执业医师应试呼吸系统课件

1、11第一单元呼吸系统疾病22第一单元呼吸系统疾病考纲一、慢性阻塞性肺疾病1、病因与发病机制了解2、临床分级与临床表现掌握3、并发症了解4、实验室检查及其他检查必会5、诊断了解6、治疗掌握二、慢性肺源性心脏病1、病因与发病机制掌握2、临床表现掌握3、并发症了解4、实验室检查及其他检查必会5、诊断与鉴别诊断掌握6、治疗掌握三、支气管哮喘1、概念、病因与发病机制了解2、临床表现掌握3、实验室检查及其他检查掌握4、诊断与鉴别诊断了解5、治疗必会33第一单元呼吸系统疾病考纲四、肺炎1、概述了解2、肺炎链球菌肺炎（1）病因与发病机制了解（2）临床表现必会（3）并发症掌握（4）实验室检查及其他检查掌握（5）

2、诊断了解（6）治疗必会3、肺炎支原体肺炎（1）病因与发病机制了解（2）临床表现掌握（3）实验室检查及其他检查掌握（4）诊断与鉴别诊断掌握（5）治疗掌握五、原发性支气管肺癌1、病因掌握2、病理与分类掌握3、临床表现掌握4、实验室检查及其他检查掌握5、诊断与鉴别诊断掌握6、治疗了解4肺结核考点（1）病理与分型；（2）临床表现；（3）实验室检查及其他检查；（4）诊断与鉴别诊断；（5）治疗原则5人类结核病的主要病原菌是人型和牛型结核菌 结核病的主要社会传染源是排菌的病人 发现早期肺结核的主要方法是胸X线检查 结核杆菌感染人体的主要途径是呼吸道判断肺结核患者有无传染性查痰结核菌 结核菌素试验原理是型变态

3、反应 切断肺结核传染链的最有效方法是发现并治愈涂阳病人肺结核患者低热持续不退，多提示病变播散 考点回顾6浸润型肺结核为最常见的继发性肺结核 浸润型肺结核自然演变过程中，空洞形成最常见 对疑诊支气管内膜结核的病人，首选进行痰结核菌检查 肺结核的基本病变是渗出、变质、增生 考核抗结核治疗效果的主要指标是痰菌检查 .肺结核大咯血最危险的合并症是窒息 诊断肺结核最可靠的依据是痰中找到结核菌肺结核大咯血抢救时需特别注意的是保持呼吸道通畅预防肺结核的最主要措施是隔离和有效治疗排菌病人 肺结核患者大咯血时应采取哪种体位：患侧卧位 7链霉素应用于儿童和青少年时，应特别注意严密观察其副作用 急性粟粒型肺结核治疗

4、方案中可选异烟肼、链霉素、对氨水杨酸肺结核患者咳痰带血，最恰当的处理是安静休息，避免紧张情绪 肺结核患者大咯血而致血压突然下降，首选治疗是脑垂体后叶素510单位+25%葡萄糖40ml，缓慢静脉注射药物副作用：异烟肼:肝功损害； 利福平:肝功损害； 吡嗪酰胺:肝功损； 链霉素:耳鸣耳聋； 乙胺丁醇:视神经炎。抗结核化学药物治疗的原则：早期，连用，适量，规律，全程 结核菌全杀菌药物：异烟肼（H） 利福平（R） 链霉素（S） 结核菌半杀菌剂 吡嗪酰胺（Z）结核菌抑菌药物：乙胺丁醇（E） 对氨水杨酸钠（P） 卡那霉素（K）广泛应用抗痨药物以来明显减少的并发症： 喉、肠结核 慢性肺结核纤维组织增生可引起

5、支气管扩张症 结核菌进入血循环可引起脑膜结核 肺干酪样坏死破溃入胸腔可引起脓气胸 88细目一 慢性阻塞性肺疾病(COPD)99一、COPD 定义慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。往往伴有全身效应。COPD主要包括： 慢性支气管炎 肺气肿病程发展(一个轴)：吸烟慢支COPD肺动脉高压肺心病慢支+肺气肿=COPD10一、病因和发病机制（考点1）（一）慢支1、外因：吸烟：最常见，主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多；纤毛功能下降（黄浓痰）感染：流感嗜血杆菌及肺炎球菌；简称：慢支感染并流感理化：空气污染、

6、气候、过敏（COPD与过敏无直接关系）2、内因：自主神经功能失调：副交感神经亢进，气道反应性增高；呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA减少11一、病因和发病机制（二）阻塞性肺气肿1、慢支炎使细支气管部分阻塞，“气体进多出少，只进不出”。2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用，致使呼气时支气管过度缩小或缩闭，导致肺泡内残气量增加。3、反复肺部感染和慢性炎症4、1-抗胰蛋白酶缺乏或异常。 （1）炎症反应（2）蛋白酶抗蛋白酶失衡（3）氧化应激此三者为COPD发病因素炎症 小气道疾病气道炎症气道重塑肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降持续气流受限（1）炎症反应13参与COPD的蛋白酶和抗蛋

