乳腺癌调查表(共12页)

1、PAGE 42PAGE 13保密(bo m)编号(bin ho)： 病例(bngl)/对照 妇女健康状况调查表您好，我们现进行妇女健康状况的调查研究。我们特邀请您参加该项目，了解您生育情况及健康状况。您提供的信息我们将严格保密。希望您协助完成这份调查。并祝您身体健康！调查员姓名：_ 调查日期：_ 月 _日_ 年 开始时间： 上午 _：_ 下午 _：_ 第一部分：背景材料(A) 右侧的“”不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码A1.您的出生日期？(用公历计) _年_月_日 A1 A2.您的文化(wnhu)程度是什么？ A2 1=未受过(shu u)正规教育 2小学(xioxu) 3初

2、中 4高中、中专、技校、职校 5大专 6大学及大学以上 9不详A3.您目前的婚姻状况？ A3 1未婚（跳至A6） 2在婚或同居(=6个月) 3丧偶 4离婚 5分居A4. 去年，包括您在内，您全家共有_口人? （指吃住在一起或具有共同经济来源） A4A5. 去年，您全家全年的总收入(包括各种来源)是多少? _元 A5 A6. 五年前，您全家全年的总收入(包括各种来源)是多少? _元 A6A7. 您的头发/皮肤属于哪种类型？ A71=油性 2=非油性 9=不详A8. 您的性格属于哪种类型？ A81=外向 2=内向 3=中间性格 9=不详A9. 您家500米之内是否有农药厂或其它有污染源的工厂？ A

3、91=是 2=否 9=不详A10. 如有您居住在那儿共多少年？ _年 A10 第二部分：月经史和妊娠史(B)右侧的不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码B1.您第一次来月经时实足年龄？ _岁 B1 从未有=00 B2 您月经是否规则？1=是 2=否 B2 B3.您现在是否已经停经了? B3 *1=是 2=否 * (如果是）您最后一次月经是哪年哪月？_年 _月 B3a B4您是否怀孕过? （包括活产、死产、自然流产、人流、输卵管或其它宫外孕 B4 以及正在怀孕） 1=是 2=否 (跳至“第三部分”) 3=是，正在怀孕 9=不详 (跳至“第三部分”)B5.您共怀孕几次?（包括上述各种怀

4、孕） _次 B6 如果正在怀孕,也一并计入。 B6.其中有下列妊娠结局(jij)的怀孕分别有几次? (没有(mi yu)=0) 01=活产(hu chn)次数 _次 B6a 02=死产次数 _次 B6b 03=自然流产 _次 B6c 06=人工流产 _次 B6d 10=宫外孕 _次 B6e 11=现在正在怀孕 _次 B6fB7您有过剖腹产吗？1=是 2=否 B7 B8您生第一个小孩（活产）是什么时候？ _年 _月 B8 B9 您对您所生的小孩母乳喂养吗？ 1=是 2=否（跳至“第三部分”） B9 B10 对您所生的所有小孩母乳喂养共计几个月？ _月 B10B11 您常用哪侧乳房喂奶？ 1=左侧

5、 2 右侧 3 双侧 B11B12 您是否为了停止分泌乳汁曾接受过注射、服用或外用过药物 1=否 2=是 3=不祥 B12 第三部分:避孕史（C）右侧的不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码接下来是想了解有关您或您的配偶使用避孕方法的情况，例如避孕套、安全期、男性绝育等。C1.第一次性生活的时间？ _ _岁 C1C2.在调查日期前，您和您的配偶（性伴）是否用过卡片B上的避孕方法? C2 *1=是 2=否 9=不详 出示卡片B 避孕方法01=口服避孕药 02=避孕针剂 03=皮下埋植剂 04=宫内节育器，带药 05=宫内节育器，不带药06=宫内节育器，类型不详07=避孕套08=安全期

