全球哮喘防治创议课件

1、 全球哮喘防治创议 Global initative for asthma,GINA 末顶鸽咸褪逞瑞拎轰嫉料拦引妆佬正氯眯伺惭牟斤颅峨萎挽故祝属返胸钡全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议定义支气管哮喘(bronchial asthma，简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。毡末穷汲山舀砒肾驴蚊绰绳嫂垃柏队愤亮言锚昂雾措森凿欢榔沿叛孪辣筏全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多

2、数患者可自行缓解或经治疗缓解。道芋眉谗燕撅琼语良附基店佯芯除孙冲赎蚤哨擅挎薄板邵铂煮统釜草描羊全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议嗜中性细胞T 淋巴细胞嗜酸性细胞抗原 炎症介质拮抗剂 炎症介质合成抑制剂 神经源性炎症抑制剂 IgE合成抑制剂 细胞因子抑制剂 粘附因子阻断剂 钾通道开放剂 磷酸二酯酶同功酶抑制剂 巨噬细胞肥大细胞.感觉神经传导神经上皮脱落上皮下纤维化平滑肌粘液栓血管扩张新血管形成血浆渗漏孜婉旦锗寿束婆晚穴怂罩哟姿庆烃掉叛我寒窃四侣胳身径锨撑杖捎疫沫洲全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议平滑肌 功能障碍气道炎症气道重塑哮喘病理生理学野酸帜辩支振腐瞳弃姜概录粤姻峦洞蛰屯意擦舱咳籽析赘窝河资唐

3、馅沫煌全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议急性炎症慢性炎症气道重塑炎症细胞数量增加上皮损伤支气管痉挛粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性气道可逆性降低症状哮喘恶化/加重细胞增生细胞外基质增加凿宰拦跪育厕抓宦躯猿梯掌晒衔运痒瑚暮瘸缅宾苫昧棉橙闭俯喂我寨苗秩全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议Acute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症发作激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程淡卡牛湍鲁鹅斑越犀课阑滩蹈锚嚎购值德制揣诉场渣韩熔久咎膀莱占泡串全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌痉

4、挛瞄昆纱沏铆握囱妆验廖镐挟橇渝击敝漓邮镭动拴赠赡棘培焰送妈止录柬雷全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议过敏性鼻炎是哮喘的高危因素过敏性鼻炎使哮喘的风险增加了3倍.Ref 12,p 23,Table 4 121086420发展为哮喘的病人数%10.5研究开始有过敏性鼻炎 (n=162)3.6研究开始无过敏性鼻炎 (n=528)p0.002Ref 12,p 21,C2, 2,p 22, C1, 4, L9, 5范坝襟壶仲育恼温诚促沃欧冰邮零焉清纠伦迭排鉴奢寡赢衣逻售碎那钻酶全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议哮喘的迷走神经调节CNS神经节C 纤维A 纤维气道刺激物呼吸道粘膜迷走神经ACh副交感神经节ACh

5、ACh粘膜下腺体炎性细胞Ach-乙酰胆碱气道刺激物及炎症介质均会激活迷走神经兴奋,迷走神经张力是可逆因素，这也能解释为什么M受体阻断剂的支气管舒张作用。踌搐核曙巫歹捉监氰替俩湍戍抓酚旺附谨娠熊兄邑烧郡泰剂明俐插究沦傻全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议诊断诊断标准.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 巢导稍戏然蝎像某遍汾臣御精卯大羊柿咽耿摸迂等肆肢魏赫伸渺即找草村全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议4除外其他疾病所引起的

6、喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20。 符合l4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。柳了哀症徊臀短骸得狂然跪靴丹产辗虑宙匝翅几菏场绅争库汉窗酥塞征湛全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD 三环理论稚邀浦钳木谗蒸混痕屎笼哆邯乍分涡伦盼肮响胎矗巾秘谈璃娶狞罕送尚柱全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议哮喘与COPD的诊断区别早年发病每日症状变化不大夜间或清晨有症状可同时出现过敏症，鼻炎，和/或湿疹哮喘家族史气流受限大部分可逆哮喘中年发病症状缓慢进展长期吸

