内分泌病的麻醉课件

1、内分泌病人的麻醉Anesthesia for Patients with Endocrine Disease临床麻醉学之第二十六章Introduction内分泌腺本身疾病外科疾病合并内分泌功能紊乱造成病人内环境紊乱，增加麻醉选择和管理难度麻醉医师任务：掌握内分泌功能改变的基本病理生理，正确选择麻醉，加强麻醉管理，确保病人手术和麻醉的安全内容提要甲状腺功能亢进症的麻醉处理嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理糖尿病病人的麻醉处理甲状腺功能亢进手术的麻醉Anesthesia for patients with hyperthyroidism病因学（Etiology )临床上，甲亢可分为“原发性”和“继发性”两

2、种，其病因目前还不十分清楚，但不管是那种甲亢，其病理生理过程是一样的，那就是甲状腺分泌过量 的甲状腺激素，引起人体代谢的全面改变。 代谢：BMR增高，病人容易激动，多汗，眼睛突出，脖子粗（甲状腺肿大）等临床症状；循环：甲状腺激素可增加循环系统对儿茶酚胺的敏感性，病人心率增快，血压增高，脉压差增大，严重时可出现心衰（高心排）；呼吸：肿大的甲状腺可造成气管移位，气管受压，而产生气道梗阻。切除后可造成气管壁软化，使术后气管壁塌陷，而造成术后呼吸道梗阻。 临床表现(clinical manifestations)内科治疗：抗甲腺药物和碘剂及辅助药物受体阻滞剂的使用。放射性131I治疗。手术治疗：治疗（

3、Treatments)手术时机的选择：（1）BMR20%以内；（2）BP正常，脉压差正常，脉搏100bpm，安静睡眠时90bpm；（3）情绪稳定，体重增加，甲状腺的硬度也增加；（4）甲状腺机能试验：T3、T4在正常范围。气道通畅程度的检查：X片、CT、甲状腺体位 。术前评估（Preoperative assessment)甲亢病人急诊手术：以控制心率为主，可使用 受体阻滞剂艾司洛尔50500ug/kg。发生过充血性心衰者，应在严密监测肺动脉楔压（PAWP）情况下调整用量，同时注意体液及电解质平衡。术前评估（Preoperative assessment)术前准备（preoperative pr

4、eparation）当甲亢症状改善后，抗甲亢药物减量维持，并于术前23周加服碘剂。或心得安+碘剂。术前用药（Premedications)：原则是充分镇静。对于呼吸道受压者应保持清醒状态。麻醉选择（choice of anesthesia)总原则为麻醉效果确切，尽可能减轻交感神经的兴奋。颈丛阻滞（Cervical plexus blockade） ：慎用，理由有四（1）：增大的甲状腺组织影响操作；（2）甲状腺组织血供丰富，增加局麻药中毒可能性；（3）局麻药中不宜加肾上腺素，增加了局麻药中毒可能性；（4）不能同时阻滞双侧颈深丛，阻滞效果难于满足手术需要。硬膜外麻醉（Epidural anesth

5、esia)：止痛效果好，同时可阻滞交感神经。 注意事项：（1）正确使用镇静镇痛药，以免造成呼吸抑制；（2）避免血压波动，出现低血压时合理选用升压药；（3）高位硬膜外操作时，防止因操作粗暴导致的损伤。麻醉选择（choice of anesthesia)全身麻醉（General anesthesia)：适应症：术前甲亢控制不理想，病情不稳定或甲状腺体积较大及气管受压的病人。麻醉要求：避免使用可能增强交感神经活性的药物，同时提供足够深度的麻醉，以抑制交感神经对外科刺激的过度反应。麻醉管理要点：A、插管深度：导管尖端应在甲状腺之下，气管隆突之上，可避免因手术操作而影响导管通气；B、保持呼吸道畅通，充分

6、给氧；C、麻醉不宜过浅，防止交感神经兴奋；D、加强术中监测，尤其是心率和体温。 麻醉选择（choice of anesthesia)并发症处理（Treatments of Complications)呼吸道梗阻（Obstruction of Airway)原因：切口出血、喉头水肿、包扎过紧、气管软化、声带麻痹及喉痉挛。预防：正确选择麻醉方法、良好的手术操作、防治气管软化。处理：最有效的处理方法是：气管内插管可防止术中呼吸道梗阻；气管切开可防止术后呼吸道梗阻。 并发症处理（Treatments of Complications)甲亢危象（Crisis of hyperthyroidism)原因：

