外科学教学课件：麻醉概论-术前准备

1、麻醉概论概 要麻醉学基本概念12345麻醉前病情评估麻醉发展史麻醉学结构和内容麻醉和手术准备本 概 念生活常识:久坐腿发麻、醉酒等。字义解释:麻醉指感觉或意识发生变化的一种状态。麻醉定义: 应用药物或其他方法使人体整体或部分暂时性失去疼痛的感觉，同时伴有或不伴有意识或运动功能障碍的处理措施。麻醉学:医学中专门从事研究有关麻醉理论、技术和麻醉药物等的一门学科。现代麻醉学已经发展成为一门围手术医学（Perioperative Medicine）。基发 展 史中国古代麻醉发展史石器时代针刺镇痛；春秋战国时期内经中已有针刺治疗头痛的记载 代表人物：扁鹊，华佗（麻沸散）；唐朝和宋朝-使用洋金花、草乌散做

2、麻药；明朝和清朝继承前人经验，使用草乌和莨菪（可提炼乌头碱和莨菪碱）做麻药；急救复苏 春秋战国时期，扁鹊切脉以诊断人之生死，用针灸和草药进行急救复苏的记载； 广惠普救方也载有吹气人工呼吸方法。 发 展 史19世纪中叶以前截肢手术时使用的工具鸦片放血 神志消失酒精冷冻压迫局部无痛发 展 史1844年：美国化学家Colton在一次晚会上示范吸入氧化亚氮（N2O）后的表现，laughing, sing, dance, speak or fight（笑气）； 牙医Horace Wells出席了晚会并注意到一件事:Sam Cooley在笑气的作用下受伤了,但似乎没有感觉；Wells思考：是否可以在吸入笑

3、气下拔掉自己的龋齿？John M Riggs帮助Wells拔掉了龋齿人类历史上第一次吸入N2O麻醉成功发 展 史1845年1月：Wells在麻省总院进行吸入笑气拔牙的演示；本来可以成为载入医学发展史册的纪念日；病人与参观者一样发出尖叫由于所用浓度过高在知觉完全消失时出现紫绀不幸的是，由于对笑气的了解和掌握不足，公开表演失敗后，Horace Wells因不堪忍受世人嘲讽而自杀，年仅33岁。发 展 史1846年：美国牙医William T. Morton 的专业是制作和安装假牙，需要拔除病人的残留牙根；同事和朋友Carles T. Jackson使用乙醚填充痛觉敏感的龋洞，获得满意的止痛效果；18

4、46年夏天，Morton在动物、自身和健康志愿者身上反复试验，确信吸入乙醚的效果；1846年10月16日：Morton在麻省总院演示乙醚吸入麻醉；Morton将他的方法称为“Letheon” ，源于 ether（乙醚）1846年11月21日：Oliver W Holmes写信给Morton，建议将病人这种无痛状态命名为“Anaesthesia”，源于希腊文，感觉丧失。发 展 史载入史册的一天，现代麻醉史开端；一种安全有效的麻醉方法；推动了麻醉方法学、药理学、生理学的研究。1853年：英国产科医生James Y Simpson开始应用氯仿麻醉，为维多利亚女皇助产生下王子。 最早的无疼分娩发 展

5、史1884年：Koller用可卡因作局麻；1885年：开始硬脊膜外麻醉；1905年：普鲁卡因人工合成并广泛用于临床； 1920年：现代麻醉标志性技术“气管内插管”运用；1942年：箭毒作为肌肉松弛药物用于临床麻醉；1956年：氟烷吸入麻醉，结束了100多年乙醚历史；1980-90年代：麻醉药物、麻醉技术、麻醉设备与监测手段有突飞猛进的发展，逐步形成集基础医学、临床医学和医学生物工程等现代科学技术为一体的重要临床医学学科。发 展 史构 内 容现代麻醉分类（根据麻醉作用部位和范围、麻醉药物种类和给药途径）：全身麻醉：吸入麻醉、全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉。局部麻醉：使患者机体的某一部分获得麻醉效能。

6、表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经丛阻滞麻醉椎管内阻滞麻醉（蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞）。针刺麻醉：针灸刺激穴位获得无痛。联合麻醉：将两种以上麻醉方法联合使用，已达到增加麻醉效果和降低不良反应的作用（全麻联合硬膜外、全麻联合神经阻滞、腰硬联合麻醉等） 结构 内 容理想麻醉状态：传统三要素：镇静、镇痛、肌松当代五要素：遗忘、适度控制应激降低各种神经反射（心血管反应、迷走反射）、保护脏器功能、保护内分泌代谢功能，消除心理影响。为手术需要提供条件（手术视野、手术路径）与麻醉相关的特殊技术：控制性降压低温围术期镇痛人文关怀结生理功能稳定镇静、遗忘镇痛肌松构 内 容现代麻醉学的基本任务临床麻醉：基本任