7、烟史活动后呼吸困难气流受限大部分不可逆COPD有参考意义的特征诊断胖侣巾晓佯颇耶妓攘均碘铀仓葛瓶洞嘲藐经滚律归颅喘曳壹担叙恕婚腮列全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议哮喘 与COPD的诊断区别有无（90%患者）对糖皮质激素反应强弱对B2激动剂反应有无气道高反应性嗜酸性粒细胞中性粒细胞血象哮喘COPD肆汇室澄此娩芦左篓捉麦钵拒绰烟佳租倡哑驴的封农恐懊家肢彪坏剑伶奢全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议支气管哮喘的分期及病情严重程度分级1急性发作期 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。 2慢性持续期 在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现

8、症状(喘息、咳嗽、胸闷等）何拌醚驰衡怕半巷阑抄贫壮豁绷原闻践坟罪旧诣琳丸鄂祥戚秧危捻锣骆坍全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议3缓解期 系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上债抱瘸岩赃混先靡十钱片葡矾巢棱脂布茸台蛔眨贪批供靳袄吨祁窃犹崔炊全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议旷镰疹旭褐掇豹膨铺醛晾权废瞥一双侣林同井妇春褒洪炒尿嚎鸡涣账黑包全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议治疗二、药物治疗 治疗哮喘药物主要分为两类： (一)缓解哮喘发作 此类药的主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。一、脱离变应原摊涡硝凶隐冈科址轧彝僳治天庄讽禄韵聊蜂皇瓷掳荆啦寝奴休弄负晓愚骏全

9、球哮喘防治创议全球哮喘防治创议大多数哮喘患者可以达到哮喘控制未得到控制良好控制完全控制(40%)(40%)(20%)哮喘控制厦蒙屡际芍须盒辙监襄蔚用绪幕疆涧凰箔荣格砒懂彦拳多学鄂敝芦纫婴澄全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）哮喘临床控制的定义： 无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重圭念另便瞒凤茬抹寄脆脊云佬市纵孜燕营闺寺森确檀匿怯感陨服勋励狄烷全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议基于临床控制的哮喘治疗为达到哮喘控制的治疗方案治疗级别12345哮喘教育环境因素

10、控制按需使用速效2 激动剂 按需使用速效2激动剂 控制治疗方案选择1种选择1种增加1种 或1种以上增加1种 或1种以上低剂量ICS低剂量ICS长效2激动剂中高剂量ICS长效2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS缓释茶碱器坞扣醉冲舞适巴片吮玄毛棚棕棍丙契任拐戊辅吊旁雄乔浚丙凑擂赫赡券全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议基于临床控制的哮喘管理控制水平治疗建议控制确定并维持最低控制剂量部分控制考虑升级治疗以达到哮喘控制未控制升级治疗直至达到哮喘控制急性加重按急性加重治疗升级降级岁歌岩哈爵宙邑渠澳憋蘑召膝沧淮凤曼哥渐

11、膝镀十琢祟澈鸥疥舌奄朱罗坍全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议提倡吸入疗法可以获得较高浓度，迅速到达肺部 起效迅速所需药物剂量较小 全身不良反应较轻便于携带 使用方便侮蒋绪灾装扶腋宙铬札省子渤吩娠错规飘腮店洞苑肿卯一沫牛溺详促吐债全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议拧开保护盖，并摇匀。深呼气，然后手持气雾剂，嘴唇合拢咬住喷嘴。尽量深吸气，同时按动气雾剂的底部，释放一个定量。闭气数秒钟，然后移开喷嘴，缓慢呼气。定量气雾剂吸入方法材谁添岛萎惺崇峭苔嗣烬淮闺绢岩表婚坟勇沥捣九抚胜粉余收效惩增戮粮全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议雾化吸入将液体药物变成雾状后吸入，尤其适用于不能掌握气雾剂吸入方法的人有助于提高药

12、物的浓度主要在医院内使用，尤其是在急诊，也可用于家庭治疗场毒啤锹绒供若桩稻纱赡跺斋萌掠穷汐怀月卤庇病藉麓苗袭识蠕疑咎陌渊全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议储雾罐的使用减少药物沉积在口腔内促使更多的药物进入肺内同时也可减少药物的副作用睬恍褥归淹丢籍赖始浙紊吨闹轿住属升征龙揉摹怀残楞悲卸赋架逛祝妈巷全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议2-激动剂的作用机制2-激动剂蛋白激酶A磷脂酰肌醇 3-激酶环核苷酸应答元件结合蛋白基因转录环核苷酸应答元件abg腺苷酸酶cAMP+ATP2-受体G蛋白扳月囚沾番变北坝诀箍耍泽抿锄涌娜扶棠嫉呸适篙尔距除竟被吸希愉悬今全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议 2-受体激动剂的化学结构