6、或体外射精09=杀精子剂 10=阴道隔膜、宫颈帽或宫颈海绵11=女性绝育 12=男性绝育 21=阴道隔膜+杀精子剂 22=避孕套+杀精子剂23=阴道隔膜+避孕套 24=阴道隔膜+避孕套+杀精子剂25=口服避孕药+安全期 26=安全期+避孕套 98=其它，请注明_ 99=不详 *（如果是）请问，您或您的配偶曾用过哪些避孕方法？（出示卡片B） 按下表询问每一种使用过的方法。问完一种方法后，若需要问下一种方法，请重新从C3-C5问起。.C3.避孕方法 出示卡BC4.开始使用年月 C5. 停用年月? 编码：_ _年_月/ _年_月/ 编码：_ _年_月/ _年_月/ 编码：_ _年_月/ _年_月/

7、编码：_ _年_月/ _年_月/ 第四部分(b fen):性激素类药物服用(f yn)史(D)右侧(yu c)的不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码我想了解您除避孕原因外服用性激素类药物的情况。D1.在调查日期前，您是否曾因 (出示卡片D-1)某个/些原因而使用性激素? D1 例如：由于不规则阴道出血、月经量多、痛经、骨质疏松、内分泌疾病等原因。 (同时出示常见激素药物卡片D-2) 1=是 2=否（跳至“第五部分”） 9=不详（跳至“第五部分”）D2.(出示卡片D-2)如果是，请问您使用的性激素属于卡片D-2中的哪种或哪几种？ D2 出示卡D-1 服用激素的原因01=不规则月经出

8、血 02=月经量多 03=绝经期综合征04=潮热或出汗 05=严重痛经 06=阴道干燥07=停经或月经提前 08=预防或治疗骨质疏松09=膀胱疾病10=预防流产 11=卵巢疾病(卵巢囊肿等) 12=粉刺13=乳房触痛或疼痛 14=良性乳房肿块/纤维性疾病15=子宫切除术/卵巢切除术 后药物替代治疗 16=内分泌疾病17=抑郁、焦虑或悲伤18=预防或治疗心脏病或 心血管疾病 98=其它，请注明： _ 99=不详 卡片D-2 常用激素药名 （供提示参考） 1=雌激素类药物： 01炔雌醇片 02 维尼安片 03 苯甲酸雌二醇片 04乙烯雌酚（乙底酚）片 2=孕激素类药物： 05黄体酮针 06炔诺酮片

9、 07 复方黄体酮针 08安宫黄体酮片 09 妇宁片 10孕妇康片 11 甲羟孕酮片 3=雄激素类药物： 12甲基睾丸素片 13 丙酸睾丸酮 14安雄胶囊 15 乐仕片 16 仙乐雄片 17全龟片 4=促性腺激素： 18绒毛膜粗性腺激素（HCG） 5=其它激素或类激素物质： 19 甲状腺素片 20外用丰乳膏 21蚕蛹 22蜂王浆 D3.您服用这种或这几种(j zhn)激素药大概多长时间（请注明(zh mn)时间单位）？D31 激素(j s)药1 _ D31T 多长时间 _ D32 激素药2 _ D32T 多长时间 _ D33 激素药3 _ D33T 多长时间 _ D34 激素药4 _ D34T

10、 多长时间 _ 第五部分：疾病与治疗史(E) 右侧的不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码 这部分是关于您曾接受过的临床检查，曾患的疾病或不适，以及做过的手术。E1.是否有医生或其它医务人员告知您患有(不包括这一次乳房疾病)a.子宫肌瘤 1=是 2=否 E1ab.卵巢囊肿 1=是 2=否 E1b c.子宫内膜异位症 1=是 2=否 E1cd.盆腔炎 1=是 2=否 E1dE2.除哺乳期外，您是否有过乳房肿块或患有乳房疾病? (不包括这一次乳房疾病) E2 *1=是 2=否 9=不详 *(如果是) a.当医生第一次确诊时, 您几岁? _岁 E2a b.诊断是什么? E2b 1=乳房纤