7、术前准备不充分+应激因素临床表现：突然高热、HR增快、其它症状。心率和体温的改变是发生甲亢危象的信号。预防：关键是充分的术前准备。处理：降温、补液、吸氧、纠正水电解质失常、抑制甲状腺素的产生、拮抗甲状腺素的生理作用、对症处理（高血压、心律失常等）嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理Anesthesia for Patients with pheochromocytomaIntroduction 肾上腺嗜铬细胞 内源性儿茶酚胺 肾上腺嗜铬细胞瘤 内源性儿茶酚胺分泌过多 一系列临床症状，以心血管系统病理改变为主，以阵发性或持续性高血压为特点。 麻醉和手术危险性的根本原因手术干预循环功能的急剧变化Introd

8、uction由嗜铬细胞形成的肿瘤。其特点如下起源于肾上腺髓质或肾外的嗜铬细胞。病人中10%为恶性，10%为双侧，10%为肾外来源（3个10%），30-60%为死后尸检偶然发现，因此虽患病但可终身无症状。 由于分泌大量的去甲肾上腺素和肾上腺素，引起持续或阵发性高血压（危象）。在50年代初期的手术死亡率高达30-45%，现在已2%。基本病理生理改变基本病理生理变化是内源性儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素）分泌过多，由此产生一系列症状。血管床收缩低血容量、血液浓缩：HCT 45-48%心、肾功能减退或衰竭高血糖：轻度（一般2000 pg/ml）；尿儿茶酚胺的正常值，超过正常值对确诊有重要意义。术前准

9、备（preoperative preparation)控制血压（control of blood pressure) 主要是使用肾上腺素受体阻滞剂，其目的是对抗儿茶酚胺的生物效应以调节和维持围手术期循环系统的功能稳定。通过扩张体血管，降低血压，减慢心率，减轻心脏负担，同时，由于体血管扩张，可使低血容量得到一定的纠正，最终目的是防治肿瘤切除前的高血压和肿瘤切除后的低血压。 continued术前准备（preoperative preparation)continuing受体阻滞剂 ：(1)酚苄明为长效制剂，作用时间约48小时，主要用于术前控制高血压，在控制高血压的基础上，有利于低血容量的纠正。（

10、2）酚妥拉明为短效制剂，作用时间短约2040分钟，主要用于术中控制高血压和嗜铬细胞瘤的诊断。 continued术前准备（preoperative preparation)continuing受体阻滞剂：应用于受体阻滞剂后所引起的心动过速；病人原来就有心动过速或心律失常，特别是室性早搏。 注意事项（1）受体阻滞剂不能单独作用，必须在受体阻滞剂使用有效的基础上应用；（2）受体阻滞剂可造成心肌收缩力下降，冠状血管血流减少，故适应证和剂量应严格掌握。术前准备（preoperative preparation)纠正低血容量(correcting hypovolemia) 纠正低血压容量的基础是有效的控

11、制高血压，有效的控制高血压后，血管扩张，低血容量有所恢复，必要时，可输液治疗，使HCT保持在30%左右。观察体液容量的一个简单方法是体重。术前准备（preoperative preparation)补充肾上腺激素(supplement of adrenocorticoids)： 血中高浓度的儿茶酚胺可抑制垂体-肾上腺皮质的功能，特别是肿瘤发生于肾上腺时。术前12小时和术后2小时使用醋酸可的松50mg，im。术中氢化可的松100200mg iv。术前准备（preoperative preparation)正确选择手术时机 病情稳定，重要脏器的功能改善。最低要求：Peter D Leonard的实

12、验：BP80/45mmHg，ECG：ST段 T波正常至少2周以上，室性早搏每5分钟250mmHg/DBP130mmHg并持续1分钟以上。 continued麻醉管理（anesthesia management)Continuing发生阶段：（1）麻醉诱导期：术前用药不当、麻醉实施中不良刺激（硬膜外穿刺、气管插管、动静脉穿刺等）；（2）手术期：术者操作有关；（3）麻醉管理不善导致严重缺氧或有CO2蓄积。continued麻醉管理（anesthesia management)Continuing处理（1）控制高血压或高血压危象：临床常用短效的受体阻滞剂酚妥拉明 ；效果欠佳时可使用硝普钠行控制性降压