7、白酶蛋白酶增加丝氨酸蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶Cathepsin G蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶Cathepsin B,K,L,S基质金属蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶减少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂ElafinCystatinsMMP1-4组织抑制剂（TIMP1-4）(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡COPD发病机制(3) 氧化应激： 香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物 COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和 8-isoprostane）增加使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活

8、性下降 氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因1515黏液分泌增多NF-BIL-8中性粒细胞TNF-a COPD 氧化应激反应血浆漏出支气管狭窄异前列腺素抗氧化剂Vitamins C and EN-acetyl cysteineGlutathione analoguesNitrones (spin trap)O2-, H202OH., ONOO-抗蛋白酶SLPI1-AT蛋白酶1616临床表现（考点2） 症状 体征慢性支气管炎咳嗽、咳痰、气喘干罗音、湿罗音、哮鸣音肺气肿逐渐加重的呼吸困难胸部膨隆、叩诊过清、听诊呼吸音减低1717疾病严重度分期特征：FEV1：1s用力呼气容积；FVC：用力肺活量I

9、：轻度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 80%预计值 II：中度COPDFEV1/FVC 70%50% FEV1 80%预计值 III：重度COPDFEV1/FVC 70%30% FEV1 50%预计值 IV：非常严重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值或FEV1% 50%预计值 合并慢性呼吸衰竭 COPD 严重度的肺功能分级（考点2）18COPD分期181.急性加重期：短期内咳、痰、喘加重。2.缓解期：咳、痰、喘等症状稳定或较轻。COPD并发症（考点3）1、慢性呼吸衰竭：由反复肺部感染诱发；2、自发性气胸：患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧

10、等，X线示气胸征。肺不张是患侧。3、慢性肺心病：是肺气肿的主要并发症。1919实验室检查及其他检查（考点4）1.肺功能检查：慢支：FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)40%2.胸部X线：肺气肿时肺透光度增加，肋间隙增宽、心影狭长、外带肺纹理减少或消失。3.胸部CT：不做为常规检查4.血气分析：确定是否发生呼吸衰竭及其类型2020COPD诊断（考点5）1、诊断：（1）慢支：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年以上，排除其他原因“3+2=慢支”；每年持续不足三个月，但有明确的客观检查依据亦可诊断。（2）肺气肿：桶状胸+两肺透亮度增加2121 COPD的诊断COPD的诊

11、断基于：(1)危险因子的暴露史；(2)不完全可逆的气流受限的出现；(3)有或无症状的出现。任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子暴露史的病人均应进行有关气流受限的试验,即使他们没有呼吸困难。对于COPD的诊断和评价来说，肺功能测定是一个金标准。2222暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰呼吸困难 COPD 的诊断2323临床分型气肿型（红喘型，PP，A型）支气管炎型（紫肿型，BB，B型）年龄多见老年多见年轻体形明显瘦弱，无紫绀多肥胖，有紫绀咳嗽较轻较重咳痰粘液性，量少粘液脓性，量多气喘明显，多呈持续性较轻，感染时加重桶状胸多明显不明显呼吸音减低多正常湿性罗音稀少多密布X线肺野肺

12、过度充气肺纹理增加X线心影狭长，垂直位心影扩大肺总量增加正常或轻度增加残气量明显增加中度增加弥散量明显减少不一定FEV1显著减低减低24鉴别诊断：（1）支气管哮喘：一般无慢性咳嗽、咳痰史，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状；（2）支扩：杵状指+X线示卷发症；（3）肺结核；（4）肺癌：痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查（金标准）COPD鉴别：爱惜阔小姐（癌症、矽肺、支气管扩张、哮喘、肺结核）鉴别诊断-1： COPD 和支气管哮喘COPD支气管哮喘 中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆 发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻

13、疹哮喘家族史气流受限大部分可逆哮喘致敏颗粒COPD毒性颗粒哮喘性气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞COPD气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞嗜中性粒细胞气流受限完全可逆不完全可逆鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 诊断 鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限 支气管哮喘 早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限) 支气管扩张 大量脓痰；伴有

14、细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或C T示支气管扩张、管壁增厚 结核病 所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、C T在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎 大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 2828 COPD 治疗的目标预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应29COPD治疗（考点6）1、稳定期治疗：（1）戒烟：戒烟是预防COPD