11、维性疾病（小叶增生） 2=钙化 3=非典型性发育不全 8=其它：_E3.您是否曾因某种原因作过乳房手术? E3 *1=是 2=否 9=不详*(如果是)具体手术内容是什么? E3a 1=全乳房切除 2=乳房囊肿摘除、活检、肿块切除或部分乳房切除 3=吸引术或针吸组织检查 4=植入手术 5=缩乳手术 6=仅淋巴结摘除 7=切开引流 8=其它，请注明：_ 9=不详 E4.在调查日期前，您是否做过卵巢手术？包括一侧或双侧卵巢切除（不论部分切除 还是全切除）、吸引术、卵巢切除术及卵巢囊肿切除术 E4 1=是 2=否 9=不详E5.您是否接受过放射线治疗(即放疗,不包括这次生病所接受的治疗)？ E5 1=

12、是，镭 2=是，钴 3 =是，其它放射性同位素：_4=否 （跳至E8） 9=不详 （跳至E8） E6.您共接受过几次这种治疗? _次 E6E7.您首次接受治疗时几岁? _岁 E7E8.从出生到调查日期前1年之间，您是否胸透过或拍过胸部X光摄片？ （包括学校体检，也包括乳房照射和用于其它诊断目的胸部X光线） E8 1=是 2=否 9=不详(bxing) E9.您在下述的年龄段几次胸透过(tu u)或拍过胸部X光摄片?（包括学校(xuxio)体检） 年龄（岁） 0次 1-2次 3-4次 5-10次 10次 不详 =21 1 2 3 4 5 9 E9cE10.在调查日期前是否有医生或其它医务人员告诉

13、您患有下述疾病? 高血压 1=是 2=否 E10a 心肌梗塞 1=是 2=否 E10b 脑卒中（脑中风） 1=是 2=否 E10c胆囊疾病 1=是 2=否 E10d 高血脂症 1=是 2=否 E10e 甲状腺疾患或有需要甲状腺素治疗的疾患 1=是 2=否 E10f 糖尿病 1=是 2=否 E10g 第六部分：个人生活方式与习惯(F)右侧的不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码现在问有关您生活方式与习惯的问题。F1.您是右利手还是左利手? F1 1=右利手 2=左利手 3=左右手差不多 F2. 从成年期开始您戴胸罩吗？ F21=是 2 =否F3. 晚上(wn shang)睡觉您也戴胸

14、罩吗？ F31=是 2 =否 F4. 在成年期（=18周岁），您的乳罩杯子是多大（不包括怀孕(hui yn)、哺乳期间）? F4 1=A号 （常用(chn yn)型） 2=小号 3=大号 4=从未用过 5=不适用 9=不详F5. 您觉得您所戴的胸罩是： F5 1=偏紧 2=偏松 3=正好 4=说不清现在我想问一下您在不同的年龄阶段的身高体重(对不同年龄重复问F6-F10)F6.年龄F7.身高（厘米）F8.体重（公斤）F9.腰围（厘米）F10臀围（厘米）a.现在_b.5年前_现在我想问一下您吸烟、饮酒、喝茶的情况。首先我想问一下有关您吸烟的情况。F11.您是否曾有吸烟习惯(每天至少一支，连续半年

15、以上) ？ F11 1=是 2=否(跳至F12)F12.您几岁开始有这种习惯的? _岁 F12F13.您现在还经常吸纸烟吗？ F13 1=是 2=否F14.您几岁停止吸纸烟？(“从未停止”填现在的年龄) _ 岁 F14F15.扣除未吸烟的年数，从开始吸烟到停止吸烟(或到现在)为止，您吸烟总共有_年? F15F16.在您经常吸烟时，平均每天吸几支烟? _ 支/天 F16F17.16岁之前，和您住在一起的家庭成员中，有几人吸烟? _人 F17F18.16岁到结婚之间，您和吸烟的人住在一起有几年? _ 年 F18F19.您丈夫是否在家吸烟? F191=是 2=否 3=从不在室内吸烟 4=未婚或不适用

