十二、麻醉手术期间病人的监测课件

1、第十五章 麻醉手术期间病人的监测山西医科大学麻醉学系临床麻醉教研室第一临床医学院麻醉教研室第一医院麻醉科王丽丽全身麻醉过程简介（剖宫产）病人安全是麻醉永恒的主题呼吸循环脑功能 凝血 肌松应激肝肾功能体温保证病人麻醉安全的基本条件麻醉监测第一节 基本监测一.循环功能监测1733年，Stephen Hales英国人，发明了监测血压的方法1828年，Jeanl Poisenille发明了血压计国外发展史 1896年意大利Riva Rocci首先采用袖袋法实现了间接血压测定。所以测量血压的袖袋称为Riva Rocci袖袋。 Cushing将Riva Rocci袖袋引进美国，1902年开始在麻醉记录单上

2、记录血压。从此，动脉血压便成了麻醉基本监测的重要内容。在世界各国逐渐形成了每 5分钟测量一次血压的麻醉常规。 1905年Korotkoff（俄国的一位实习外科医生）在Riva Rocci 袖袋间接血压测量法的原理上，创建了柯氏音听诊血压测量法，沿用至今。（一）血压（blood pressure,BP）1.无创性（间接法） 搏动显示法 听诊法 触诊法人工血压计弊（一）血压（blood pressure,BP）1.无创性（间接法） 人工血压计利 设备简单费用低便于携带不能连续监测受袖套，病人本身及放气速度影响必须定时校对 自动间断测压法（NIBP） 自动连续测压法（一）血压（blood press

3、ure,BP）电子血压计无创伤性，重复性好自动确定充气量定时自动报警（一）血压（blood pressure,BP）电子血压计利 弊疼痛上臂瘀斑水肿静脉淤血静脉炎等无创血压护理1、选择合适的袖带：大人、小孩2、常用的测量部位，左右不同、上下肢不同3、注意连续测量的时间，间歇短或漏气连续测量，引起肢体缺血坏死。4、有问题应及时更换5、定期校正。 1733 年英国生理学家 Hales 在马的动脉内插管，首次完成了直接血压测定。 1828 年法国生理学家 Toiseuille 将动脉导管与 U 型管水银压力计相连，用水银柱高度表示动脉血压。从此，mmHg被确认为动脉血压的计量单位。mmHg（一）血压

4、（blood pressure,BP）2.有创性（直接法）穿刺部位2.有创性（直接法）改良Allen实验股动脉足背动脉桡动脉 压力计测定 换能器测压 测定方法2.有创性（直接法）2.有创性（直接法） 适应症出血多手术时间长血压波动大危重病人重大手术优点并发症2.有创性（直接法）直接准确连续监测血压血栓栓塞出血感染有创血压护理1、穿刺要戴手套，穿刺部位要消毒。2、穿刺前要预先准备好各种器械、物品。3、穿刺前Allen实验4、监测要调0点，换能器的安放位置。5、不定时的冲洗。6、穿刺成功要固定好，防止脱开，出血7、拔除导管后要求压迫，用绷带加压包扎。 通过触摸指脉搏血氧图心电图监测仪（二）脉搏（p

5、ulse, P）（三）心电图（electrocardiogram，ECG）（三）心电图（ECG）方法意义标准导联和胸导联V5，CM5导联各种心律失常和心肌缺血不能反映心排血功能和血流动力学改变排除干扰因素（1）ECG导线松动或连接不当。（2）电极旋转或粘帖不当。（3）体动，如寒战、颤抖，膈肌运动及外科手术操作。（4）手术室设备，电刀，激光设备，体外循环机，冲洗或吸引设备及电钻，电锯等。 注意事项：（1）正确使用监护仪，电源，功能及色彩（2）电极与皮肤的接触要好，涂抹导电糊，用砂纸或酒精轻擦皮肤油脂。（3）接好各种接头，导线。（4）暂时可拔除各种设备的电源接头。（5）接好地线。二呼吸功能监测（一

6、）脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）方法脉搏氧饱和度仪 二呼吸功能监测（一）脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）临床意义与动脉血氧分压有一定相关性： PaO2 80mmHg = SpO2 95% SpO2 90% = PaO2 57mmHg反映组织氧合和循环功能改变 （一）脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）影响因素二呼吸功能监测低温手指颜色接触不良脉搏血氧饱和度仪监测护理 定义：通过动脉脉搏波动的分析，测定出血液在一定的氧分压下，氧合血红蛋白占全部血红蛋白的百分比值。正常值95

7、%，90%为低氧血症去除影响因素 临床意义麻醉期间通气情况，特别单肺通气和气管手术。特殊体位，诊断性操作拔管期，监测新生儿监测运送病人机械通气的调节。 方法 （二）呼气末二氧化碳分压（pressure of end-tidal carbon dioxide, PETCO2）（二）呼气末二氧化碳分压（pressure of end-tidal carbon dioxide, PETCO2）正常值及临床意义PETCO2： 3540 mmHgPETCO2 PaCO2麻醉状态下控制呼吸PETCO2增高通气不足上呼吸道梗阻麻醉过浅PETCO2降低过度通气麻醉过深通气系统漏气（二）呼气末二氧化碳分压（pr