7、务；保证手术患者围术期生命安全，提供无痛肌松的手术条件，尽可能减少对病人机体的损害，维持和调控病人生理机能平稳。疼痛诊治：重要组成部分；通过神经和神经丛阻滞、椎管内阻滞或注射药物，麻醉性和非麻醉性镇痛药使用，开展术后镇痛、治疗顽固性疼痛和癌痛。重症监护：麻醉医师对呼吸、循环和神经功能监测最为熟悉，对呼吸道控制和管理技术运用自如，在重症监护发挥重要的作用。急救复苏：麻醉医师熟练心肺复苏技术，包括气管插管和人工气道技术；熟悉血容量管理和血管活性药物使用。 结构 内 容麻醉学与临床医学的关系 麻醉学科是医学二级学科和医院一级临床学科，是一门基础医学与临床医学密切结合的学科，也是临床医学中的重要组成部

8、分，与许多科室有着业务往来，对外科技术的发展起决定作用。 卫生部1989年5月3日文件【卫医字（89）第12号】手术医生管病，麻醉医生管命学好麻醉学的意义： 熟练运用生命指征监测和呼吸循环支持的基本理论和技术，掌握了临床基本问题，所有专业的支撑技术。结作 流 程麻醉前准备流程术中麻醉管理流程术后麻醉恢复室流程术后镇痛和疼痛治疗工作流程手术室外麻醉管理流程心肺复苏麻醉和精神药品管理流程工 麻醉前准备目的使病人身体和精神状态尽可能调节到最佳增强病人对麻醉和手术的耐受力保障病人在麻醉期间的安全避免或减少围手术期并发症患者准备 麻醉方案选择药品器械准备麻醉前用药 麻醉前准备内容醉 准 备麻手术创伤和失

9、血可能导致的生理应激反应;麻醉方法和麻醉药物对生理功能的影响;外科疾病本身引起的病理生理改变；并存的非外科疾病所导致的器官功能改变；手术有大小，麻醉无大小术前访视 潜在的危险因素麻醉 准 备麻醉 准 备 术前访视项目阅读病历：对病情和手术麻醉风险总体了解； 外科沟通：手术方式、时间、对麻醉的要求；访视患者：现病史、手术麻醉史、吸烟史、外伤史、 家族史及过敏史、药物治疗情况、体力活 动能力；体格检查：心、肺、呼吸道，脊柱和神经系统；告知病人：术前禁食、禁水、术前用药、麻醉选择；签署知情同意书病情 估 计 重要脏器功能评估 全身情况：BMI、血常规（Hb）、水电解质等 心血管系统：ECG（心率、心

10、律）、血压（SAP/DAP、 脉压差）、心超（瓣膜情况、EF、CI）、 运动试验等 呼吸系统：肺功能检查等 泌尿系统 ：尿常规、肾功能（BUN、Cr）等 消化系统： 肝功能、白蛋白、白/球比值、胆红素 血气分析：PH、PaO2、PaCO2、BE、HCO3美国麻醉医师协会病情分级及围术期死亡率ASA 评估标准 麻醉风险死亡率 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 正常情况无风险 0.06-0.08 %除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。 风险较小 0.27-0.40 %并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动 有一定的顾虑和风险 1.82-4.30 %并存病严重，丧失日常活动能力，

11、经常面临生命威胁 风险很大 7.80-23.0 %无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人 风险最大，孤注一掷 9.40-50.7 %急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加。内 容评分充血性心衰（第三心音、颈静脉怒张等）116个月内发生急性心肌梗死10非窦性心律或房性早搏7多发室性早搏（5次/min）7年龄70岁5急诊手术4主动脉瓣狭窄3开腹、开胸或主动脉手术3危重患者（PaO250mmHg，K+18mmol/L，Cr260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病综合征及非心源性卧床）3总 分53Goldman心脏高危因素预测0-5为级、6-12级、13-25级、26分以上级；例：7

12、5岁男性，6个月内心梗史，肠梗阻手术；至少22分级级别 屏气试验临床表现意义 麻醉耐受力 30S能够耐受日常体力活动，活动后无心慌气短不适感觉 心功能正常良好 20-30S对日常活动有一定不适感觉，能够自行调节活动量，不能跑步 心功能较差如处理正确，仍然可以耐受 10-20S轻度体力活动后有明显不适，只能够胜任极轻微体力活动 心功能不全充分手术前准备，避免增加心脏负担 10S不能耐受任何体力活动，休息时候有心慌、气短。无法平卧、端坐呼吸、心动过速 心功能衰竭极差，应推迟手术心功能分级及临床意义级别 临床表现麻醉耐受力0级无呼吸困难症状佳级能够较长距离缓慢平道走动，但懒于步行良好级步行距离有限制