15、的重要措施（2）支气管舒张药：2受体激动剂：如沙丁胺醇气雾剂 抗胆碱能药：异丙托溴铵（对抗迷走神经）等 茶碱类；（3）祛痰药：氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦（4）糖皮质激素：长期规律地吸入糖皮质激素（5）长期家庭氧疗（6）其他：康复治疗、免疫调节治疗30COPD治疗2、急性加重期治疗：（1）控制感染（2）扩张支气管（3）控制性氧疗：低流量吸氧（4）糖皮质激素（5）其他。祛痰；维持水电解质平衡严重呼吸困难者配合机械通气积极治疗伴发病及并发症31定义肺源性心脏病是由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变。并排除先天性心脏病和左心病变引起者

16、的一类心脏疾病。分为急性肺心病、慢性肺心病细目二 肺源性心脏病 32病因和发病机制（考点1）病 因一、支气管-肺疾病：COPD占80%-90%。哮喘、结核、支扩、间质性肺病、尘肺等；二、胸廓运动障碍性疾病 脊柱或胸廓畸形、神经肌肉疾患等引起三、肺血管疾病 ：特发性肺动脉高压、慢性栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎四、其他：睡眠呼吸暂停综合征、神经肌肉病变等33发病机制（1）肺动脉高压的形成：肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧是肺动脉高压形成的最关键因素，缺氧可以使血管平滑肌细胞膜对Ca+通透性增加，功能性因素可通过治疗使病情恢复；机械解剖因素。 （肺血管重塑）血容量增多和血液粘稠度增加：慢性缺氧产生继

17、发性红细胞增多，血液粘稠度增加。肺动脉高压诊断标准：静息mPAP25mmHg，或运动mPAP30mmHg（静25运30），PAWP正常（静息时为1215mmHg）34发病机制（2）右心室肥大和右心衰竭：肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。（3）左心受累（4）其他重要器官的损害35临床表现（考点2）1、肺、心功能代偿期：（1）肺部原发疾病表现：（2）P2亢进（肺动脉高压引起），三尖瓣听诊区出现收缩期杂音，剑突下明显心脏搏动（右心室肥厚或扩大），颈静脉充盈（胸腔内压升高）。2、肺、心功能失代偿期：呼衰、右心衰右心衰在失代偿期的体征：全身瘀血（颈静脉怒张、

18、肝颈静脉回流征阳性（最特异）、下肢水肿、重者腹水）36并发症（考点3）（1）肺性脑病：慢性肺心病死亡的首要原因；检查：首选血气分析。（2）心律失常：多表现为房早及阵发性室上速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。（3）酸碱失衡及电解质紊乱：肺心病：呼酸+代酸（长期缺氧，二氧化碳分压升高，二氧化碳分压代表呼吸性。升高呼酸）肺心病并发症口诀：肺脑酸碱心失常 休克 出 血 DIC37血气分析（三步法）分两类：呼吸和代谢（1）二氧化碳分压变化反映呼吸性。 升高呼酸，减低呼碱。 碳酸氢根反应代谢性。正常值：22-27（平均24）。 升高代碱，降低代酸。和二氧化碳的反映相反。（2）PH值。正常值是7.35

19、-7.45。 小于7.35酸中毒，大于7.45碱中毒。 PH在正常范围代偿性。在范围之外是失代偿。（3）BE（剩余碱），正常：-3 +3。BE反应代谢因素。 向负值方向发展：代酸。向正值方向发展：代碱。38实验室检查（考点4）（1）X线：首选检查，右下肺动脉干扩张（肯定有肺动脉高压），其横径15mm；肺动脉段明显突出或其高度3mm；右心室增大症；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现。（2）ECG：电轴右偏、额面平均电轴+90度；重度顺钟向转位；RV1+Sv5 1.05mV；肺型P波，P波高耸呈尖峰型（肺型P波高而尖，钟向转位轴右偏）。（3）心超：右心室流出道内径30mm、右心室内径2

20、0mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值92%2. 建立静脉通道，补液、纠正电解质、酸碱平衡3. 解痉平喘：速效2 受体激动剂：老年人、严重高血压、心律失常、心绞痛的患者慎用；氨茶碱；抗胆碱能药物4. 控制感染5. 糖皮质激素6. 并发症处理重度哮喘的处理口诀： 一补两纠氨茶碱 一氧两素激动剂52细目四 肺炎53第一节 肺炎概述（考点1）概述：肺炎(Pneumonia)是终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。分类（解剖分类）1.大叶性肺炎（肺泡炎）2.小叶性肺炎（支气管性）3.间质性肺炎二 按病因分类 1.细菌性肺炎；2.非典型致病体肺炎 3.病

21、毒性肺炎；4.真菌性肺炎 5.其他病原体肺炎；6.理化因素所致三、按患病环境分类1.社区获得性肺炎(CAP) 2.医院获得性肺炎(HAP)54 大叶性(肺泡性)肺炎1、肺泡炎变 Cohn孔 肺段或叶炎变。肺实质炎变，不累及支气管。2、致病菌：多为肺炎链球菌。3、胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影。55小叶性(支气管性)肺炎1、病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。2、多继发于其他疾病，长期卧床的危重患者。 3、病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。 4、常可闻及湿罗音，无实变体征。5、X显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊，无实变征。5

