急性肾功能衰竭影响死亡率的重要因素课件

1、急性肾功能衰竭-影响死亡率的重要因素席修明ICU的医生都知道急性肾功能衰竭的肾功能可容易的用现代的肾脏替代技术代替临床发现存活率受原发病和并发症的影响，不受肾功能的影响ARF看来并不是一个十分有害的并发症？2019 Levy 报道cohort analysis 183 造影剂诱发肾病的患者，有ARF的患者死亡的风险增加6.5倍 死亡的病人在ARF后都出现了严重的临床并发症( 全身性感染、出血和抽搐）,病人很少死于肾功能衰竭JAMA 2019 275:1489-14942019 Chertow 报道心脏术后,肾功能障碍是影响病人生存独立因素OR值是无肾功能障碍的7.9倍 Am J Med 201

2、9 104:343-3482019 奥地利Druml 发表了迄今为止最大的多中心的危重病人肾功能衰竭需要肾脏替代治疗的预后研究ICU中17121危重病人,其中839ARFSAPS分数相同的情况下，伴有ARF病人的死亡风险高4倍, (62.8 vs 15.8% p 0.001)进行病例控制校正后(年龄、性别和疾病严重程度) , ARF病人的死亡率高1.7倍( 62.8 vs 38.5% p65%Kt/V1.2 New York: National Kidney Foundation, Inc;2019Dosing StrategiesARF 透析的处方剂量与实际剂量有很大差异ESRD病人透析的实

3、际Kt/V比处方量低10%ARF病人透析的实际Kt/V比处方量低30%原因 各种因素导致透析中断 Dosing StrategiesAuthors Year Treatment time Blood flow Heparin use(%) URR(%) Kt/VL0 2019 190 194 NR NR 0.82Evanson 2019 233 263 50 55 1.04Evanson 2019 223 260 64 54 0.96Jaber 2019 188 291 15 51 0.83Schiffl 2019 195 243 NR NR 0.94URR65% ( 仅有15-32%的治疗达

4、到了DOQI的标准) Kt/V1.2Dosing StrategiesURR, Kt/V不足的原因体重增加年轻男性平均动脉压低股静脉导管血流不足抗凝不充分血流量太低Dosing StrategiesUKM的问题UKM必须在肌体稳定的状态下测定ARF病情变化迅速分解代谢增加, 蛋白-能量的营养不良,影响透析剂量透析相关因子(dialysis-related factors)增加蛋白的分解代谢尿素分布的容积与TBW相当,ARF时细胞外液增加, 瘦肉减少,尿素分布容积的测量不准确Dosing StrategiesUKM与ARF病人的预后Paganini报道842例ARF危重病人,IHD治疗, 危重评

5、分(23个指标)评分居中的患者,URR58%死亡率明显降低评分高者存活率低(0%)评分低者存活率高(78%)Paganini Am J Kidney Dis. 2019;28:s81-s89 DAILY HEMODIALYSIS 160 Patients 80 patients assigned 80 patients assigned to daily hemodialysis to alternate-day hemodialysis 74 patients included 72 patients included in analysis in analysisSchiffl, N En

6、gl J Med, 346: 5 305-310Outcome according to treatment group alternate-day daily P hemodialysis hemodialysis (N=80) (N=80) mortality no(%) 37(46) 22(28) 0.01 resolution of ARF day 16 9 0.001Schiffl, N Engl J Med, 346: 5 305-310 低血压的发生率每日透析5%，常规透析25%（P0.001)少尿的发生率每日透析21%,常规透析73%Sepsis的发生率每日透析22%,常规透析

7、46%(P=0.005)呼吸衰竭的发生率每日透析35%,常规透析69%(P15L/D), 116术后ARF CVVH组存活率29% CAVH组存活率13% P0.05Stock M, Lancet. 1991;337:452-455 Effects of different doses in continuous veno-venoud haemofiltration on outcomes of acut renal failure:a prospective randomised trial不同剂量的CVVH 治疗急性肾衰的预后Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo e

8、t al1994-2019St Bartolo Hospital,Vicenza,Italy研究设计分组Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30 Group 1 Group 2 Group 3Mean delivered ultrafiltration(L/24h) 30.9 55.7 68.2Mean effective blood flow (ml/min) 145 171 207Mean duration of replacement(days) 11 13 12Bleeding 5% 6% 4%Repeat

9、ed filter clotting 3% 2% 2%Vascular-access malfunction 10% 11% 12%Fluid balance errors 4% 6% 7%Effects of different doses in CVVH on outcomes of ARF .Ronco The Lancet. Vol 356. July 1, 2000结果：1组的中位生存率19天，明显短于2、3组（G2 33天，P=0.0007; G3 46天仍有53%存活,P=0.0013),2.3组无显著差异 Effects of different doses in CVVH o

10、n outcomes of ARF .Ronco The Lancet. Vol 356. July 1, 2000并发败血症者需要更高的剂量 无败血症 败血症 P值第一组 55/126(44%) 5/20 (25%) 0.90第二组 76/122(62%) 3/17(18%) 0.001第三组 74/125(59%) 7/15(47%) 0.256Survival rates stratified by trial group and presence of sepsisIRRT vs CRRT: the differenceThe difference is not timingThe important differences aredosefluidThe most important clinical difference is DOSEtiming is part of dosingtiming as an independent variable?ARF 治疗时推荐的剂量What is common practice in our hospital?CVVH 超滤率 30-50 升/天，在少尿或无尿后12-24小时之内开始；如果ARF 是败血症的一部分或治疗无败血症的SIRS，超滤量应该达到70-80 L