13、，走一或二条街需要休息差级短距离走动出现呼吸困难很差级静息时也出现呼吸困难极差，应推迟手术呼吸困难分级测试方法临床表现临床意义吹火柴试验不能吹灭15cm前火柴；FEV1/FVC60%FEV11.6L、最大通气量5秒气道阻塞性疾患屏气试验平静呼吸后屏气时间1520秒深呼吸数分屏气时间80g/L白蛋白30 g/L纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调合并症的治疗：高血压、糖尿病、冠心病、肺部疾患等，必要时请内科协助诊治高血压：SBP180mmHg、DBP100mmHg，降压药可持续用到手术当天；利血平停药，使用替代药物控制血压糖尿病：空腹血糖不高于8.3 mmol/L，尿糖低于(+)，尿酮体阴性；心梗、

14、心衰：3个月之内相对禁忌呼吸系统：停止吸烟2周，呼吸功能训练，雾化吸人促进排痰，抗生素3-5天控制感染感染、月经期不行择期手术急诊手术：术中治疗，麻醉风险大麻醉 准 备 患者精神方面的准备紧张和焦虑对生理功能的影响交感神经兴奋，耗氧量增加增加心脏负担增加手术困难增加麻醉药物用量增加麻醉并发症的危险针对性处理解释，鼓励药物治疗心理咨询麻醉 准 备年龄固体非流质饮食液体 成年6 8h2 3h36月以上 6 8h2 3h6-36月 6h2 3h6月以下4 6h2h禁食禁饮时间成人：禁食8-12小时，禁水4小时小儿：禁食(奶)4-8小时，禁水2-3小时麻醉 准 备病人方面：年龄、疾病的严重程度、重要脏

15、器功能、 情绪与合作程度、肥胖程度、病人意愿等；手术方面：手术部位、手术方式、术者的特殊要求与 技术水平；麻醉方面：麻醉者的业务水平、经验或习惯，麻醉设 备和药品方面的条件等；麻醉方案选择术前 用 药消除病人紧张、焦虑、恐惧；使病人合作、麻醉易实施，减少麻醉药的副作用；缓解术前原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛；抑制呼吸道腺体分泌，有利麻醉中呼吸道管理；调整自主神经，消除不良反射，稳定循环。 麻醉前用药(premedication) 目的：术前 用 药镇静安定药：安定镇静、催眠、抗焦虑、抗凉厥作用，防治局麻药毒性反应作用。催眠药：主要为巴比妥类药，镇静、催眠、抗惊厥作用，防治局麻药毒性反应。麻

16、醉性镇痛药：镇痛、镇静作用，全麻药协同作用，减少麻醉药用量。作为椎管内麻醉辅助用药，减轻内脏牵拉反应。抗胆碱药：能阻断M胆碱能受体，抑制腺体分泌而减少呼吸道分泌，解除平滑肌痉挛，拮抗迷走神经反射。 麻醉前用药种类及作用药 名作 用用药途径用 量地 西 泮(Diazepam)镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥口服静脉0.10.2 mg/kg0.050.1 mg/kg咪达唑仑(Midazolam)镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥口服肌注0.10.2 mg/kg0.050.1 mg/kg苯巴比妥(Phenobarbital)镇静、催眠、抗惊厥肌注0.10.2g(成人)吗啡(Morphine)镇痛、镇静皮下510m

17、g(成人) 0.05-0.1mg/kg(小儿)哌替啶(Pethidine)镇痛、镇静肌注25100mg(成人) 0.5-1mg/kg(小儿)阿托品(Atropine)抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛、抑制迷走神经兴奋皮下0.5mg（成人）0.01mg/kg(小儿)东莨菪碱(Scoplamine)抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛、抑制迷走神经兴奋肌注 静脉0.3mg(成人)0.01mg/kg(小儿)麻醉前常用药物及用法术前 用 药 麻醉前用药原则 全身麻醉：镇静药和抗胆碱药，必要时加用麻醉性镇痛药。 椎管内麻醉：镇静药。 腹部或盆腔手术：选用阿托品。 高血压、冠心病、甲亢病人：镇静药剂量可适当增加。心脏

18、瓣膜病、心功能差者：镇静及镇痛药剂量酌减，抗胆碱药以东蓑若碱为宜。一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下、一岁以下婴儿一般不用。麻醉前30-60分钟肌注；精神紧张者，于手术前晚口服催眠药或安定镇静药。目前许多医院都已经取消麻醉前用药，改在手术室内麻醉前使用，除心脏手术外。麻醉 准 备麻醉机：气源、有无漏气、机械通气状态监测设备：基本监测：心电图、血压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳 体温、尿量等其它监测：中心静脉压、心输出量、血气分析、电解质、脑 氧饱和度、肌松、脑电图等麻醉药品：全麻药物、肌松药、镇痛药、各种输液用液体等麻醉用具：气管插管、吸引、动静脉穿刺、听诊器、其它麻 醉工具。抢救药品和器械：简易呼吸器、心血管药物和其他急救用药药品和器械准备麻醉 准 备核对姓名核对拟施手术和部位确认术前访