快速室性心律失常识别与治疗课件

1、常见快速室性心律失常的识别与治疗兰州大学第二医院心内科 郭雪娅内容相关概念复习(Review)室性期前收缩（PVC）室性心动过速 (VT)再谈QRS心电轴 - 六轴系统 六轴系统导联读法- 两种平均向量- 左下（00- +900）无人区电轴 - & aVFAHA/ACC/HRS , Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram.JACC .2009体表心电图对PVC/VT定位对“室性” 的定义起源于希氏束部位以下PVC/VT定位技巧 - QRS向量V1 左右（左室/右室）起

2、源于右室（RV）- 类LBBB 起源于左室（LV） - 类RBBB aVF 上下（心底部/ 心尖部）流出道 主波向上（R型)心尖部 主波向下（Rs,QS型）室早-为什么关注UCG室早 如何关注识别/诊断症状(关注睡眠？)听诊/脉搏心电图/ 动态心电图寻找病因原发病？诱因？影像：UCG，MRI室性心律失常中国专家共识中国心脏起搏与心电生理杂志2016年第4期PVC-心电图种种心电图描述 1 起源部位 2 数量（联律性？成对？） 3 形态（是否特宽/ 特矮 单形？ 多源 ? 多形？是否 R on T（短联律）/ 晚发？RVOT左室心尖部RVOT(ARVC?)PVC / VT - RVOTRVOT解

3、剖（上下短）RV的心底部(左上方)；肺动脉瓣下结构；垂直于RV的短管产生的向量与心电图左下后 - V1呈左束支.aVF呈RaVFaVRaVL:QS型，偏间隔aVL:R型，偏游离壁RVOT or 主动脉窦 支持主动脉窦V1: R占QRS波振幅 30%时限50%二尖瓣环及三尖瓣环起源的PVC/VT体表心电图比较起源QRS形态V1导联QRSV5.6导联QRS导联aVL导联三尖瓣环LBBB型主波向下R型R型正向波为主二尖瓣环RBBB型主波向上Rs型rS型负向波为主室早 - 关注鉴别鉴别点RVOTARVC机制触发折返与心脏病的关系特发性器质性UCG不典型-典型MRI有特殊表现心电图积分窦律V1-3 T

4、波倒置 3分导联：PCV的QRS120ms 2分PVC 多导联时顿挫并分布与同侧 2分动态心电图动态心电图重点关注 1 数量 （PVC多少？） 2 分布规律或特点？ 3早搏联律间期长短？ 4 VT?室早治疗- 适可而止治疗策略危害-室早性心肌病要治疗吗？目的？药物?/消融?药物无结构性心脏病的室早阻剂 b或c类抗心律失常药(如美西律或普罗帕酮)结构性心脏病(心肌病)首先治疗原发疾病 ACEI/ARB 逆转心肌阻剂中药稳心颗粒，参松养心胶囊射频消融适应症（暂无共识）症状明显的频发室早Holter: 1万/24h成功率相关性特殊需求室性心律失常中国专家共识中国心脏起搏与心电生理杂志2016年第4期

5、 室性心动过速(VT)识别诊断症状/听诊心电图/动态心电图/ 心内电生理血流动力学？有效的治疗？找原因：UCG室性心动过速-心电图鉴别点支持VT 12导联1 室房分离 2 窦性心室夺获3 室性融合波4 LBBB型伴电轴右偏（+90 - +180）5 分支型：类 RBBB+LAFB ；类 RBBB+LPFB 肢导联6 无人区电轴 7 aVR呈R型 胸导联8 QRS负向同向性或正向同向性（A型预激需除外）心电图诊断室房分离心电图描述1 宽窄QRS（间隔部位起源时）波群心动过速； 2 频率？3 寻找 支持点：室房分离？窦性夺获与融合波？ 无人区电轴？ 胸导联同向性 aVR呈R?无人区电轴胸导联负向同

6、向性窦性夺获起源于左后分支 室速-关注aVR导联无人区电轴Case 男性 50岁 阵发性心悸伴晕厥陪家人看病时发生晕厥，抢救室电复律复苏后心电图 宽QRS波群心动过速，频率250bpm；无人区电轴窦性心律，75bpm； ST段压低明显UCG: 结构未见异常 CAG建议：ICDCase 男性 DCM患者男性，DCM，2012年因SSS, AVB行PPM治疗心悸来急诊科：心电图宽QRS波群心动过速 可达龙治疗： 心电图变化长期治疗：BB + ACE I + 利尿剂+胺碘酮左室心尖部VT右室流出道VT室速 - 治疗电复律血流动力学不稳定，同步200J- 250J药物胺碘酮利多卡因维拉帕米（特发性VT

7、，窄）治疗原发病（心肌病）介入治疗：射频消融预防复发ICD胺碘酮治疗，可合用受体阻滞剂室性心律失常中国专家共识中国心脏起搏与心电生理杂志2016年第4期特殊室速-尖端扭转型室速（Tdp）诊断ECG的特点其发作常反复，也可能恶化为室颤。多见于QT延长者；部分患者有电解质紊乱先天性与后天活动性QT 0.8sTdp的治疗停药除颤补镁首选静脉推注硫酸镁2 g；无效时，可再给硫酸镁2 g； 持续静脉滴注直至Tdp消失。补钾：补钾使血钾水平达到4.55.0mmolL起搏经心室进行临时心脏快速起搏，以起搏频率70次bpm为宜，缩短QT间期。药物：增快心率的药物如阿托品或异丙肾上腺素。2010年LQTc防治指建议，中华心血管病杂志 长-短现象室早前周期0.96SQT 0.6sHolter: 频率约180-200bpm,持续时间约4