病毒性肝炎治疗和预防幻灯片

1、关于病毒性肝炎的治疗和预防幻灯片第一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的，以肝 脏损害为主的一组全身性传染病病原分型传播途径临床上以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸治疗及疫苗概 述第二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 基本特征 HAV HBV HCV HDV HEV HGV TTV 病毒属 微小RNA 嗜肝DNA 黄病毒科 未定论 未定论 黄病毒科 未定论 病毒科肝 病毒科正 丙型肝炎 病毒属 嗜肝DNA 病毒属 病毒属 直 径 27nm 42nm 3036nm 36nm 3234

2、nm 基因组 单股正链 环状双股 单股正链 单股环状 单股正链 单股正链 单股正链 RNA DNA RNA 闭合RNA RNA RNA DNA基因组长度 7.4kb 3.2kb 9.4kb 1.7kb 7.5kb 9.2kb 3.7kb病毒特点 只有一 多变异 必被HBsAg 肝细胞内 个血清 包被 复制由胆 型和抗 汁排出 原抗体系统病原学第三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 HBsAg与抗-HBs HBsAg是HBV存在的间接指标，存在于各种 分泌物和体液中 抗-HBs是一种保护性抗体,在疾病的恢复期 出现 HBcAg与抗-HBc HBcAg：HBV复制的指标，主要存在于受 感染

3、的肝细胞核内 抗-HBc：HBV感染的标记 IgM型抗体:有鉴别诊断意义 IgG型抗体 :保持多年,过去感染的标志HBV的抗原-抗体系统第四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 HBeAg与抗-HBe HBeAg：在血清中出现稍后于HBsAg，消失 早，HBV活动、复制和有传染性的重要标记 前C区变异时HBeAg阴性，而HBV仍在活动复制 抗-HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传 染性降低 HBV的抗原-抗体系统第五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 HBVDNA聚合酶：（HBV DNAP） 位于HBV核心部位，血清中HBV DNAP活力是判断病毒复制，传染性高低的直接标志

4、HBV DNA：是病毒复制和传染性的直接标志HBV的分子生物学标记第六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 黄病毒科丙型肝炎病毒属单股正链RNA，全长约9.4kbHCV基因组具有显著的异质性：准种特性（quasispecies)基因分型HCV抗原抗体系统丙型肝炎病毒（hepatitis C virus,HCV)第七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月甲型肝炎，戊型肝炎 传染源：急性期患者和隐性感染者传播途径：粪-口途径传播易感人群：抗HAV阴性者

5、流行病学第十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月乙型肝炎 传染源：急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者传播途径：母婴传播；血液、体液传播；其他传播途径易感人群：抗HBV阴性者流行特征流行病学第十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月丙型肝炎 传染源：急、慢性患者和无症状病毒携带者传播途径：输血及血制品；注射、针刺器官移植、血液透析传播；生活密切接触；性传播；母婴传播易感人群：普遍易感流行病学第十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月HBeAg阳性HBeAg阴性/抗HBe阳性ALTHBV-DNA正常/轻度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/轻度慢性乙肝无活动的携带者状态HBeAg阴性的

6、慢性乙肝HBeAg阳性的慢性乙肝免疫耐受阶段 低病毒复制阶段再激活阶段肝硬化无活动的肝硬化免疫清除阶段 慢性乙肝感染的过程中/重度慢性乙肝肝硬化第十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月疾病进展急性HBV感染90% 新生儿2530% 儿童705400正常3倍 正常2倍正常5倍321.0214500正常3倍 正常5倍321.026404500第二十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 约占全部肝炎中的0.2%0.5% 病因及诱因复杂:重叠感染;机体免疫状况;妊娠;HBV前C区突变;过度疲劳;精神刺激;饮酒;应用肝损害药物;合并细菌感染;有其他合并症等重型肝炎第二十一张，PPT共六十六

