克罗恩病护理查房最终版(21617)课件

1、欢迎各位护理专家护理查房目的： 在带教老师引导下使学员掌握病例分析的思路，对高风险护理问题具有一定的预见性评判能力、从而提高观察能力主旨： 1、ICU护士应避免只孤立的接受现状，忽略对病史的追溯，应学会从病史中找出现状的根源 2、培养ICU护士从分析问题到预见性评判思维的能力 3、ICU护士要随时关注并掌握专业前沿的相关指南及护理标规的更新 3病例介绍1如何追踪病史2克罗恩病3如何预判4病例介绍1 一般情况 姓名：李淑珍 性别：女性 年龄：72岁 婚姻：已婚 职业：无 心理状态：焦虑 恐惧 能配合治疗 经济状况：医保 入科时间：2015-1-24 既往史: 腰椎间盘突出10年 高血压2年 心律

2、失常1年 贫血1年 胃溃疡1年 病例介绍脐周阵发性疼痛伴稀水便结肠镜确诊克罗恩氏病弥漫性腹膜炎消化道穿孔MICU1月7日感染免疫科肛肠科克罗恩氏病？胃溃疡1月4日肛肠科1月24日小肠切除、小肠盲肠双腔造瘘术麻醉复苏病例介绍-入科1MICU查体意识：模糊 瞳孔：2:2mm 对光反射：（+）生命体征：T:36.6度、HR:93次/分、RR:30次/分 BP:177/67mmHg、呼吸机辅助通气：SIMV模式 胃肠减压 黄色胃液 50ml 引流情况 右结肠旁沟 淡红色血性 110ml 左下腹盆引 淡红色血性 10ml造瘘口：造口血运良好腹部伤口干燥 血气分析PCO2(mmHg)30.7PO2(mmH

3、g)50HCO3-(mmol/L)19.4BE-6.2血常规WBC(*109/L)16.54中性粒细胞%94.1HGB（g/l)100PCTPCT（ng/ml）5.90生化K+(mmol/L)1.76Ca2+(mmol/L)0.8白蛋白(g/L)12.1血糖(mmol/L)12.00入院阳性化验病例介绍-入科2病例介绍-诊断MICU诊断：1.脓毒症 2.消化道穿孔 3.弥漫性腹膜炎 4.克罗恩氏病 5.低蛋白血症 6.贫血 7.高血压 8.胃溃疡 9.甲状腺功能减低 10.电解质紊乱治疗方案治疗途径：持续生命体征监测机械通气术后引流管观察药物治疗抗感染抑制胃酸去除炎性介质治疗低蛋白血症补充电解

4、质 营养心肌抗炎治疗贫血降血压镇静泰能+替考拉宁泮托拉唑血必净20%白蛋白 潘南金+10%KCL+乐加 左卡尼丁氢化可的松腺苷钴胺乌拉地尔右美托咪定+芬太尼 如何追踪病史2病例分析1入科时护理问题呼吸机辅助通气 腹部伤口引流及造口 感染电解质紊乱 病 史追溯根源病例分析1入科时护理问题病 史呼吸机辅助通气 肺炎(胸片左下肺少许炎症)手术创伤1月24日血气分析：PH:7.42 PCO2:30.7mmHg PO2:50mmHg HCO3:19.4mmol/l BE:-6.2 FiO2:40% 穿孔、腹膜炎ARDS知识点链接一：2012年柏林定义病例分析1入科时护理问题感染病 史追溯根源入科时护理问

5、题感染病 史内镜：肠道炎症WBC(*109/L)中性粒细胞%PCT（ng/ml） 16.5494.1 5.90胸片：左下肺少许炎症腹CT：肠穿孔病例分析1克罗恩病入科时护理问题电解质紊乱 病 史甲状腺功能减低低钾、低钙K+：1.76mmol/l 病例分析1克罗恩病病例分析1入科时护理问题腹部伤口引流及造口 病 史小肠回盲双腔造口克罗恩 主 旨 ICU护士应避免只孤立的接受现状，忽略对病史的追溯，应学会从病史中找出现状的根源病 史穿孔、腹膜炎小肠回盲双腔造口低钾、低钙克罗恩病21克罗恩病3 克罗恩病的概述定义：克罗恩病(Crohnsdisease,CD)是一种原因不明的肉芽肿样的肠道炎性病变。其

6、特点为：病变呈节段性或跳跃性；黏膜溃疡的特点:呈鹅卵石样外观；病变累及肠壁全层. 临床表现(一)消化系统表现 1.腹痛 2.腹泻 3.腹部包块 4.瘘管形成 5.肛门周围病变患者入院前1个月出现脐周阵发性疼痛，于1.23腹痛突然加重，全腹压痛，反跳痛，肌紧张。立位腹平片可见膈下游离气体。提示消化道穿孔。临床表现（二）全身表现 1.发热：常见的全身表现。 2.营养障碍：表现为消瘦、 贫血、低蛋白血症和维生 素缺乏。 3.肠外表现：本病可有全身 多个系统损伤。1.4-1.24：体温波动于365-382之间1.4: HGB:79g/L 白蛋白：22g/L 结肠镜检查结肠镜作全结肠及回肠末段检查。可见