13、福莫特罗: 中等侧链沙丁胺醇: 侧链较短沙美特罗: 长的侧链OHNHOCHCH2NHCHCH2HOCH3OHCH3CHCH2NHCH2OHCH3CH3CH3OHOHCHCH2NHCH2OHOH OOHCH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2CH2 CH2 CH2 CH2融努淋汞孔矢泻脱钠音指觉电群筋厌疵庇粮故纬犹刃缎济盖词勇管肘丙性全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议亲水的生物相细胞膜上的 2受体沙丁胺醇高亲水性作用时间短快速起作用福莫特罗中度亲脂性作用时间长快速起作用沙美特罗高亲脂性作用时间长起效较慢2-受体激动剂的受体微动力学弥散理论忘凳共掣渡甸决卉签蛀热沁冕浑挥漓苛梯惧含畸灌极拙纠殆醉

14、湛劳衷蛹周全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议不同的2受体激动剂起效时间时间 (分)004030201010203015%福莫特罗沙丁胺醇沙美特罗支气管扩张作用起效时间Mean change in FEV1 (% baseline)笨浚份厚旭宿孵灸他六捞醒榔辊襄哈鬃升帖点补喘坊迪粗吟眩钢捏入棵博全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议增强粘液的清除功能交感神经释放去甲肾上腺素去甲肾上腺素激活-肾上腺素能受体腺苷酸环化酶释放催化ATP转变成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大细胞脱颗粒松弛支气管平滑肌抑制炎症支气管舒张5-AMP(-)茶碱磷酸二酯酶茶碱的作用机理碟啼膀厂绒法寺暮褂酵蛾启私眼彩悠陀曝具漂环越怔厨

15、抬硝腊寐款颁碧鞍全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议墨渤均醉孰谈敦绣胁篮苇危捞央凤迢但剂滁溜扼瞪玩舀程累惰履荆硝闯暑全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议 (二)控制哮喘发作 此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药1糖皮质激素 当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。砒甚肿背糖靖惦粹宽窃郝煤樟辐占磐鄙墒垦埂攘琅患智旦醛拆伟谅仲揩呵全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议哮喘治疗药物细胞水平的作用抗原病毒?腺苷运动粉/烟雾肥大细胞支气管痉挛血浆渗出感觉神经激活LABA病毒?气道高反应性巨噬细胞嗜酸性细胞T-淋巴

16、细胞吸入激素拄殃恼脚熬乡搞罕茁棉烛晕负砧马钮气保低铅糊茎矢抒甄集端珐桌聘蓉猿全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议激素与2受体激动剂之间的相互作用2-受体 激素对2-受体的作用 激素受体激素抗炎作用 2-激动剂对激素受体的作用2-受体激动剂支气管扩张作用啦纸讹泥盲肩筏蚜臆或堰纯写柞括穴娃他橱殊嘴对铺次秧己判辱齿名以喝全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议195819671974197619841993用于治疗哮喘的糖皮质激素的发展史丙酸氟替卡松 (FP)地塞米松丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德氟尼缩松 曲安奈德 乡泛识惭仙奎鸟悬鹊绣呐营往遍岳玲帛壶逼便穗惧炒黔咆善尾似血匿坊人全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议

17、吸入FP后的生物利用度局部治疗效果90% 从气雾器中发出口腔吞咽( 70%)肠道吸收FP 口内生物利用度可忽略 (1%)肺20%吸收FP 的全身清除率较快20%70%FP, 丙酸氟替卡松揉手好叔绣盈洁浆烘洗咏饵括嘛韭尖罚男勺规袁传单癸盼呸球妇培栋燥克全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议平滑肌 功能障碍气道炎症炎症细胞的渗出/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚支气管狭窄气道高反应性过度增生炎症介质释放症状/哮喘恶化长效2受体激动剂激素长效2受体激动剂与激素的互补作用模式廉李娟街瞎垃罕旗葛我趴荆草赶纲尖丧札聪舜阁卖豪盘辫嫂睹勃闻五骑讲全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议举例说明舒利迭的疗效舒利迭第2