22、6间质性肺炎1、由细菌、支（衣）原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。 2、累及支气管壁及周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。 3、病变在间质，呼吸道症状轻，异常体征少。 4、X线表现一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,从肺门向外伸展,可呈网状，其间有小片肺不张阴影。 57社区获得性肺炎CAP医院外感染，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据：新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛；发热；肺实变体征和/或湿罗音；WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 （以上1-

23、4中任何一项加第5项并除外其他疾病 可诊断）58医院获得性肺炎HAP 定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。诊断依据：X线检查出现新的或进展的肺部浸润影，加上下列三个症候中的两个：发热超过38；白细胞增多或减少；脓性气道分泌物59 肺炎链球菌肺炎（考点2） (streptococcus pneumonia)60概述肺炎球菌属革兰氏阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎61分期1、充

24、血期2、红色肝变期3、灰色肝变期4、消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕；少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎口诀：充血水肿红色变，灰色肝变溶解散； 胸痛咳嗽铁锈谈，呼吸困难肺实变。病理62临床表现一、症状常有受凉、劳累等诱因大多有上感的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）二、体征:1、急性热病容，口角及鼻周疱疹；2、肺部体征早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期湿啰音:累及胸膜时有胸膜摩擦音3、少数严重者累及隔胸膜；4、严重时感染性休克63并发症：（现已少见）1、感

25、染性休克：严重感染中毒症易患。尤其是老年人。肺部症状不突出。2、胸膜炎、脓胸。3、脑膜炎。4、心包炎。5、关节炎。1、血常规：WBC升高，N80%2、痰涂片： G染色阳性球菌链状排列。3、痰培养4、血培养：20-30%合并菌血症5、胸腔积液培养实验室检查64X线检查1、早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。2、实变期 实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液征。3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病34W完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。65诊断和鉴别诊断诊断1、症状；2、体征；3、X线检查；4、病原体检测-主要依据 年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎

26、改变者，临床表现常不典型。66治疗一 、 抗菌药物治疗 1、首选青霉素G成年轻症 240万u/d，q8h 肌注；或普鲁卡因青霉素60万u，q12h 肌注。稍重 240万u-480万u/d，静点，q6h或q8h。重症及并发脑膜炎 1000-3000万u/d，静滴，q6h。每次在1h内点完。 2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。671、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素；2、防止休克；3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。4、鼓励饮水1-2/L，确有失水者可输液；5、中等或重症患者（PaO260mmHg或发绀)应吸氧。

27、6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。7、烦躁不安、谵妄、失眠者酌情用镇静药；二、支持疗法681、体温降而复升或3天后不降，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎、或关节炎等。其他原因还有耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、药物热、或并存其他疾病。2、肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎可反复出现。3、10-20%伴发胸腔积液，应予以定性。4、5%并发脓胸，应积极排脓引流。三、并发症处理69肺炎支原体肺炎（考点3） （mycoplasmai pneumonia）70一、病因病毒肺炎支原体细菌，具有细菌的某些特征。口鼻急性呼吸道感染咽炎、支气管炎、肺炎肺炎支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1/3；MP是介于病毒和细菌

28、之间，兼能厌氧、能独立生活的最小微生物。特征：儿童及青少年居多/刺激性干咳、发热，非特异性症状/常有肺外表现，如皮炎/X线显示肺部多形态浸润影，节段性分布，下野多见/IgM抗体滴度1:64，或恢复期滴度4倍提高/症状体征；症状X线/大环内酯类首选71二、病理基本：支气管肺炎、间质性肺炎、细支气管炎肺泡、肺间质、支气管粘膜炎症改变。 2-4周消散1/3无症状起病缓慢、阵发性刺激性干咳为主要症状、伴低热（2-3周）、寒战少体征：不明显，局限性呼吸音、干湿性罗音临床表现72实验室检查（一）血WBC正常（少数），N，ESR（二）痰：培养支原体-10天（三）血清冷凝集试验 滴度1:32（+），逐渐上升有

29、意义，起病2周后2/3患者可阳性， 2-6周最高，持续数周（四）血清支原体IgM抗体进一步确诊，抗原测定，PCR技术（五）X线：无特征性：肺下野多种形态浸润影（斑点状、片状、或均匀模糊阴影）3-4周消失73诊断刺激性干咳体征、X线片无特征冷凝集试验（+）有一定的自限性休息;对症：止咳;首选大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物大环内酯类:红霉素、利菌沙、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；氟喹诺酮类药物：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星 疗程2-3周治疗74细目五 原发性支气管肺癌75定义支气管肺癌是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，发病率和死亡率已居所有恶性肿瘤之首，吸烟是肺癌的最重要的致病因素。 76病因

