急诊急救临床思维课件

1、要重视急诊急救的临床思维的培养提 要急诊急救的临床思维方法感染防控的哲学回归心肺复苏的临床思维损伤控制外科理论的启示典型病例1女患者,36岁,反复发作心悸乏力半年，心肺客观检查没有明显异常。多家医院诊断“神经官能征”“植物神经功能紊乱”“受体敏感症”,最后来到某家医院,医生为排出诊断，为病人做心得安试验，试验进行过程中呼吸心跳停止,抢救后变成植物状态.从思维方法分析问题出在哪里?诊断上的从众心理 仅仅注意“受体敏感症” 表现在思维方法上：没有运用求异思维对心跳骤停(CA,SCD)估计不足对疾病的复杂性和特殊性缺乏认识启示1 :首先进行死亡危险评估-是否存在心跳呼吸骤停风险？-可能诱发骤停的潜在

2、因素？-判断急与不急；哪项最急？-生命体征平稳吗？-原因和机理（病理生理学）是什么？能否阻断？典型病例2 某老年男性，持续胸痛不缓解，心电图变 化不典型，血清心肌酶不升高，检查过程中心跳骤停CPR抢救 成功，后来造影证实为典型的下壁心梗.不典型的下壁心梗心跳骤停患者房某抢救成功2004-11-0604：00第一次发作时ECG2004-11-06 06:00 患者房某再次胸痛腹痛发作时心电图7:00发生CA8:00CPR成功后的心电图启示2：重视心脏性猝死（）心脏病很可能会以“猝死”发病 心跳停止不需要理由！只是可能大小问题；医学理论说来，没有哪个患者能够排除心跳呼吸骤停可能！CA()有抢救成功

3、的可能，只是抢救成功机会大小典型病例3某女23岁,未婚，中度发热乏力3天,失语,血尿一天住院,尿量正常，住院2天后休克.客观检查:一般状态尚可，神清，心肺腹部()，脾略大，皮肤粘膜正常，NS（），血常规PLT由15109降低到10109再到6109 ，尿常规RBC（+）.如何诊断？从病理生理学分析发生了什么情况？启示3：培养敏锐的洞察力临床表现的细微变化客观检查的动态变化趋势应用病理生理学推测发病机理典型病例4协和医院某医生17岁的儿子在家发病，持续腹痛1小时到协和医院急诊就诊，2小时后心跳骤停，CPR无效死亡，尸检证实坏死性胰腺炎。启示4:重视非心脏性猝死坏死性胰腺炎麻醉意外过敏性休克神经原

4、性休克中毒其他原因启示5:要重视窗口期和生存率的关系 重视窗口期的急救意识和规范培养的min窗口期脑梗塞的h再通窗口脑栓塞的h 溶栓窗口?的h冠脉再通窗口（溶栓）肺梗塞的再通窗口期多发伤的第一小时黄金急救窗口Septic shock的h EGDT窗口Sepsis第一小时抗菌素使用窗口小结：急诊急救的原则和思维方法科学的临床思维以逻辑思维为基础，正确运用医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推论等一系列认识过程。临床思维实质是临床诊疗过程中形式逻辑思维和辩证逻辑思维的应用过程。尽管临床医生不一定都是擅长思辨的哲学家，但是可以运用逻辑思维方法。急诊诊断思维流程什么性质疾病？急性或慢性

5、、良性或恶性疾病的严重程度如何？死亡风险大小？什么部位疾病？解剖定位？什么学科疾病？需要会诊吗？有特殊性吗？如传染病、涉及法律问题等急诊诊断的逻辑思维原理 合理运用逻辑学的奥卡姆刮胡刀原理：“如无必要，勿增实体” 一般情况下,能用简单原因解释某现象尽量不要复杂化. 辩证认识临床的一元论和多元论问题，极端特例排后考虑. 奥卡姆刮胡刀原理的思维训练从电击伤综合征（眼、脑、胰腺等损伤）看临床思维房颤与血管栓塞的因果联系盆腔炎和腹泻的关系有机磷中毒用阿托品后产生的精神症状，类似精神病发作，如果没有精神病史，应用阿托品过量解释更符合逻辑。急救的临床思维方法 1、最重要的措施首先应围绕稳定呼吸循环展开 2