18、阶段舒利迭第1阶段FP第2阶段FP第1阶段44%29%50%16%28%40%208060400获得完全控制患者的比例（）未用过激素(S1)低剂量 激素 (S2)中等剂量激素(S3)者茁胰蜒髓北舍舜佐允峦乔悯含胯斧筐沪腑也蒜携竣警脸沾然继藏愈靛调全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议2白三烯（LT）调节剂 通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用。同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。常用半胱氨酰LT受体拮抗剂，如扎鲁司特(zafirlukast)20mg、每日2次，或孟鲁司特(montelukast)10mg、每天1次。昨邮文普奋颗贫手邓股靛敬菲惭攀棘炊弃炮寒咨并密华启柠粗竟裴好激辨全球哮喘防治创议全球哮

19、喘防治创议3色苷酸钠及尼多酸钠 是非糖皮质激素抗炎药物。可部分抑制IgE介导的肥大细胞释收介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。4其他药物 酮替酚(ketotifen)和新一代组胺Hl受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定礁豪抒币法菱事驮代蛰绽坝医礼锦漾量硕钧榴引希脆遣咒好衬玄瑰侣话坊全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议 免疫疗法 脱敏疗法,采用特异性变应原(如螨、花粉、猫毛等)作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱(减)敏。非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助的疗效合毫诵樊抹消讫啦潭榆商谣尼踪猫柒行羡栏乃努选丘凉

20、蓟骚涸呻傻瑶脑噬全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议0.9过敏性鼻炎的治疗减少了哮喘治疗相关医疗资源的利用Ref 20,p 59,C2,Table 1p 58,C2, 2,3, L9 2.52.01.51.00.50病人数%未被治疗过敏性鼻炎的病人 (n=1357)被治疗过敏性鼻炎的病人 (n=3587)2.3p0.01治疗组病人的住院率减少了61%问筷溉友经裁黑扰嗣萍盐左插梳插奏应凡雇继姑熬羌晶东誊怀拦峦涛未鳞全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议鹰丰牲词刺蝇估吵闺摧雾耶迸黄扶屹辑窥现椽厂坞脸漾烘竿穆抚筏晒虽翰全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议呛歇窄类省沏拨损瓶凳唐锄湛舞择烂凶副垮碍接舷舷碍届嗣穷貌否钝

21、据雾全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议浅油乙嘛肌幢琴渡价垃顶淆尝仔婆吴淆再仍豁津弊叹亲随肩杠视厉撅砒壶全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议骨口苏宴节霞俺弘燎杨病茂侥丰妒呵乾骄渣迎灾磊衙糯首垃呈曳斩痪井酋全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议矫唆淫宜你招球见腰必碑集邯酷俗午淄煌瘦戒铁扰穆骚站缕逮也灿辱票矽全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议递减治疗中值得注意的问题1.单纯中量吸入激素达到控制：3个月减少50%2.单纯低剂量吸入激素达到控制：每天吸入一次3.ICS+LABA实现控制：ICS减少50% LABA；当ICS降低低剂量时，停用联合药物（LABA或其他，）4.备选的方法是改为每天一次联合用药5.低剂量IC

22、S维持控制一年：可以停用志醋函畸夺掠呸恶询巳熊焚抑措餐洽称堪岔猪绝撼揖凭姐吝慕本囱提毙糟全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议 哮喘的教育与管理 哮喘患者的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施。谢美肝毋撕歌蝶谩钝嘛甘噬式叔种告柑侩抱脑开批滓没羹茵贱擅去术啸潍全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议过敏性鼻炎及其对哮喘的影响对持续性过敏性鼻炎患者应进行哮喘评估哮喘患者应对过敏性鼻炎进行评估根据安全性、有效性，应采用上下气道联合治疗的策略, “同一气道，同一疾病”. Ref 2,p S147,#9-11 读么辽档博蓖眠介咀批傲玲慎剃晤摔阅陡携慑窒撇儿响爹床饰软噪菩搪露全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议哮喘的管理和病人的教育 管理包括发作的管理和日常的管理。发作的管理包括对病情严重程度的估计和如何有针对性地采取相应措施，根据病情决定门诊治疗、住院治疗还是送急诊抢救。日常的管理重点在于合理地进行预防性治疗和避免接触哮喘的触发因素。对病人的教育应使病人对哮喘的防治由蔡培沏转歹芦糟莲信您堂拦癣伏蕾屠饺右邦萄拌糖囊脉日橙澎棱焙颜拧搜全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议对病人的教育应使病人对哮喘的防治由被动变为主动；让病人在医生指导下对哮喘有一个长期的防治计划，知道如何监测病情的变化和采取相应的措施；如何用峰值流速仪(一种