13、。（2）处理心律失常：血压升高和控制性降压时常合并有心律增快，此时可选用短效受体阻滞剂艾司洛尔；室性心律失常可选用利多卡因。（3）加深麻醉，避免缺氧和CO2蓄积。麻醉管理（anesthesia management)肿瘤切除后低血压（hypotension after excision of neoplasm)基本病理生理改变及原因：儿茶酚胺的分泌随肿瘤切除迅速降低，引起外周血管扩张，血压下降，同时伴血容量相对或绝对不足。此外，麻醉药、硬膜外阻滞、心功能不全及肾上腺受体阻滞剂的使用。临床表现：严重低血压或休克。continued麻醉管理（anesthesia management)Contin

14、uing处理：（1）首先停用降压药 ；（2）减浅麻醉，恢复交感神经的张力 ；（3）逾量补充血容量，注意观察血容量的指标：尿量、血压、CVP，防止心衰和肺水肿； （4）正确使用升压药 ：去甲肾上腺素0.10.2mg，IV或1mg+5%GS250ml，IV gtt或0.01ug/kg/min泵注。continued麻醉管理（anesthesia management)continuing使用升压药的注意事项：（1）升压药是提高血压的临时措施，补充血容量者是提高血压的根本措施；（2）提高血压时，不宜升压过高，一般SBP120140mmHg即可；（3）在血压稳定后，应逐渐减量直至停用，个别病人可用至术

15、后12天。总之，肿瘤切除后的低血压处理，补充血容量是根本措施，升压药的应用是暂时的救急措施。 麻醉管理（anesthesia management)其它处理（others)低血糖（hypoglycemia):低血糖多发生在肿瘤切除后3小时左右。表现为严重循环抑制。心衰（heart failure):手术中，如病人的脉压差变小，或出现双肺底湿鸣，要考虑心衰的早期表现。补充肾上腺皮质激素：手术中，如充分的补充血容量后，仍不能维持满意的血压，可给予氢化可的松。麻醉后处理（postanesthesia management) 嗜铬细胞瘤病人在麻醉后仍可能发性复杂的病情变化，出现各种严重症状，如高血压、

16、心律失常、心功能不全、代谢异常等。因此，在术后仍应密切观察血流动力学的变化。最好的方式是将病人直接转运至ICU由专人监测、治疗。及时采取有效措施，维持血流动力学稳定，直到病人完全恢复正常。糖尿病病人的麻醉处理Anesthesia for Patients with Diabetes Mellitus概述（Introduction）糖尿病(Diabetes mellitus,DM)是由于胰岛素（insulin)相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢系乱的综合征，表现为以血糖增高及/或糖尿为特征的慢性全身性疾病。糖尿病晚期病人可出现广泛的微循环及大血管病变，导致双

17、目失明、肾功能损害、肢端坏死、心脑血管病变等。糖尿病病人在接受手术时，麻醉和手术可加重病情，而病情严重或术前控制不满意的病人，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭，甚至死亡。病理生理（pathophysiology） 胰岛素是调节和维持血糖正常的主要激素。胰岛素产生并储存于胰岛细胞，它能使糖和钾离子转运至细胞膜内，加速组织细胞对葡萄糖的吸收利用，并促进肝糖原合成，抑制糖原分解和糖原异生；抑制脂类分解；促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。 continued病理生理（pathophysiology）continuing糖代谢异常：脂肪代谢异常：蛋白质代谢紊乱： 其他：糖尿病分类（Classifica

18、tion of DM)I型糖尿病：也称为胰岛素依赖性糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus,IDDM）；II型糖尿病：也称为非胰岛素依赖性糖尿病（non-insulin dependent diabetes mellitus,NIDDM）；营养不良性有关的糖尿病：多发生于贫困地区 ；其他：继发生胰腺疾病，以及其他好几个分泌疾病 如嗜铬细胞瘤等。临床表现（clinical manifestation)尿量增多：血糖水平超过肾糖阈引起渗透性利尿；饮水量增多：尿量增多使体内水分大量丢失，病人感到口渴思饮，饮水量增多。进食量增多：因糖原合成减少，体内热能缺乏。体

19、重下降：因缺乏胰岛素，脂肪及蛋白质的分解代谢加速，糖原合成减少，葡萄糖排出增加。其他：如视力下降、浮肿、贫血、酮症酸中毒，非酮症高渗性昏迷、关节活动受限、作品愈合延迟及神经血管病变等。 糖尿病的诊断（Diagnosis of DM)按照1980及1985年WHO糖尿病专家委员会制订的诊断标准，有下列情形之一者即可诊断糖尿病：具有糖尿病症状，空腹血糖7.8mmol/L(140mg/dl)，两次以上。具有糖尿病症状，任意时间血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。空腹血糖低于7.8mmol/L(140mg/dl)，疑有糖尿病者应接受75g葡萄耐量试验。服糖后2小时血糖超过11.1mmol/L