6、、病因未明之前的急救要按照阻断病理生理学进程展开 3、所采取的措施达到目的了吗？、有可靠的循证医学依据吗（如诊疗指南专家共识、RCT研究结果）？中华医学会危重病分会近几年发布的指南2006年中国ICU建设和管理指南危重病人营养支持指导意见ICU病人镇静镇痛治疗指南严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 ALI/ARDS诊断治疗指南机械通气临床应用指南中华医学会危重病分会近几年发布的指南2007年重症患者侵袭性真菌诊治指南低血容量休克复苏指南AECOPD患者机械通气指南血管内导管相关感染的预防和治疗指南提 要急诊急救的临床思维方法感染防控的哲学回归心肺复苏的临床思维损伤控制外科理论的启示I

7、CU的抗菌策略非抗生素（物理方法）治疗 传统简单的方法却是基本策略抗生素治疗优化抗菌治疗策略ICU的抗菌策略之一 非抗生素策略手术；引流；气道管理：翻身拍背；吸痰；体液隔离，无菌技术：洗手，听诊器独立使用等体腔微生态平衡维护：如益生菌（培非康）补充生理解剖屏障的保护等：如掌握好拔除气管插管（套管）、胃管时间窗口术后脾窝侧放置引流管阻塞优化抗菌治疗策略的应用2005年4月的新英格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine ）提出了新 概念优化抗菌治疗优化抗菌治疗策略的要求Right Patient （有指征的病人）Right Antibiotic （合适的

8、抗生素）Dose （剂量及其分配，即方案）Duration （疗程、包括开始时机）Miximal Clinical Outcome （尽可能好的临床结果）Minimal Resisitance （尽可能低的耐药） 2R+2D+2M2RDM选好抗菌素也要选好时机！危重病人初始不适当治疗对死亡率的影响0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Harbarth, 2003Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996 Initial adequate therapy Initial inadequate therapyMo

9、rtality*Valles, 2003* Mortality refers to crude or infection-related mortality.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Che

10、st 2000;118:146-155Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624404Black bars represent the fraction of patients surviving to hospital discharge for effective therapy initiated within the given time interval. The gray bars represent the cumulative fraction of patien

11、ts having received effective antimicrobials at any given time point. From: Kumar: Crit Care Med, Volume 34(6).June 2006.1589-1596临床与病原学结果相信谁？致病菌？定植菌？污染菌？培养出细菌就是否致病菌？报告耐药，临床就真耐药？对感染的判断 临床表现更为重要优化抗菌治疗： 目前可以借鉴和研究的策略 转换治疗 （switching therapy） 循环治疗 （cucling therapy） 抗生素干预 （Antibiotic intervention） 降阶梯治疗 （

12、De-escalation treatment） 短程治疗 （Abbreviated course treatment）重症感染治疗策略的哲学回归 由原来的升阶梯改为降阶梯治疗,突出生命优先的逻辑原则.提 要急诊急救的临床思维方法感染防控的哲学回归心肺复苏的临床思维损伤控制外科理论的启示2005年11月Circulation Am. 发表修改完善后的InternationalGaidelines 2005 forECCand CPR心肺复苏的循证医学与思维方法建立循环重于恢复呼吸，优先恢复循环尊重循证医学结论和建议,尤其是强烈推荐的意见应灵活运用循证医学结论，特殊病因驱除和病理生理学阻断有时也

13、许奏效（注意结合具体情况，如母亲自缢，儿子果断用刀砍断绳索成功救母;电工人工呼吸救妻子）心跳骤停的表现1、意识突然丧失，昏倒在各种场合2、面色苍白或转为紫绀3、抽搐、口眼歪斜随即出现肌肉松弛4、瞳孔散大5、心音听不到对意识概念的正确认识意识水平划分：清醒，模糊，嗜睡，昏睡，昏迷（浅、中度、深）意识内容：语言思维和表达异常：瞻语，烦躁; 吸食毒品、精神病病人、ICU综合征:属于意识内容异常麻醉、镇静镇痛下安静睡眠属于医原性意识改变，描述为麻醉状态和镇静镇痛状态简化诊断的逻辑思维依据诊断：1、意识丧失 2、如果对大动脉搏动和呼吸停止等生命体征的判断要10秒内完成（直觉判断生命体征）一再简化诊断的目