30、（考点1）1.吸烟：本病的最重要的高危因素2.职业和环境接触：支气管肺癌是职业癌中最重要的一种。铝制品的副产品、砷、石棉、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯等职业环境致癌物可增加本病的发生率。3.电离辐射：肺脏是对放射线较为敏感的器官。铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气、电离辐射和微波辐射等，这些因素可使肺癌发生危险性增加330倍。4.既往肺部慢性感染：肺结核、支气管扩张症等患者，支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮致使癌变，但较为少见。5.遗传等因素：研究证明，遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和/或个体中起重要作用。6.大气污染：工业和交通发达地区，石油，煤和内燃

31、机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气导致发病率增高。77病理及分类（考点2）1、大体分型：1) 中心型（像树干）起源于主支气管、肺叶支气管，靠近肺门。2) 周围型（像树枝）起源于肺段支气管以下，在肺周边部分。2、组织分型：鳞癌在肺癌组织学中最常见；女性多见类型为腺癌；小细胞癌的恶性程度高，对化疗敏感。腺鳞癌：为一种具有鳞癌、腺癌两种成分的癌，其生物学行为与腺癌相似。类癌：内分泌系统肿瘤，常为中心型 ；大细胞癌；78临床表现（考点3）1、多见于中老年人。早期表现为刺激性咳嗽，血痰，有些肿瘤阻塞较大支气管，患者可以出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。老年人+痰中带血

32、或者出血信号=恶变2、晚期肺癌压迫、侵犯邻近器官：（1）侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；（2）压迫或侵犯喉返神经，声音嘶哑；（3）压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；（4）Horner综合征（颈交感神经综合症）：肺尖部肺癌又称肺上沟瘤（Pancoast瘤），易压迫颈交感神经，引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗（歌诀：孔小球陷同垂无汗）。79实验室检查及其他检查（考点4）1.X线：重要和首选的手段，肺部有椭圆，类圆的阴影周围型肺癌；中心型的肺癌早期x线无异常。空洞-偏心性空洞。2.CT.3.痰培养。4. 纤维支气管镜:对中心

33、型肺癌可以做确诊，首选。周围型：确诊用经胸壁穿刺活检。7980诊断与鉴别诊断（考点5）诊断：综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学）注意可疑征象排癌检查影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段鉴别诊断：1.肺结核2.肺部炎症3.结核性胸膜炎4.肺部其他肿瘤5.纵隔淋巴肉瘤81诊断与鉴别诊断（考点5）1、中心型肺癌和周围型肺癌：（1）中心型：阳性率高；无异常征象；X线可见肺门阴影。（2）周围型：经胸壁穿刺活检阳性率高。肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸

34、不平，很少有明显的液平面。2、肺结核球：病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X线：块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在结核灶。肺结核易于周围型肺癌混淆。82治疗（考点6）手术治疗首选Operation放疗治疗 radiotherapy药物治疗 chemotherapy免疫治疗 Immunotherapy基因治疗 gene therapy手术治疗：肺癌首选手术，手术治疗是最重要和最有效的手段。小细胞癌（小细胞型肺癌）：首选化疗，以及放疗。 83要点1.杵状指：肺癌，支扩，肺脓肿。2.先看病变部位确定是中心（肺门）还是周围。3.周围性肺段支气管以下4.女性腺癌（女性爱做针线活）5.

35、肺癌早期的临床表现：阵发性干咳，刺激性咳嗽。6.杵状指肺癌肺外表现。7.老年人+痰中带血恶化。8.血性积液恶化。9.肺上有类圆，椭圆阴影肺癌8484医者仁心 互为祝福！85试 题 集 锦1.院内获得性肺炎，最常见的致病菌是A.真菌 B.肺炎链球菌 C.厌氧菌 D.葡萄球菌E.革兰阴性杆菌答案：E.2.肺炎最主要的致病菌是A.奈瑟球菌 B.肺炎链球菌 C.金黄色葡萄球菌D.甲型链球菌 E.大肠杆菌答案：B3. .男，68岁。原有肺心病病史。受凉后发热，咳脓痰，发绀加重，次日出现神志模糊，嗜睡，血压9068mmHg，无病理反射。该病人最可能的并发症是A.脑血管意外 B.电解质紊乱 C.肺性脑病D.