16、F20.您丈夫通常每天在家里吸几支烟? _ 支 F20F21.在以上情况下(即丈夫在家吸烟)，您们共住了几年? _ 年 F21 F22.在近5年的大多数时间内，您的办公室中是否有人吸烟? F221=是 2=否 3=其它，请注明：_F23.您是否曾有饮酒习惯(一周至少一次，连续半年以上。包括啤酒、黄酒、白酒) F23 1=是 2=否（跳至F24）F24.您几岁开始有饮酒习惯? _岁 F24F25.您现在还经常饮酒吗? F25 1=是 2=否F26.您几岁停止经常饮酒？（“从未停止”填参照年龄) _ 岁 F26F27.在大多数饮酒的日子(r zi)里，您大约每周饮酒几次？ _ 次 F27 F28.

17、扣除不饮酒的年数(nin sh)，您经常饮酒总共有几年？ _ 年 F28 F29.成年(chngnin)后您是否有饮茶习惯? 每周至少泡二次茶叶(掉换2次茶叶),连续3个月以上 F29 1=是 2=否F30.您几岁开始经常饮茶? _岁 F30 F31.您经常饮茶共有几年? _年 F31F32.您主要饮用浓茶还是淡茶? F32 1=浓茶 2=适中 3=淡茶 9=说不清 第七部分 体力活动(G)现在我想了解您不同年龄的体力活动的情况。年龄组G1. 除体育课以外，您在该年龄阶段还经常参加的3体育活动。G2.平均每天或每周做该运动多少分钟G3.共做 多少年？G4.当您 锻炼时A.13|19岁1_/天

18、1 /周 2 _年 每天都出汗大多数出汗一般不出汗6. 不锻炼 2_ _/天 1 /周 2 _年 3_ _/天 1 /周 2 _年 B.近10年里4_ _/天 1 /周 2 _年 1. 每天都出汗大多数出汗一般不出汗6. 不锻炼 5_ _/天 1 /周 2 _年 6_ _/天 1 /周 2 _年 第八部分(b fen):职业史(H)右侧(yu c)的不填，仅在左侧(zu c)选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码下面我将想了解您一生中从事三年以上的工作(包括务农、退休后再聘)的情况。 不同职务或不同工种都要作为一项单独职业来考虑。服军役也作为一种职业。 对每一种职业重复问H1-H31.最近工作2

19、.前一个工作3. 前一个工作4. 前一个工作H1.您从事职业的名称? (从最近一个职业向 前回忆) _ _ _ _ 职业选项： 01=工人 02=以农为主的农民 03=以工为主的农民 04=教师 05=商业/服务行业人员 06=干部/机关职员 07=医务人员 08=个体/私营者 09=科技工作者 10=军人 11=待业/无业在家 11=打杂工 98=其它，请注明：_ H2.您从事该职业多少年？_年_年_年_年H3.您从事的工作属于： 重体力活动.1中度体力活.2轻体力活动.3非体力活动.4 重体力活动.1中度体力活.2轻体力活动.3非体力活动.4 重体力活动.1中度体力活.2轻体力活动.3非体

20、力活动.4 重体力活动.1中度体力活.2轻体力活动.3非体力活动.4H4.您是否(sh fu)曾从事轮班工作? H4 1= 是 2=否(跳至H6) 9=不详(bxing)(跳至H6)H5.您总共(znggng)从事轮班工作多长时间? _年 H5 H6.除了轮班工作外，您是否曾上过夜班? H6 1=是 2=否(跳至H8) 9=不详(跳至H8)H7.您上夜班总共有多长时间? _年 H7 H8.您所从事的所有工作或生活中是否曾经常接触过农药(包括杀虫剂、除草剂) (指一年中至少接触10天以上) ? H81=是 2=否 (跳至“第九部分”) 9=不详 (跳至“第九部分”)H9.您在哪年开始第一次经常接