8、essure of end-tidal carbon dioxide, PETCO2）二氧化碳曲线图呼末二氧化碳分压监测护理 定义：指呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压（PETCO2）或二氧化碳浓度（CETCO2）值 气体采样方法的类型1、旁流型（side stream）2、主流型 测定方法1、红外线法2、质谱仪法3、比色法 临床应用1、各种原因引起的呼吸功能不全2、ICU中施行机械通气的病人（三）呼吸频率及潮气量控制呼吸应根据病人的体重及情况设定呼吸频率及潮气量成人一般呼吸频率1215次/分，潮气量810ml/kg麻醉状态下监测（三）呼吸频率及潮气量 麻醉恢复及清醒状态下监测方法：

9、留置导尿管临床意义：了解肾脏的灌注，反映内脏器官的灌注情况 少尿：0.5ml/kg/h三尿量监测部位 监测仪四体温监测鼻咽部鼓膜食管直肠皮肤水银计电子计红外线计液晶计临床意义 体温监测的重要性：术中麻醉药物、呼吸机、输血输液等因素降低体温；恶性高热引起高体温 调控病人体温的方法四体温监测 调节手术室内温度应用输血输液加温器病人用暖身设备麻醉机呼吸回路安装气体加温器ASA标准： 美国麻醉医师协会1986年制定，1995年修订 基本监测要求：（1）使用麻醉药物者，需麻醉医师监测（2）有情况必须严密监测和积极处理（3）仪器不能使用，需更换其他监测设备 五基本监测标准 五基本监测标准 FiO2 SpO

10、2 PETCO2 ECG BP P T CVP MAPASA标准中国常规特殊 * *第二节 特殊监测严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重病人需接受大量、快速输血补液的病人重大手术全胃肠外营养治疗及长期输液者经导管安置心脏临时起搏器一心功能监测（一）中心静脉压（central venous pressure, CVP）1.插管指证颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉2.插管途径 3.测压方法 水压力计测压换能器测压 3.测压方法 水压力计测压换能器测压 3.测压方法 3.测压方法 测定值影响因素 1）导管位置 2）标准零点 3）胸内压 4）测压系统通畅度 心包填塞 气胸 血胸、水胸 空气栓塞 血肿 感染

11、4.常见并发症5.正常值及临床意义正常值： 512cmH2O 血压、CVP变化的原因及处理CVP BP 原因 处理原则低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常 血容量相对不足 适当补液高 低 心功能不全或 强心，纠正酸中毒 血容量相对过多 舒张血管高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管正常 低 心功能不全或血容量不足 补液实验补液实验：将250ml等渗盐水于510分钟内静脉注入，BP升高，CVP不变血容量不足BP不变，CVP升高35cmH2O心功能不全中心静脉压监测护理（CVP）1、穿刺前病人的体位，头低肩下垫枕。2、穿刺要戴手套，穿刺部位要消毒铺无菌单。3、穿刺前准备好各种器械物品，连接管、三

12、通接头，换能器，肝素液体，输液系统，监护仪等。4、穿刺前导管内打肝素水，穿刺盘内准备一定量的肝素水。5、穿刺成功连接管，注意不要进气。6、监测要调0点，换能器的安放位置。7、固定导管、缝合、防止脱开。8、CVP正常值及临床意义。（二）肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedged pressure, PCWP）1.插管技术漂浮导管（Swan-Ganz导管）1234（二）肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedged pressure, PCWP） 正常值515mmHg 1820 mmHg肺充血 2125mmHg轻度充血 2630 mmHg重度充血 3

13、0mmHg出现肺水肿2.正常值及临床意义5 15 20 25 30正常值肺充血轻度充血重度充血肺水肿（二）肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedged pressure, PCWP）2.正常值及临床意义mmHg（三）连续心排量 (CCO) 混合静脉血氧饱和度（SvO2）Illustration of small transducer passed down throat , lying close to heart（四）经食道超声心动图（Transesophageal Echocardiogram,TEE）超声探头Left atrial appendage thromb

14、us by TEETEE所示左房附壁血栓（一）颈内静脉血氧饱和度监测（STVO2）二、脑功能监测 应用非线性相位锁定原理对原始EEG波形进行一种回归分析的处理方法 （二）双频谱指数（bispectral index, BIS）1.原理 BIS是麻醉深度监测仪中敏感度和特异度最好的监测指标之一 BIS值0100，数值越小，麻醉越深 BIS50意识消失 58对指令无反应 40对语言无反应2.临床应用（三）诱发电位（evoked potential, EP） 是指于神经系统某一特定部位施加适宜刺激，在CNS相应部位检出的与刺激有锁定关系的电位变化（三）诱发电位（evoked potential, E

15、P）（1）躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potential, SSEP）（2）听觉诱发电位（auditory evoked potential, AEP）（3）视觉诱发电位（visual evoked potential, VEP）1.按刺激类型分类2.按潜伏期分三类 （1）短潜伏期 （2）中潜伏期 （3）长潜伏期3.临床应用研究测定麻醉药物的作用和麻醉深度（三）诱发电位（evoked potential, EP）（四）经颅多普勒超声监测脑血流（TCD）指逐次心跳间期的微小差异（五）心率变异性（heart rate variability,HRV） 它部分反映自主神经系统对心血管的调节反映自主神经系统的张力和均衡性用来评估麻醉深度变化目前认为HRV是全麻期间反映病人疼痛状况的指标（五）心率变异性（heart rate variability,HRV） （一）肌松监测的意义三肌松监测意识消失镇 痛肌肉松弛 1.测定随意肌的肌力 （二）肌松监测的方法2.应用神经刺激器（1）神经刺激的种类 单次刺激强直刺激四个成串刺激强直刺激后单刺激肌颤计数双短强直刺激2.应用神经刺激器（2）各种不同的刺