14、的更加注重实效问题出在哪里？非专业人员急救专家急救死亡讨论反 思 针对SCD研究40多年来，CPR和ECC进展不断，然而，死亡率始终居高不下，复苏成功率一直不能令人满意。问题出在哪里？停止供氧的后果10s O2储备耗尽。20-30s 脑电活动消失4min 脑内GS储备耗尽，无氧代谢停止。5min ATP耗竭，能量代谢停止。4-6min 脑组织不可逆损伤。 对于心脏猝死,第一重要的是时间，其次是方法。新指南诊断特点简单易懂便于记忆容易掌握注重实效（成功率）便易培训 胸外按压前无需检查动脉搏动是CPR国际指南标志性的改变美国心脏协会主席Vanderbilt大学医学中心教授Robertson：新指南

15、的目的是提供一个最科学的救生方法。对于参加救助外行来讲，在心血管急症病人发病的最初几秒内，来确定其是否有脉搏，确实很困难，即使在专业急救人员中至少有35%的人会出现判断错误，这样会大大的延搁复苏的宝贵时间。因此，新指南推荐胸外按压之前，只需察看呼吸、对刺激的反应和其他生命体征，但要在10秒内完成。 强调急救意识的重要性第一目击者（first responser)早到达、早行动（early access）1992年提出的生存链概念仍然据有哲学意义提 要急诊急救的临床思维方法感染防控的哲学回归心肺复苏的临床思维损伤控制外科理论的启示损伤控制外科(damage control surgery，DCS

16、) 90年代针对严重创伤病人提出的概念，改变以往一开始就进行一步到位的手术的策略。通过分期手术，控制损伤，赢得复苏时间。损伤控制外科内涵 (damage control surgery，DCS)力求以简短操作迅速控制脏器损伤，出血、污染，控制医源性处理导致的损伤加重。（救命手术） ICU复苏终止死亡进程，恢复应激储备，提高手术耐受力。 (ICU)纠正内环境紊乱和脏器功能支持(ICU)研究制定确定性手术时机和方案（择机手术)损伤控制外科手术分期分三个阶段：救命手术 a .控制出血 b.控制污染 c.简洁快速有效止血缝合包裹等 技术运用,快速关腹ICU复苏计划性再手术（择机手术），一般在初次手术2

17、4-48小时进行。应用损伤控制外科理论的典型病例某复合伤病例特点严重复合伤:高压电击后从10米以上高处坠落伴有多发伤；电击伤后综合征（胰腺、腹壁、脑、眼等）多发伤并发症（失血性休克，感染，多脏器衰竭）腹壁缺损影响伤口愈合;合并外伤性胰腺炎，胰腺漏;死亡率极高；临 床 诊 断1、外伤性肝破裂脾破裂，肠系膜断裂；腹臂缺损;后腹膜血肿；2、颅骨骨折；3、右额叶脑电击伤，头皮挫伤;4、右手右足电击伤III度，1% ；5、肋骨骨折;6、胸腔积液（血）；7、全身多处皮肤软组织挫裂伤；8、胰腺损伤，胰漏； 9、失血性休克；10、重症肺感染，腹腔感染；11、MODS（呼吸衰竭,肝衰竭，胃肠衰竭）手术情况急诊剖

18、腹探查术所见： 腹腔有积血及血凝块约5000ml左右，肝左叶挫裂伤口5-6cm；脾上极挫裂伤口2cm；小肠多处系膜撕裂，右半结肠浆膜撕裂，系膜血肿，降结肠、乙状结肠浆膜撕裂，系膜断裂，盆腔血肿；后腹膜巨大血肿；下腹壁有一电击缺损2030cm。手术情况手术措施 行肝破裂修补+脾切除+右半结肠切除+结肠修补术。 术后放置左上腹、右上腹及盆腔引流管各1根。ICU液体复苏与止血手术中输液 血浆:5600 ml 少浆血:1800ml 代血浆:800ml 晶体 :5000mlICU ：24小时进量总计:19400 ml严重复合伤患者张向明抢救成功2007-09-17换药康复的喜悦第二次生命2007-11-08痊愈出院前2008-04-24复查：腹壁薄弱、腹疝准备修补加强腹壁6楼坠落多发伤休克手术方式选择 诊 断 1、外伤性肝破裂脾破裂，后腹膜血肿；2、颅底骨折；3、蛛血，头皮挫伤;4、 1、2腰椎骨折；5、肋骨骨折;6、多发骨折（骨盆以下骨面广泛破坏）7、全身多处皮肤软组织挫裂伤；8、失血性休克；9、重症肺感染，10、MODS（呼吸衰竭,凝血障碍，胃肠衰竭）手术顺序一期：脾切除、止血、结肠造瘘术先救命二期