7、页，创作于2022年6月 急性重型肝炎:2周内，病程在三周内，病死率高 亚急性重型肝炎：15d-24周，病程超过3周至数月慢性重型肝炎重型肝炎第二十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 肝内淤胆，又称毛细胆管炎型肝炎 临床特点淤胆型肝炎第二十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。可有轻度 乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。 失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生

8、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA) 6月=慢性感染;抗-HBs:中和抗体；恢复期和/或对HBV具有免疫 力；HBV疫苗接种产生免疫保护作用的标 志物；HBeAg：提示病毒复制活跃并有传染的危险性,前C 区/C区启动子变异的HBV感染时表现为阴性;抗-HBe:提示病毒不再复制；传染性降低和疾病恢 复期；前C区/C区启动子变异;实验室诊断 HBV血清学检测第二十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 抗HBC: 急性感染时可出现高滴度IgM 型抗-H

9、Bc，通常 在6个月内消失1520%慢性乙型肝炎再活动的病人可以出现 低滴度的IgM型抗HBc阳性乙型肝炎恢复后或慢性HBV感染的病人可以检 测出IgG 型抗-HBc单项 IgG型抗-HBc阳性可能提示HBV隐性感染实验室诊断 HBV血清学检测第二十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 血清HBV免疫标志几种常见组合和释义: (1)“大三阳”：如果HBV DNA阴性，需要复查(2)“小三阳”：HBV DNA阳性；HBV DNA阴性(3)三抗体阳性：抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc(4)HBsAg和HBeAg阳性(5)血清转换：e抗原血清转换；s抗原血清转换(6)抗-HBs阳性：中和抗

10、体；s基因变异后？实验室诊断 HBV血清学检测第三十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月（1）HBV DNA定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV感染的诊 断、血清HBV DNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效实验室诊断HBV DNA、基因型和变异检测第三十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月（2）HBV基因分型。常用的方法有： 1)基因型特异性引物PCR法； 2)限制性片段长度多态性分析法(RFLP)； 3)线性探针反向杂交法(INNO-LiPA)； 4)PCR微量板核酸杂交酶联免疫法； 5)基因序列测定法等。但目前国内尚无经 国家食品药品监督管理局(SFDA

11、)正式批 准的HBV基因分型试剂盒。实验室诊断HBV DNA、基因型和变异检测第三十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 可对肝脏、胆囊、脾脏进行B超、电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等。影像学诊断第三十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的金标准 肝组织中原位检测病毒抗原或核酸，以确定病毒复制状态肝组织病理检查第三十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月肝性脑病上消化道出血肝肾综合征(hepatorenal syn

12、drome)感染重型肝炎并发症第三十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月流行病学资料临床诊断病原学诊断诊 断第三十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月其他原因引起的黄疸 溶血性黄疸 肝外梗阻性黄疸鉴 别 诊 断第三十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月其他原因引起的肝炎其他病毒所致的肝炎感染中毒性肝炎药物性肝损害酒精性肝损害自身免疫性肝炎脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆状核变性(Wilson病）鉴 别 诊 断第三十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤胆型肝炎肝炎后肝硬化慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者治 疗第三十九张，PPT共六十六页，创作于2

13、022年6月急性肝炎急性甲型,戊型,乙型急性丙型肝炎：IFN治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到HCV RNA阳性，即应开始抗病毒治疗目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通IFN 3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林8001000 mg/d 治 疗第四十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月免疫耐受期无临床症状ALT正常HBV DNA高水平HBeAg阳性肝组织学无明显异常HBeAg年自然清除率2%-3%发生HCC危险性0.5%抗病毒治疗效果不佳免疫清除期HBeAg阳性慢乙肝临床症状ALT升高HBV DNA低水平HBeAg阳性HBeAg年