20、(200mg/dl)。 糖尿病的治疗（Treatments of DM)治疗目标是纠正代谢紊乱，控制血糖、使血糖、尿糖及电解质等恢复正常或接近正常，防治并发症，改善全身状况，提高病人对手术及麻醉的耐受性。理想的血糖浓度应为空腹8.3mmol/L(150mg/dl)以下，餐后血糖 不超过10mmol/L(180mg/dl)。continued糖尿病的治疗（Treatments of DM)continuing一般性治疗：综合疗法，如避免紧张刺激、适当体力活动，防止感染等。饮食控制：可根据病情适当控制饮食，维持其理想的体重，控制血糖以及避免或延缓并发症的发生。口服降糖药：常用的降血糖药物有磺脲类和

21、双胍类。使用胰岛素：胰岛素是治疗糖尿病的特效药物，其适应证为：IDDM；NIDDM发生非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒，以及合并感染、创伤、脑血管意外等应激状态；口服降糖药治疗失效；消瘦营养不良及消耗性疾病病人；高钾血症。术前停用口服降糖药后，改用胰岛素控制血糖。糖尿病病情评估（Evaluation of DM)轻型糖尿病或控制良好的糖尿病病人，无糖尿病并发症，这类病人对手术和麻醉的耐受性较好，围术期死亡率与常人无异。但病情较重或已出现糖尿病并发症的病人，如合并了心血管疾患时死亡率为常人5倍，手术和麻醉的风险性增加。所以，麻醉医师通过术前访视病人，充分了解病情。continued糖尿病病情评估（E

22、valuation of DM)continuing术前应详细了解病人的糖尿病类型，是否有低血糖、酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷等病史；了解病程的长短、血糖最高水平、现在控制血糖的方法（饮食、口服降糖药、胰岛素）及所用药物剂量。判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器的影响；有无水电解质紊乱及酸碱失衡。对伴有器官（如心肾）功能损害者，应进一步了解其功能受损情况，了解ECG有无异常、BUN检查结果，必要时应检查肌酐清除率及心脏运动负荷试验。continued糖尿病病情评估（Evaluation of DM)continuing合并有高血压的糖尿病患者，常作用-受体阻滞剂，当病人低血糖时可能出现严重的心动

23、过缓，麻醉药物可能增强-受体阻滞剂的作用。使用利尿剂特别是排钾利尿药时，应密切监测血钾，因为即使轻微的酸中毒都可导致全身钾的丢失。合并有冠心病、缺血性心脏病和外周动脉粥样硬化的患者，手术和麻醉期间血流动力学波动较大，手术和麻醉的危险性增加。 合并有自主神经病变的患者，在静息状态下即有心动过速表现。因自主神经受累导致体位性低血压，心脏对应激反应能力降低，麻醉和手术的风险性增加。对已有外周神经病变者，应了解感觉神经麻木的程度和范围，以及运动神经障碍的程度。对运动神经病变严重，对肌肉松驰药反应可能异常。continued糖尿病病情评估（Evaluation of DM)continuing肾功能不良

24、的糖尿病患者，其代谢胰岛素的能力减低，需减少胰岛素的用量。术后伤口感染以及愈合不良是重要的术后并发症，有统计表明目前有17%的糖尿病患者发生隐匿性感染。手术种类对麻醉处理影响不同。甲状腺或腹腔手术、大的骨折创伤、感染脓肿切开引流等手术应激性反应大，应增加胰岛素用量。麻醉前准备（Preoperative Preparation)基本原则是积极治疗糖尿病,控制糖尿病并发症,尽量改善全身状况,以提高病人对手术和麻醉的耐受能力,减少术后并发症。术前应尽量使病人血糖控制在正常范围之内,并有正常的血糖储备。根据术前病情、治疗过程以及手术种类选择适当的麻醉方法和药物。麻醉前准备（Preoperative P

25、reparation)控制血糖和尿糖控制标准：一般不要求控制到完全正常水平，以免发生低血糖。一般认为择期手术病人术前空腹血糖应控制在8.4mmol/L(150mg/dl)以下，最好在6.17.2mmol/L(110130mg/dl)，最高不应超过11.2mmol/L(200mg/dl)；尿糖检查为阴性，24小时尿糖在0.5g/dl以下；尿酮体阴性。治疗药物：口服降糖药和胰岛素的应用麻醉前准备（Preoperative Preparation)纠正酮症酸中毒： 术前应采取措施如补液、给予胰岛素纠正酸中毒和电解质紊乱。择期手术应待尿酮体转阴后进行。在手术允许的情况下，尽量争取时间作必要的准备与治疗