36、感染性休克 E.消化道出血答案：C86试 题 集 锦4.判定支气管哮喘疗效最有意义的指标是：A.肺活量 B.嗜酸性粒细胞数 C.症状和体征D.血气分析 E.X线肺野透亮度的变化答案：C5.女，50岁。咳嗽，咳白色泡沫痰20年，每年持续4个月。近5年出现活动后气短，时有喘鸣。体格检查：两肺叩诊过清音，呼吸音低，呼气延长。该病人应诊断为A.单纯型慢性支气管炎 B.支气管哮喘、肺气肿C.慢性纤维空洞型肺结核 D.慢性阻塞性肺疾病E.喘息型慢性支气管炎答案：E87试 题 集 锦6. .男，45岁。感冒后发热、咳嗽咯痰较多且黄而黏稠，两肺纹理增粗。鼻流黄涕。以下治疗错误的是A.多饮水 B.抗生素 C.抗

37、病毒D.镇咳 E.雾化吸入答案：D7. 患者，男，50岁，慢性支气管炎病史5年，近2-3月咳嗽加重，痰中持续带血，伴胸闷气急，胸痛；X线检查见肺门阴影增大，应首先考虑的是A 慢性支气管炎； B 原发性支气管肺癌； C 肺炎；D 肺结核； E 肺脓肿。答案：B88试题集锦8.患者，男，25岁，发作性干咳3月，伴有夜间胸闷、无发热、咯血。查体双肺未闻及干湿性啰音，为明确诊断应首选的检查是A 心脏彩超； B X线胸片； C 肺功能； D 心电图；E 胃镜；答案：B9.男性，44岁，工人；自诉幼年前，不慎感冒而咳嗽，咯痰，一周后发生气短，喘息，以后每逢气候改变或精神激动时，即发生气喘及咳嗽，闻油烟也有

38、阵发，近年来经抗生素治疗无效，查体：桶状胸，两肺散在高调干啰音，心脏无显著改变，原发病考虑A 急性支气管炎； B 慢性支气管炎； C 过敏性肺炎；D 支气管哮喘； E 喘息型支气管炎答案：D10.下列关于哮喘持续状态的紧急处理哪项是错误的A 静滴地塞米松； B 补充水、电解质； C 纠正酸中毒；D 吸氧； E 口服氨茶碱；答案 E89试 题 集 锦11.患者，男，20岁；突发胸闷气急、咳嗽。听诊：两肺满布哮鸣音，应首先考的是A 急性支气管炎； B 慢性支气管炎喘息型； C 心源性哮喘；D 支气管哮喘； E 支气管肺癌答案：D12.肺心病心功能失代偿期多表现为A 以右心衰竭为主； B 低氧血症；

39、 C 二氧化碳潴留；D 全心衰竭； E 肺水肿；答案：A13.肺心病肺动脉高压形成的主要原因是A 肺细小动脉痉挛； B 肺血管玻璃样改变； C 血容量增加； D 右心室肥大； E 左心衰竭；答案：A14.诊断肺心病的主要依据是A 长期肺结核病； B 长期慢性支气管炎； C 肺动脉高压与右心室肥大； D 肺动脉狭窄； E 双下肢浮肿；答案：C90试 题 集 锦15.患者，男，60岁，慢性支气管炎病史20年，肺心病病史5年，近一周感冒后咳嗽，咯黄痰，心悸气短加重，下列哪项治疗是最重要的A 止咳；B 祛痰； C 抗感染； D 强心； E 利尿答案：C16.患者，男，60岁，慢性支气管炎病史20年，肺

40、心病病史5年，近一周感冒后咳嗽，咯黄痰，心悸气短加重，经治疗后病情缓解，下列哪项治疗是最重要的A 吸氧； B 止咳； C 祛痰； D 抗感染； E 强心利尿答案：A17.患者，男，60岁，有慢性支气管炎病史及肺心病病史，近1周来感冒后出现咳嗽、咯黄痰，心悸气短加重，神志清，血气分析在正常范围，下列哪项治疗是错误的A 抗感染； B 止咳； C 祛痰； D 呼吸兴奋剂； E 氨茶碱答案：D91试 题 集 锦18.患者，男，60岁，脑出血后长期卧床，2天前出现发热、咳嗽，呼吸困难等症状。胸透见两肺下叶有多数散在边缘不清小灶阴影，应首先考虑的是A 大叶性肺炎； B 干酪性肺炎； C 间质性肺炎； D

41、转移性肿瘤 E 小叶性肺炎答案：E19.患者，男，26岁，淋雨后寒战、发热、咳嗽，咯铁锈色痰，胸痛。查体：口唇周围有单纯疱疹，叩诊右下肺轻度浊音，听诊呼吸音减低。应首先考虑的是A 急性支气管炎； B 肺结核； C 急性肺脓肿； D 肺炎球菌肺炎 E 病毒性肺炎答案：D20.患者，男，30岁，高热，寒战3天。胸痛，伴咳嗽，痰中带血。听诊：右肺中部可闻及湿性啰音。应首先考的是A 急性支气管炎； B 支气管扩张； C 胸膜炎； D 肺炎 E 肺癌答案：D92试 题 集 锦21.患者，男，50岁。每日吸烟20支已多年。近来经常咳嗽，痰中有血丝，1周前突感呼吸困难。X线透视见右侧胸腔大片致密阴影。胸腔穿

