急诊操作技术课件

1、人工气道护理中国红十字会急救培训师中国灾害医学会委员山东省急救医师协会委员 杨刚三山东省红十字会讲师团成员鲁南应急救援中心急诊科主任 第一部分开放气道的方法气道开放手法开放气道口咽（鼻咽）插管气管插管经皮气管切开喉罩通气环甲膜穿刺置管食管-气管导管联合插管 开放气道在医疗救护中的作用气道阻塞：老年、肥胖、气道松弛，容易出现舌后坠。睡眠呼吸暂停综合症。气道保护：昏迷，咳嗽反射减弱，有误吸的危险。正常气道徒手开放气道适应症：昏迷有舌后坠的患者禁忌症：疑有颈椎损伤的患者徒手法开放气道口咽插管口咽插管口咽通气道的使用鼻咽通气道气管插管适应症：气道梗阻窒息呼吸衰竭（严重的哮喘；COPD急发）意识障碍（为

2、了保护气道）例如；头部创伤、卒中、药物过量休克失代偿气管插管禁忌症禁忌症：绝对禁忌症：无决对禁忌症评估患者是否行快速诱导插管的主要原则是做出患者能否被成功插管，如果不行保证成功的通气 气管插管并发症并发症：1.喉头水肿2.气胸3.呼吸道出血4.杓状软骨脱位5 .插入食管困难插管的评估困难插管估计（用LEMON法则）看外貌（L）使用332法则(E)张口是否能容三指从喉结到下颏是否小于三指从口底到甲状软骨是否大于二指Mallampati score(M) 咽峡，软腭及悬雍垂。 悬雍垂被舌的基底部隐蔽。 只能看见软腭。 不能看见软腭。呼吸道是否有梗阻(O)颈部的活动情况(N)插管前需要了解的一些问题

3、过敏史，用药史，既往史，上一次吃饭的时间，当前的疾病可能会影响用药（休克，颅内压升高，哮喘）低血压应该减少药物的剂量插管前神经系统的评估 GCS（拉斯哥昏迷评分） RLS（反应水平量表 ）插管物品准备插管物品准备 喉镜 简易呼吸囊（BVM) 气管导管 牙垫、注射器、听诊器、胶布 吸引器插管程序插管程序 体位 放置喉镜 暴露声门 插入合适的导管 固定导管、确认位置 OA - Oral axisPA - Pharyngeal axisLA - Laryngeal axis插管体位弯喉镜和直喉镜的位置Vocal cordsTracheaEpiglotis声门图解声带图解插入气管插管的位置插入气管插管

4、的位置的X线插管成功率最高的流程準備 (Preparation) 給氧 (Preoxygenation) 給藥 (Premedication) 麻醉 (paralysis) 插管 (Pass the tube) 插管後的處置 (postintubation) 準備 (Preparation)氣管內管 (通常女性為7.0-8.0號，男性為7.5-8.5號，一般皆使用7.5號) 10 ml針筒 ,通條 , xylocaine jelly 選用彎的葉片,並檢查喉鏡(laryngoscope)功能是否正常(尤其是燈泡亮度)抽吸器 ,抽吸管要放在隨手可得之處 接上各種監視器(BP, EKG, Pulse

5、 oximeter)並建立靜脈管道各種急救藥物已備妥 給氧 (Preoxygenation)若病患不能呼吸或沒有足夠的每分鐘吸氣量時，應使用接上有氧氣貯留袋之袋瓣罩設備給予數分鐘的通氣，並同時施行Sellick maneuver 若病患尚能自行呼吸，可使用有氧氣貯留袋的不重覆吸氣面罩或高流量給氧設備，以100% 濃度的氧氣讓病人連續呼吸5分鐘 給藥 (Premedication) Lidocaine（利多卡因） 1-1.5 mg/kg 以便降低因刺激氣管所可能引起的咳嗽反射 避免插管時可能引起的顱內壓力劇昇 減少插管後可能引起的支氣管收縮 麻醉 (paralysis) Succinylchol

6、ine（琥珀胆碱） 1.0-1.5 mg/kg 須知：高血鉀症、有機磷中毒、肌溶症、封閉性青光眼、腎衰竭、受傷時間超過7天之燒傷和大面積壓碎傷、超過7天之運動性神經病變、腹內敗血症及破傷風病患(因可能產生高血鉀症)應避免使用 插管 (Pass the tube) 不可超過30秒 失敗或超過30秒，必須馬上給予100% 氧氣和標準的通氣15到30秒後再試一次 Sellick maneuver:以避免胃內容物溢出，造成肺部吸入異物 將氣管內管往聲帶間插入，此時應將管芯拔除 ，再往前推進 1.0-2.5 公分 標記應為19-23公分 插管後的處置 每分鐘12-15次，潮氣量5-10 ml/kg 插入

7、鼻胃管 照胸部X光 End-tidal CO2 detector可幫忙確定氣管內管仍在氣管內並未滑脫 经皮气管切开适应症（一）喉阻塞（二）下呼吸道分泌物潴留（三）需长期使用呼吸机辅助呼吸。（四）取气管异物（五）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者 经皮气管切开体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。 经皮气管切开麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%利多卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉 经皮气管切开操作物品（扩张钳、穿刺针、套管、空针、导

8、丝和推送架、带有孔内芯气管套管、刀片、皮肤扩张器、弹力固定带。）操作步骤1.切口：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口 经皮气管切开2.空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡 经皮气管切开3.送入导丝 并沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁 经皮气管切开4.放入定位器测量放置导管深度 经皮气管切开5.逐次使用管径不同的扩皮内芯，扩开皮肤 经皮气管切开6.把气切套管套在合适的扩皮内芯上，沿导丝放入气管，拔出内芯和导丝。 喉罩通气经典型喉罩增强型喉罩插管型喉罩胃管型喉罩适应症：作为插管失败的一个临时通气措施禁忌证：喉头痉挛或水肿缺点：不能防止返流Sizes of Classic L

9、MA环甲膜穿刺置管术适应症： 患者由于各种原因出现急性喉梗阻时（如过敏、颈部创伤、喉炎、喉肿瘤）呼吸困难危及生命但又无法紧急气管切开时，可行环甲膜穿刺造口术解除呼吸困难，挽救患者生命。手术步骤1 患者取卧位或半卧位2 定位环甲膜：站在患者右边，左手掌抵住患者下颏，利用拇指和中指触诊舌骨。用食指触诊环甲膜和喉。将中指和拇指移动的喉的两侧，食指由甲状软骨切迹移向环状软骨，直到感觉到甲状软骨和环状软骨之间的缝隙，这个缝隙就是环甲膜的位置。3 假如时间允许，可用1%利多卡因局部浸润麻醉。4 用穿刺针紧贴食指在环甲膜上穿刺，回抽有气泡5 放入导丝，扩开皮肤6 将带内芯环甲膜造口导管沿导丝放入气管7 拔除

10、内芯，固定导管Combitube适应症：1颌面部外伤 2作为插管失败或插管困难的一种替 代方法缺点：费用昂贵Pharyngeal“ lumen No. 1Esophago-tracheal“ lumen No. 2OropharyngealballoonDistalcuffPerforations肘状连接头吸引管小注射器大注射器刻度线远端气囊口咽球囊Head:NeutralpositionOpen mouth,press away tongueEmergency:No. 2: 10 mlEmergency:No. 1: 85 ml (or more)Ringmarksat level of upper teethElective cases:Elective cases:Esophageal positionSelf-fixation behind hard palate Activ