26、。实在不能等待的急诊手术需在手术同时进行纠正酮症酸中毒的治疗。麻醉前准备（preoperative preparation)控制感染 感染使糖尿病病人对胰岛素的需求增加，尤其是严重的化脓性感染可使糖尿病的症状恶化，加之麻醉与手术的刺激均可使内分泌功能紊乱加重，常常需要随时修正治疗方案，增加了处理的困难。为此，对合并有感染的手术病人在术前应积极采取控制感染的措施，合理使用抗生素，及时处理局部感染病灶。麻醉前用药(Premedications)为减少病人的紧张情绪,不论采用何种麻醉，术前可适当给予镇静药，但剂量不宜过大,特别是高龄及长期糖尿病病人，他们对麻醉药的敏感性较高,用药量更应慎重。全麻病人

27、术前除使用镇静药外,可给抗胆碱药，并发有青光眼者禁用。吗啡可增高血糖浓度,也应避免应用。麻醉选择 (Choice of Anesthesia)手术刺激可引起机体应激反应使血糖增高，而精神紧张、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄积等可加重病人的应激反应,从而加重病人高血糖反应。理想的麻醉应有效地减少应激反应,避免影响机体代谢。麻醉方式的选择应根据病情、有无并发症以及并发症的严重程度、手术部位、大小和手术要求等。 麻醉选择 (Choice of Anesthesia)常用麻醉方法局部麻醉及神经阻滞：局部麻醉及神经阻滞对机体生理功能干扰小，并可减少深静脉血栓的发生，对于四肢手术较为适宜。但应注意局麻药量较

28、大时可发生心肌抑制，应严密观察，及时处理。 continued麻醉选择 (Choice of Anesthesia)continuing椎管内阻滞：对机体影响较小，对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为合适。但糖尿病病人对感染的抵抗能力差，应严格无菌操作。椎管内阻滞时由于病人缺乏有效的压力反射调节功能，病人在椎管内阻滞时易出现明显的血压下降，应注意麻醉平面不宜过广，防止术中血压波动。病人局麻药需要量低，神经损伤的危险性增高，局麻药中加入肾上腺素也增加了缺血和水肿性神经操作的危险。另外应注意病人是否存在周围神经病变，以便与某些神经并发症相鉴别。 continued麻醉选择 (Choice of An

29、esthesia)continuing全身麻醉：全身麻醉便于对呼吸及循环系统的管理，可选用安氟醚、异氟醚、氧化亚氮等对血糖影响极小的药物。高达40%的糖尿病病人喉镜显露声门 困难，可能是由于关节僵硬，寰枕关节活动度减小所致。此类病人对气管插管的心血管反应过强，麻醉诱导期应维持适宜的麻醉深度。麻醉管理（anesthesia management)麻醉中监测（monitoring during anesthesia)术中除常规监测ABP、ECG、脉搏氧饱和度（SpO2)外，还应加强有创性监测如直接动脉测压、肺动脉漂浮导管等，及时了解循环动力学变化。术中应监测尿量(UO)，以了解肾功能状态。术中应根

30、据病情反复测定血糖、尿糖、尿酮体，依据监测结果给予适当治疗，如静脉输注胰岛素，或输注含糖液体。 麻醉管理（anesthesia management)葡萄糖及胰岛素的使用：通过使用胰岛素，使用血糖控制在5.611.1mmol/L。如血糖大于13.9mmol/L，可静脉输注胰岛素510U；血糖低于5.6mmol/L可加快糖水的输入。continued 胰岛素的使用方法： GS 510g/h+KCl 2mmol/h+Insulin 0.51U/h，使用微量泵输入，每12小时测定血糖一次进行调整。 血糖12.2mmol/L，insulin增加0.5U/h麻醉管理（anesthesia management)麻醉管理（anesthesia management)合并有自主神经病变的病人常常胃排空延迟，应注意防止麻醉诱导期间发生胃内容物返流、误吸。术前有心脏自主神经病变的DM病人，在麻醉中可突然出现心动过缓和低血压，干预措施为静脉注射肾上腺素（atropine和epinephrine常无效）。 急诊病人的麻醉处理Anesthesia for Emergent Patients with DM一些急诊手术的病