14、清除率10-20%肝硬化年发生率10-20%15-25%最终死于肝硬化或肝细胞癌抗病毒治疗效果佳非活动性携带状态年龄35ALT持续正常低水平HBsAg, HBeAg (-)HBV DNA低水平或(-)肝细胞内HBcAg (-) 无活动性炎症反应及纤维化有些病例可能为肝硬化不需要治疗HBeAg阴性慢乙肝年龄35ALT升高低水平HBsAg, HBeAg (-)抗HBe (+)HBV DNA(+) 肝细胞内HBcAg(+) 活动性炎症反应及纤维化病情反复自发缓解少需要治疗慢性HBV感染的自然史第四十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月一般治疗适当休息合理营养心理平衡药物治疗改善和恢复肝功能：

15、非特异性护肝药；降酶药；退黄药物免疫调节抗肝纤维化治 疗第四十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 慢性乙型肝炎的总体治疗目标是： 最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。总体治疗目标第四十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月慢乙肝抗病毒治疗的一般适应证HBV DNA105 拷贝/ml (HBeAg阴性者为

16、104 拷贝/ml)；ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应2ULN；如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4， 或G2炎症坏死。 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗 (III)。 应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。第四十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第四十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月干扰素抗病毒疗效的预测因素 治疗前高ALT水平；H

17、BV DNA 2108 拷贝ml；女性；病程短；非母婴传播；肝脏纤维化程度轻；对治疗的依从性好； 无HCV、HDV或HIV合并感染者；基因型；治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要第四十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月聚乙二醇干扰素Pegylated InterferonsPEG (40kDa) IFN a-2a (PEGASYS )PEG (12kDa) IFN a-2b (PEG-Intron )第四十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月干扰素治疗慢性乙型肝炎普通干扰素PEG-IFN -2aPEG-IFN -2b第四十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月

18、干扰素不良反应及处理不良反应 症状处理流感征候群头痛、疲劳或乏力、肌痛，关节痛、发热，寒战可在睡前注射IFN ，或同时服用非甾体类消炎镇痛药骨髓抑制 ANC 1.0109/L， PLT 50109/L ANC0.75109/L，PLT 30109/L ANC明显降低者IFN减量；12周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量 停药。可用G-CSF、GM-CSF精神异常 抑郁最常见 妄想症 重度焦虑 精神病 治疗前应评估患者精神状况治疗过程中密切观察出现症状用抗抑郁药治疗症状严重者，及时停药。 自身抗体产生 抗甲状腺抗体， 抗核抗体， 抗胰岛素抗体多数患者无明显临床表现，临床症状严重者应停药。其它 肾脏

19、损害、心血管并发症、视网膜病变、 听力下降和间质性肺炎停药Hoofnagle JH. N Engl J Med 1997; 336:347-356第四十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证妊娠精神病史 (如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前中性粒细胞计数 1.0 109/L治疗前血小板 计数 50 109/L甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压总胆红素51 mol/L特别是以间接胆红素为主者第五十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月核苷 (酸)

20、类似物拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦第五十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月HBsAg 衣壳部分双链 DNA拉米夫定阿德福韦恩替卡韦A(n)有感染性的乙肝病毒颗粒(-)-DNA有感染性的乙肝病毒颗粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因组 mRNA核苷(酸)类似物的作用机制第五十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月(一) 拉米夫定 （lamivudine）第五十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月(二) 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil)第五十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月(三) 恩替卡韦 (entecavir)第五十五张，PP

21、T共六十六页，创作于2022年6月慢丙肝抗病毒治疗的一般适应证ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死(G2)或中度以上纤维化(S2)者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化(S2、S3)者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显纤维化(S0、S1)者，可暂不治疗，但每隔36个月应检测肝功能第五十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月慢丙肝抗病毒治疗的一般适应证 ALT水平并不是预测患者对IFN应答的重要指标。对于ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要HCV RNA

22、阳性，也可进行治疗，但尚须积累更多病例作进一步临床研究。第五十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月丙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的一般适应证代偿期肝硬化(Child-Pugh A级)患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFN治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术第五十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月重 型 肝 炎一般支持疗法促进肝细胞再生并发症的防治 肝性脑病上消化道出血继发感染肝肾综合征第五十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月重 型 肝 炎人工肝支持系统肝移植第六十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月预 防乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。第六十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月预 防乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即