42、刺抽出大量血性胸水。应首先考虑的是A 结核性胸膜炎； B 大叶性肺炎并发胸腔积液； C 肺癌转移至胸膜； D 肺癌并发肺脓肿；E 肺门淋巴结转移癌压迫胸导管答案： C22.患者，男，20岁，突发胸闷气急咳嗽，听诊：两肺满布哮鸣音，应首先考虑的是A 急性支气管炎； B 慢性支气管炎喘息型； C 心源性哮喘； D 支气管哮喘； E 支气管肺癌；答案：D23.患者，男，16岁，咳嗽后突发胸闷气急，听诊：两肺满布哮鸣音，应首先考虑的是A 慢性支气管炎喘息型； B 急性支气管炎； C 心源性哮喘； D 支气管哮喘； E 气胸；答案：D93试 题 集 锦24.患者，男，40岁，高热寒战3天，伴咳嗽，胸痛，

43、痰中带血；为确诊：应首先的检查方法是A 肺部听诊； B 血常规检查； C X线检查；D 痰结核菌检查； E 血培养答案：C25.肺炎伴感染性休克常见于以下肺部炎症，除了A 肺炎球菌肺炎； B 金黄色葡萄球菌肺炎； C 克雷伯杆菌肺炎 D 绿脓杆菌肺炎； E 支原体肺炎；答案：E26. 患者，男，25岁，发热、咳嗽3天。检查：气管位置居中，右胸呼吸动度减弱，右中肺语颤增强，叩诊呈浊音；听诊可闻及湿罗音及支气管肺泡呼吸音，应首先考虑的是A 胸膜炎； B 肺炎； C 气胸； D 肺不张； E 肺结核答案：B94试 题 集 锦27.内源性哮喘的临床表现是A 多见于儿童及青少年； B 常于春、秋季发病；

44、 C 可有前驱症状； D 起病慢，较多见哮喘持续状态； E 发病急，症状缓解快；答案：D28.哮喘持续状态是指重度哮喘发作持续时间超过A 8小时； B 12小时； C 24小时； D 36小时； E 48小时答案：B29.肺癌有原发癌肿引起的症状是A 咳嗽、咯血、胸闷、气急； B 胸痛； C 吞咽困难； D 头痛、呕吐、共济失调； E 厌食、肝区疼痛；答案：A30.患者，男，65岁；心尖搏动出现在剑突下，且深吸气时增强，肺动脉瓣第二心音增强，应首先考虑的是A 冠心病； B 高血压性心脏病； C 风心病； D 肺心病； E 心肌炎；答案：D95试 题 集 锦31.患者，男，25岁，发热、咳嗽3天

45、。检查：气管位置居中，右肺呼吸动度减弱，右中肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊可闻及湿罗音及支气管肺泡呼吸音；应首先考虑的是A 胸膜炎； B 肺炎； C 气胸； D 肺不张；E 肺结核答案：B32.男性、30岁，慢性咳嗽咯痰6年，肺功能测定为阻塞性通气功能障碍；下列哪项是错误的A 肺活量减低； B 残气量增加； C 残气容积肺总量的百分比降低 D 第一秒用力呼气量降低； E 最大呼气中期流速减低答案：C33.患者，男，50岁，咳嗽2个月，不发热，抗感染治疗效果不明显，3次X线检查均显示右肺中叶炎症，为确诊，下列哪项检查最为重要A 血常规； B 血培养； C 结核菌素试验； D 痰结核菌检查； E 纤

46、维支气管镜检查；答案：E96试 题 集 锦34.患者，男，50岁，咳嗽2个月，痰中带血，不发热，抗感染治疗效果不明显，3次X线检查均显示右肺中叶炎症，应首先考虑的是；A 肺炎球菌肺炎； B 肺结核； C 肺脓肿； D 肺癌； E 支气管扩张答案：D35.治疗中、重度支气管哮喘发作首选的药物是A.糖皮质激素 B.茶碱类 C.抗过敏类 D.抗胆碱能类E.受体激动剂答案：A97试 题 集 锦36.考点：成人静息状态下，每天有10000L的气体进出呼吸道；成人总呼吸面积：100m2，37.呼吸系统的总的防御功能：物理防御功能；呼吸道的结构化学防御功能；溶菌酶，乳铁蛋白，蛋白酶抑制剂，抗氧化等细胞吞噬功

47、能；肺泡巨噬细胞，多形核粒细胞免疫防御功能：B细胞分泌的免疫球蛋白，T细胞分泌的变态反应肺循环的特点：与体循环相比，肺循环具有低压（肺循环血压仅为体循环的1/10），低阻，高容的特点98试 题 集 锦38.COPD最主要的病因是：A 吸烟 B 职业粉尘；C空气污染；D 感染；E 氧化应激答案：A39.诊断COPD的基础条件是A.FEV1FVC50%；B. A.FEV1FVC60%；C. A.FEV1FVC70%；D. A.FEV1FVC80%；E. A.FEV1FVC90%；答案：C40.患者肺功能显示：50%FEV130%，COPD的严重程度分级A.不能分级；B.1级；C.2级；D.3级；E

