癌双管征胰腺癌胰头癌并肝内及腹部淋巴结转移 T2W/SPAIR胰腺浆液性囊腺瘤最佳诊断要点（典型）：中老年女性好发，与VonHippel-Lindau病关系密切；圆形，边缘光滑或呈小结节分叶状，境界清晰，胰腺周围脂肪及邻近器官不受侵犯；肿瘤由较多细小浆液性成分组成的小囊构成，内部有纤维分隔，构成蜂房状结构，类似一小串葡萄，T1低信号，T2呈高信号，小囊直径1cm以下，少数为大囊或单房型；纤维间隔均匀纤细，偶可见壁结节，偶尔可见中心星状瘢痕，可见日光放射状钙化或条片状不规则钙化，增强后纤维间隔和中心瘢痕可不均匀

52、强化。女，68岁。腹部肿块行MR检查。中老年女性+微囊样结构急性胰腺炎acute pancreatitis常见急腹症胆道疾病和饮酒是主要诱因，分为水肿和出血（坏死）两型。临床表现突发性剧烈上腹痛、腹壁紧张、压痛、恶心、呕吐、休克、血尿淀粉酶升高。急性胰腺炎影像学表现MR胰腺体积弥漫性增大，肾周筋膜增厚肾前间隙积液胰内出血胰内坏死假囊肿形成（可胰内也可胰外）急性胰腺炎不作增强扫描慢性胰腺炎chronic pancreatitis多由急性胰腺炎迁延，反复发作形成，胰腺广泛纤维化，体积可大可小，体积增大为假性囊肿形成，间质和胰管可有钙化和结石，临床表现反复发作性上腹痛、恶心、呕吐，严重者出现脂肪泻，

53、胰岛受损出现糖尿病症状慢性胰腺炎影像学表现： MRI胰腺增大或缩小主胰管不同程度扩张假性囊肿T1WI低信号，T2WI高信号增强扫描分辨力增强胰腺钙化（黑色低信号）分辨力差慢性胰腺炎胆 系 结 石胆总管结石胆 系 结 石肝内胆管结石胆 系 结 石胆 系 结 石胰岛B细胞瘤胰岛素瘤，又称胰岛B细胞瘤为器质性低血糖症中较常见的病因。病灶一般较小，血管丰富。肿瘤多发生在胰岛组织较多的体、尾部，通常是单发结节状，直径不超过2cm，但也可较大。有10一20的向周围扩散，且向远处转移。胰岛细胞瘤分为功能性内分泌肿瘤和无功能性胰岛细胞瘤两类。T1WT2WT1W/SPIRT1W/C+/DYNT1W/C+/DYN

54、T1W/C+/DYNBest sign:低血糖病因+胰腺体尾部+微小富血供病灶胰腺实性乳头状瘤女，29岁，腹部不适，腹部包块，有压痛。无胰腺炎病史，淀粉酶正常。【MRI表现】胰腺后方见类圆形异常信号影，呈长T1长T2信号影，其内信号不均，压脂相呈高信号影。胰腺受压向前推移。病灶边界清楚，增强后见轻度不均匀强化，大小约。脾脏及双肾未见异常。【MRI诊断】腹膜后占位性病变，性质考虑良性。【病理诊断】胰腺实性乳头状瘤。【评述】胰腺导管内乳头状瘤：是一种少见的低度恶性肿瘤，常见于年轻妇女，至今文献报道不到100例，临床特点是渐进性腹块及腹痛，预后较好。CT上病变见于胰腺任何部位，肿块大，境界清，有薄包

55、膜。常见实性与囊性结构的混杂密度，偶见单纯囊性或实质性肿块密度。囊内充满血凝块和瘤坏死组织，囊变坏死程度与瘤体大小无关，瘤内无分隔偶尔在瘤体或瘤壁上见到钙化，或巨大胰头肿块罕见胆管扩张。年轻女性+胰腺出血肿块+无胆管扩张胰腺肿瘤鉴别要点中下腹部胃腺癌DWI肾癌中DWI的诊断价值B4483，男，55岁，右肾癌b 800s/mm2b 400s/mm2T1W-FFET2W-TSE肾癌侵犯下腔静脉肾癌侵犯下腔静脉 A 2857 男50 106 06突破肾包膜侵犯肾窦侵犯下腔静脉侧枝动脉侵犯下腔静脉肾囊肿合并钙化及出血肾囊肿合并钙化 72034 男47 2009.3.8 误诊为实质性占位多序列组合观察复杂信号T1W高/T2W低出血T1W高/T2W高/压脂高出血T1W低/T2W低钙化无强化，无肿瘤实质肾错构瘤肾错构瘤 B3719 107