7、黏膜充血水肿，伴有圆形、线形溃疡，呈鹅卵石样改变，肠腔狭窄僵硬或炎性息肉样表现，病变呈节段性、非对称性分布，病变与病变之间黏膜正常。正常克罗恩患者肠镜检查克雷恩病的并发症肠梗阻 最常见腹腔脓肿急性肠穿孔癌变病情进展1月26日试脱机未成功SPO:90% R:30次/分行气管切开呼吸机辅助呼吸1月30日2月1日患者脱机吸氧3L/min气道管理1月26日双侧腹腔引流液引出脓性液体200ml大肠埃希菌、肺炎克雷伯培养双侧腹引处NS持续冲洗措施腹腔引流 1月25日 39.2 冰毯 1月27日 37.5给予 停止体温感染控制生化指标如何预判4入 科 时 护 理 问 题电解质紊乱呼吸机辅助通气腹部伤口引流及

8、造口感染疾 病 进 展病例分析2预 判入 科 时 护理问题感染疾 病 进 展感染性休克病例分析2WBC(*109/L)中性粒细胞%PCT（ng/ml）T（OC) 16.5494.1 5.90 39.0腹部感染肺部感染预 判在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性增长 在脓毒症情况下3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果 在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!知识点链接二：如何预见性观察感染性休克？病例分析2入 科 时 护

9、 理 问 题腹部伤口引流及造口 疾 病 进 展肠穿孔 1月26 右侧腹腔：脓性液体2-200ml预 判大肠埃希菌、肺炎克雷伯(27日回报) 知识点链接三：如何预判腹腔冲洗通畅？ 1)可通过灌洗和吸引的声音判断引流效果,若吸引过程中听 到明显气过水声,表明引流效果好。2)若出现管腔堵塞,可顺时针方向缓慢旋转松动外套管；若 无效,应通知医生,另行更换引流管。参考文献：肠瘘患者的临床观察与护理J.修立娟,焦杨,孙佰珍. 中国现代药物应用2010年12月第四卷第23期入 科 时 护 理 问 题呼吸及辅助通气 疾 病 进 展病例分析21月24日血气分析：PH:7.42 PCO2:30.7mmHg PO2

10、:50mmHg HCO3:19.4mmol/l BE:-6.2 FiO2:40% 预 判 化验WBC(*109/L)中性粒细胞%PCT（ng/ml） 16.5494.1 5.901月24日T 痰培养+药敏 治疗1.2439- 泰能1.2539.2- 泰能+替考拉宁1.2837铜绿假单胞菌 泰能+替考拉宁入 科 时 护 理 问 题呼吸及辅助通气 疾 病 进 展机械通气时间延长：脱机困难病例分析2预 判知识点链接四：如何预判患者机械通气期间能够脱机？ 病例分析2入 科 时 护 理 问 题电解质紊乱 疾 病 进 展K+：1.76mmol/l 心律失常预 判肠麻痹知识点链接五：导致低钾血症的原因？1)

11、疾病因素：克罗恩病以及甲状腺功能低下2)药物因素：利尿剂、胰岛素、糖皮质激素的使用 3)腹泻4)腹腔及造口的引流知识点链接六：如何预见性观察低钾血症？1)骨骼肌表现血钾3.0mmol/l疲乏软弱乏力,2.5mmol/l,全身肌无力,肢体软瘫,腱反射减弱消失,甚至膈肌呼吸肌麻痹,呼吸困难吞咽困难,严重者窒息。可伴麻木,疼痛感觉障碍。2)消化系统:恶心、呕吐、厌食、腹胀、便秘、肠鸣音减弱消失,肠麻痹。3)中枢神经系统:萎靡不振、反应迟钝、定向力障碍、嗜睡昏迷。4)心电图:T波宽而低,Q-T间期延长,出现U波,重者T波倒置ST段下移,出现多源性期间收缩、房室心动过速,室颤,心脏骤停。病例分析入 科 时 护 理 问 题呼吸及辅助通气 感染电解质紊乱 腹部伤口引流及造口 疾 病 进 展机械通气时间延长：脱机困难感染性休克肠穿孔病 史甲状腺功能减低电解质紊乱（低钾）贫血低蛋白血症剖腹探查术肺炎（胸片左下肺少许炎症）难治性低钾血症克罗恩知识点七：如何判断肠穿孔的发生 生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 腹部体征 主 诉 疼痛 或有