21、触农药? _ 年份 H9H10.扣除您不接触农药的年份，您一共接触农药几年? _ 年 H10H11.通常在接触农药的年份里，您一年内接触农药多长时间 _天 H11第九部分：家族史(I)下面我将问一些与您有血缘关系的亲属的健康情况。包括健在的和去世的。I1.您是被收养的吗？ I1 1=是 2否 （跳至I3） I2.您知道与您有血缘关系的亲属们医疗情况吗？ I2 1是 2否 (跳至“第十部分”) I3.您有几个姐妹？包括同父同母和异父异母姐妹。不论是否健在. _个 I3 1.女性亲属（母亲与姐妹）健康状况问完一个成员后，若需问下一个成员，请重新填写I4-I8。I4.家族成员称呼 血缘关系？I5.健

22、在否? I6.实足年龄? I7.患乳腺癌否? I8.患良性乳腺疾病否? 单侧1 双侧2 否3 不详9a. 母亲是1 否2_岁是1 否2 不详9单侧1 双侧2 否3 不详9b.姐妹1_同父同母1 异父2 异母3是1 否2_岁是1 否2 不详9单侧1 双侧2 否3 不详9c.姐妹2_同父同母1 异父2 异母3是1 否2_岁是1 否2 不详9单侧1 双侧2 否3 不详9d.姐妹3_同父同母1 异父2 异母3是1 否2_岁是1 否2 不详9单侧1 双侧2 否3 不详9 2.女儿(n r)健康状况下面问有关您女儿的健康(jinkng)情况。I9.您共有(n yu)几个女儿? _ 个 I9问完一个成员后，

23、若需问下一个成员，请重新填写M22-M26。I10.家族成员称呼 是否收养？ 是1 否2I11.健在否？ 是1 否2I12.实足年龄 I25.患乳腺癌否？ 是1 否2 不详9I13.患良性乳腺疾病否?单侧1 双侧2 否3 不详9 a. 女儿1_是1 否2 是1 否2_岁是1 否2 不详9单侧1 双侧2 否3 不详9b. 女儿2_是1 否2是1 否2_岁是1 否2 不详9单侧1 双侧2 否3 不详9 c. 女儿3_是1 否2是1 否2_岁是1 否2 不详9单侧1 双侧2 否3 不详9 第十部分 饮食史(J)下面我想了解近五年的饮食习惯，如在近一年中有变化，请告诉我您在变化前的饮食情况。首先我要读

24、给您听一些食物名称，并问您在近五年的大多数时间中是否吃这些食物。请告诉我每一种食物您每天、每周、每月或每年通常吃几次,每次吃多少？我们知道有时很难精确估计一种食品的确切食用次数及食用量，但您的估计将大体上反映您的饮食情况，这些估计数据对我们很有帮助。J1 食物名称a.食物摄入频度（指被访者本人情况）食用量b. 次 /单位 时间c.两/次1 米饭或面食天1周2月3年4不吃5不详 9_2 新鲜肥猪肉天1周2月3年4不吃5不详 9_3 新鲜瘦猪肉天1周2月3年4不吃5不详 9_4 其它新鲜肉类(如：鸡鸭肉、牛羊肉、动物内脏等)天1周2月3年4不吃5不详 9_5 新鲜禽蛋天1周2月3年4不吃5不详 9_6 各类海鲜(包括 虾、蟹、鳝、鳗)天1周2月3年4不吃5不详 9_7 鲜奶天1周2月3年4不吃5不详 9_8 奶粉天1周2月3年4不吃5不详 9_9 新鲜豆类天1周2月3年4不吃5不详 9_10 豆腐天1周2月3年4不吃5不详 9_11 豆