内科学：支气管哮喘课件

1、 支气管哮喘 bronchial asthma 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827邓丽君19531995因哮喘急性发作病逝泰国美国跳水名将洛加尼斯 Asthma：human killer!哮喘发病率GINA哮喘的定义 哮喘的概述哮喘发病率美国13%英国15%中国1%-4%澳大利亚30%全球大约有3亿哮喘患者中国有哮喘患者约3000万城市高于农村 儿童多于成人 全球哮喘防治的创议 (GINA) 管理目标哮喘的定义 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸

2、粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。2022/8/9慢性的气道变应性炎症（airyway allergic inflammation,AAI）气道高反应性（airway happerresponsiveness,AHR）可逆性气流受限 （reversible airflow limitation） 哮喘的定义症状-喘息、呼吸困难、胸闷等炎症为什麽得哮喘的偏是我? 哮喘易感人群病 因+遗传因素环境因素每次哮喘发病扳机常见的激发因素包括：室尘螨、花粉、动物皮毛、烟雾、化学气雾剂感染 (病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、原虫等）温度变化药物

3、(阿斯匹林、心得安等)运动神经精神因素免疫学机制 IgE介导变态反应气道炎症 是哮喘的本质 气道高反应性是哮喘的特征 神经机制 哮喘发病的重要环节 发病机制 Pathogenesis细胞因子IgE肥大细胞嗜酸细胞+ 过敏原炎症介质上皮损伤刺激神经肿胀分泌粘液气道平滑肌收缩吸入过敏原AntigenPresenting andT-cells哮 喘气道表面发病机制急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气流可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖细胞外基质增多急、慢性炎症具有不同的产生机制 气道慢性炎症是哮喘的本质 炎症细胞产生、释放多种炎性介质

4、、 细胞因子，形成复杂的网络体系 如 LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL- 4,5,10，13等气道炎症机制哮喘:由多种细胞和细胞组分参与IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-

5、10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOO speciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesion moleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGEN

6、 I, II, VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0 speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0 speci

7、esIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesion moleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13 HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30 sp

8、eciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞Acute on chronic inflammation慢 性 炎 症气道重塑急性炎症发作时间哮喘炎症发展过程病理改变 肺脏过度充气 气道壁炎细胞浸润 支气管平滑肌痉挛，粘膜组织充血水肿 杯状细胞增生，粘液分泌增多，粘液栓 形成气道重构 Bronchoconstriction 正常人哮喘病人 症状肺功能

9、受损气道高反应性 气道阻塞气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔 喘息(wheezing) 呼吸困难 (breathlessness) 胸闷 (chest tightness) 咳嗽 (cough)夜间或清晨加重典型症状（typical symptoms）反复发作性两肺闻及哮鸣音，是诊断哮喘 的主要依据 严重时出现寂静胸（silent chest）奇脉、胸腹反常运动和发绀 体征(physical signs) 发病均在运动后； 其发作急性、短暂、 有自限性； 无内源性或外源性 过敏因素参与； 一般血清lgE水平不高。运动性哮喘美国跳水名将洛加尼斯咳嗽变异型

10、哮喘(CVA)咳嗽两个月以上 .抗感染药物无效 .气道反应性测定阳性 .排除其他原因的咳嗽 .支气管舒张剂或激素治疗有效 . 某些哮喘患者服用阿司匹林后 可诱发剧烈哮喘 多发于中年人 症状严重： 明显的呼吸困难、发绀，甚至 意识丧失，血压下降，休克阿司匹林性哮喘 血液检查 痰检查 X线：发作期表现为过度充气， 合并感染时可见肺纹理增粗或炎 性阴影。实验室和辅助检查1.发作时呈阻塞性通气功能障碍 FEV1 PEF FEV1/FVC% MMEF均 RV, RV/TLC, TLC 呼吸功能测定FEV1最佳单一指标气流阻塞评 判2支气管激发试验（bronchial provocation test，B

11、PT） 用以测定气道反应性只适用于FEV170预计值以上的患者 在设定的激发剂量范围内，如FEV1下降20%，可诊断为激发试验阳性 计算FEV1下降20的吸入药物累积剂量（PD20- FEV1 ）或累积浓度（PC20- FEV1 ），可对气道反应性增高的程度作出定量判断 3支气管舒张试验（bronchial dilation test，BDT） 用以测定气道气流受限的可逆性适用于基础FEV170%预计值，且无吸入2激动剂的禁忌证吸入支气管舒张剂后，如FEV1较用药前增加12，且其绝对值增加200ml，可诊断为舒张试验阳性 Time(sec)FEV1VolumeNormalAsthma 1 2

12、3 4 54PEF及其变异率测定 PEF可反映气道通气功能的变化 哮喘发作时PEF下降若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率20，则符合气道气流受限可逆性改变的特点 变应原检测特异性 IgE吸入变应原测试皮肤变应原测试 发作期- 动脉血气分析PaCO2、PH一旦PaCO2上升，提示病情严重PaO2诊 断 一. 诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。双肺可闻及散在或弥漫的哮鸣音，呼气相延长。可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘证。肺功能支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20%。哮喘分期急性发作期慢性持续期缓解期 急性加重期：严重度分级：（轻、中、重、危重）

