急性肾功能衰竭-2课件

1、ARF 定 义* 肾小球滤过率急剧下降50%以上* 血尿素氮、肌酐迅速升高* 水、电解质和酸碱平衡失调* 出现尿毒症症状ARF 病 因一、肾前性低血容量有效循环血容量减少心排血量减少肾血管动力学改变二 、肾性肾小球疾病肾小管疾病肾间质病变肾血管病变三、肾后性 尿路急性梗阻(结石、肿瘤、前列腺肥大)急性肾小管坏死(Acute Tubular Necrosis, ATN) (狭义的急性肾功能衰竭)肾小管上皮细胞坏死所致的ARF病 因一、肾缺血心博出量减少细胞外液不足严重的感染二、毒肾素外源性毒素（生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂） 内源性毒素（血红蛋白、肌红蛋白、尿酸等）发病机制一、肾血流动力

2、学异常交感神经过度兴奋肾内RAS系统兴奋前列腺素合成改变血管内皮损伤管球反馈增强二、肾小管上皮细胞代谢障碍(缺氧所致) ATP含量下降Ca+-ATP酶活力下降 细胞膜磷脂酶释放 细胞内酸中毒三、肾小管上皮脱落，管腔中管型形成病 理 肾脏肿大、苍白、重量增加 肾小管上皮细胞坏死、脱落 管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物 间质水肿、充血、炎细胞浸润临床表现分期：少尿期、多尿期、恢复期一、少尿期：(持续一周至两周，个别持续四周以上)1、尿量减少：400ml/d 为少尿 100ml/d 为无尿2、全身各系统症状 消化系 心血管系 肺部 神经系 血液系3、生化和电解质异常尿素氮、肌酐升高酸中毒高钾血症低钠

3、血症 二、多尿期： * 尿量进行性增加至正常或超过正常范围，持 续13周 * 早期BUN、Scr仍可升高 * 少部分患者可出现脱水、血压下降 * 易出现感染并发症及其它电解质紊乱 三、恢复期血尿素氮、肌酐恢复正常尿量正常或偏多肾功能尚未完全恢复少数转为慢性诊断和鉴别诊断一、诊断尿量突然明显减少肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高=44.2mol/L)二、 鉴别诊断肾前性、肾性、肾后性1、病史与体征2、尿液检查尿比重尿蛋白红细胞管型棕色尿、离心后见小管上皮细胞嗜酸细胞增多尿酸结晶色素管型3、肾前性少尿与ATN的鉴别 肾前性 ATN尿比重 1.020 1.015 尿渗透浓度 500mOsm/kg.H2O

4、 400mOsm/kg.H2O尿钠 20mmol/L 30mmol/L 尿常规 无明显异常 显著改变钠排泄分数 (%) 1 2肾衰指数 (mmol/L) 1 14、影像学检查B超、腹平片、 CT尿路造影放射性核素扫描5、肾穿刺明确诊断的最主要指标治 疗 一、少尿期1、预防和治疗基础病因纠正水、电解质和酸碱平衡抗休克治疗有效的抗感染治疗2、营养疗法能量供给： 30-40千卡 /公斤体重/日糖与脂肪比例：60%与40%或50%与50%蛋白质供给：0.6克/公斤体重/日 1.0-1.2克/公斤体重/日(肾替代治疗时)首选胃肠内途径，必要时胃肠外营养3、维持体液平衡每日液体入量=前一日尿量+液体丢失 量+500ml体温每升高1度，增加水分150ml维持电解质和酸碱平衡4、高钾血症的处理10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静注葡萄糖加胰岛素(30-50g-0.5-1mmol/L)5%碳酸氢钠125-250ml快速静滴血液透析5、代谢性酸中毒的处理重度酸中毒(pH7.2, CO2CP6.5mmol/L尿毒症昏迷、精神症状少尿或无尿2天重度