48、.4级答案：D41.咳嗽的特点：急性发作性刺激性咳嗽伴发热急性喉炎，气管支气管炎；常年咳嗽，秋冬加重慢支，COPD发作性干咳咳嗽变异性哮喘高亢的咳嗽伴呼吸困难肺癌累及气道持续而逐渐加重的咳嗽伴气短特发性肺间质纤维化，肺泡癌99试 题 集 锦42.咯痰的特点大量黄脓痰肺脓肿，支扩铁锈色痰肺炎链球菌性肺炎红棕色胶冻状痰肺炎克雷伯肺炎咖啡样痰肺阿米巴病果酱样痰肺吸虫病脓痰伴恶臭厌氧菌大肠杆菌肺炎痰量减少体温升高支气管引流不畅；粉红色泡沫痰肺水肿100试 题 集 锦43.患者肺功能显示：50%FEV180%，COPD严重程度分级是A.不能分级；B.1级；C.2级；D.3级；E.4级答案：C44.COP

49、D的典型症状A.慢性咳嗽；B.咯痰；C.气短及呼吸困难；D.喘息和胸闷；E.食欲减退答案：C45.COPD发生与发展的重要因素是A. 过敏因素；B. 气候因素；C. 长期吸烟；D. 感染因素；E. 遗传因素答案：D46.COPD急性加重期的重要治疗措施是止咳平喘；B. 解痉平喘；C. 控制感染；D. 避免及减少各种诱因；E. 抗过敏答案：C47.下列各项有助于判断气流阻塞严重程度的是A. 病史；B.肺气肿体征； C. X线检查；D. 肺功能检查；E. 血气分析；答案：D49.可以改善COPD患者生存率的治疗措施是A. 及时应用抗生素；B. 支气管扩张药；C. 长期家庭氧疗；D. 康复治疗；E.

50、 肺减容手术答案：C101试 题 集 锦50.COPD患者长期家庭氧疗的氧流量是A.0.5-1L/min； B. 1-2L/min； C. 1.5-2.5L/min； D. 2-3L/min；E. 3.5-4.5L/min答案：B51.COPD急性加重期控制性氧疗应达到的满意的氧合水平是A.PaO245mmHg，SaO275% B. PaO250mmHg，SaO280% C. PaO255mmHg，SaO285% D. PaO260mmHg，SaO290% E. PaO265mmHg，SaO295% 答案：D52.慢性肺心病最常见的病因是A. 重症肺结核；B. 先天性肺囊肿；C. 支气管扩张；

51、D. 慢性阻塞性肺病；E. 支气管哮喘答案：D53.慢性肺心病肺动脉高压形成的最主要的机制是A. 血液粘稠度增加；B.急性缺氧反复发作； C. 长期慢性缺氧；D. 血流阻力增加；E. 肺血管慢性炎症答案：C102试 题 集 锦54.慢性肺心病最多见的并发症是A. 肺心脑病；B. 心律失常；C. 酸碱平衡；D. 消化道出血；E. 肾衰竭答案：C55.慢性肺心病肺动脉高压X线检查表现的是A. 双肺纹理增多；B. 右心室肥厚；C. 右下肺动脉干扩张；D.双肺透亮度增加； E. 右心房肥大；答案：C56.慢性肺心病急性期加重的关键的治疗措施是A. 改善呼吸功能；B. 控制呼吸道感染；C.减轻心脏负荷；

52、 D. 应用洋地黄制剂；E. 控制心律失常；答案：B57.治疗慢性肺心病心衰合并房性早搏应选用的药物是A. 利多卡因；B. 美托洛尔；C. 地高辛；D. 阿托品；E. 胺碘酮；答案：C58.治疗慢性肺心病有心衰竭选用洋地黄制剂的原则是速效类，常规剂量；B.速效类，常规剂量1/2-1/3； C. 缓效类，小剂量；D. 缓效类，常规剂量；E. 缓效类，常规剂量1/2-1/3；答案：B103试 题 集 锦59.不属于慢性肺心病肺动脉高压发生的相关因素A. 肺血管重塑；B.高碳酸血症； C. 呼吸中枢功能异常；D. 长期缺氧；E. 血容量及血液粘滞度增加答案：C60.提示COPD患者出现肺动脉高压的体征是A. P2亢进；B. 剑突下心脏搏动增强；C. 颈静脉充盈；D.三尖瓣区收缩期杂音； E. 三尖瓣区舒张期奔马律答案：A61.慢性肺心病急性加重期右心衰竭的体征，错误的是颈静脉怒张；B.肝肿大； C. 肝颈静脉反流征阳性；D. 心尖区舒张期奔马律E. 下肢水肿答案：D62.慢性肺心病首要死亡原因是A.