13、气短、体位、讲话方式、精神状态、出汗、呼吸频率、辅助呼吸肌活动、哮鸣音、脉率、奇脉、PEF%、血气慢性持续期：严重度分级：（间歇、轻、中、严重持续）临床表现和肺功能（治疗前）鉴别诊断鉴别诊断支气管哮喘过敏体质罕见少闻及少闻及少见心影增大及肺淤血征心源性哮喘高血压、冠心病、风心病较常见多闻及多闻及多见心影增大及肺淤血征基础粉红色泡沫痰湿罗音奔马律胸片COPD症状吸烟史肺功能AHR (乙酰甲胆碱)喘息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入 2-激动剂或服用激素后具有可逆性 阳性支气管哮喘咳嗽 + 痰呼吸困难 (伴随运动)喘息胸闷很少夜间症状大多数病人吸入 2-激动剂或服用激素

14、后不具有可逆性经常阳性鉴别诊断鉴别诊断支气管肺癌变态反应性肺浸润并发症急性发作时：气胸纵隔气肿肺不张长期发作和感染：COPD支气管扩张治 疗 不能根本治愈，但可以完全控制。 NHLBI/WHO制定的GINA， (Global Initiative For Asthma) 全球哮喘防治创仪 已成为目前防止哮喘的指南。治疗的目的控制症状，防止病情恶化尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力（包括运动），避免治疗副作用防止不可逆气流阻塞，避免死亡哮喘现代治疗特点缓解期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施预防措施在哮喘病现代治疗中占有重要地位吸入治疗已成为哮喘现代治疗中的主要用药方式根据病情采用阶梯治疗方

15、案教育病人是哮喘现代治疗的重要内容之一治 疗脱离变应原最有效的方法 药物治疗支气管舒张药（缓解药物）抗炎药（控制药物）其它药物（抗过敏药、抗白三烯药物）常用药物缓解药物短效吸入2激动剂全身用皮质激素抗胆碱能药物短效口服2激动剂短效茶碱控制药物吸入皮质激素口服用皮质激素色甘酸钠尼多酸钠缓释茶碱长效2激动剂其它抗过敏药物b2激动剂分类起效快，作用时间短起效快，作用时间长起效慢，作用时间短起效慢，作用时间长吸入型特布他林吸入型沙丁胺醇吸入型福莫特罗口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型福莫特罗吸入型沙美特罗口服班布特罗维持药急 救 药 物起效速度持续时间快慢长短Politiek MJ,Boorsma M

16、,Respir Med 1999;93:236-2442 激动剂的作用机制 2 激动剂 呼吸道的2受体 cAMP 环磷腺苷，游离Ca2+ 松弛支气管平滑肌 是缓解哮喘急性发作症状的首选药物 吸入型短效2激动剂优势起效迅速,通常3-5分钟哮喘急性发作的首选可预防运动型哮喘主要产品:喘乐宁气雾剂(沙丁胺醇)喘康速气雾剂(特布他林)不足维持时间短, 通常4小时对炎症无作用长期单独使用易引起2受体功能下调心悸，手颤黄嘌呤类药物-茶碱,氨茶碱优点不同的作用机制既有支扩作用,又有抗炎作用可与吸入激素联合使用价格便宜主要产品:葆乐辉(一天一次)舒弗美(一天两次)缺点支扩作用 2受体激动剂;抗炎作用吸入激素中

17、毒剂量与治疗剂量接近,安全浓度6-15g/ml 副作用大,如恶心,头痛失眠。与许多药物有相互作用黄嘌呤类药物的作用机制茶碱类除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度拮抗腺苷受体刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用抗胆碱能药物-溴化异丙托品优点维持时间长于短效2受体激动剂主要用于COPD可与2受体激动剂联合使用可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性缺点起效慢, 通常5-10分钟支气管舒张效果不如2受体激动剂对炎症无作用产品：爱全乐气雾剂 目前常用的吸入皮质激素二丙酸倍氯米松必可酮安得新布地奈德 普米克丙酸氟替卡松

18、辅舒酮 舒利迭吸入皮质激素的优点：用药剂量少疗效好副作用少哮喘的吸入疗法吸入疗法是指将药物制成气雾颗粒或干粉颗粒的形式，以吸入气道和肺内的方式进行治疗药物微粒直径要求在1-3微米定量吸入器 (metered dose inhalers MDI)； 可加用spacer干粉吸入器 (dry power inhalers)； 碟式(diskhaler)、蜗式(都保, turbuhaler )雾化器 (nebulizers)；喷射式、超声吸入疗法的现状吸入疗法是目前预防和治疗哮喘最有效的给药方法普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及病人使用错误率 7080病人依从性低吸入装置的种类pMDI(气 雾 剂)pMDI+ 储 雾 罐D.P.I (干 粉 剂)- Turbuhaler (都 保) Diskhaler (碟 剂) Spinhaler (旋转剂)Nebulizer(雾 化 器)喘乐宁 :适应症：治疗和预防可逆性气道阻塞疾病 (包括哮喘和部分COPD患者)建议用法与用量：成人：可按需使用，每天剂量不得 超过54g(含维持治疗18mg) 亦可做为维持治疗 4.5mg/次，一天12次Seretide Accuhaler 舒利迭T