股骨颈骨折治疗进展

1、股骨颈骨折治疗进展随着人老龄化，股骨颈骨折发病率越来越高。根据患者骨折类型、年龄、合并疾 病、神志状况、骨骼质量及患者期望程度等选择内固定或行关节置换，仍能达到较满 意的治疗效果。目前，临床上对儿童及青壮年股骨颈骨折采用开放或闭合内固定治疗； 对老年人（50岁）采用关节置换术。近年来，国内外学者在对提高患者股骨颈骨折愈 合率和改善术后功能方面做了大量有益的工作，现将股骨颈骨折外科治疗进展及手术 适应证选择最新进展综述如下。股骨颈骨折是常见骨折之一，好发于老年人，约占全身骨折的3 .58%。占髋部 骨折的54%。由于解剖功能上的特点，骨折不愈合率较一般骨折高，占10%一 20%。 同时，由于股骨

2、头血供解剖特点，骨折后易发生股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果， 其发生率据国内外学者统计高达10%一 30%,故被称之为尚未解决的骨折。1股骨颈骨折的病因骨质疏松是老年人的多发病和常见病，国外资料统计约80%股骨颈骨折与骨质疏 松有关。患者骨强度下降（多由于骨质疏松），双量子密度仪证实股骨颈部张力骨骨小 梁变细，数量减少甚至消失，最后压力骨骨小梁也消失，使得股骨颈生物力学结构削 弱，加之老年人常伴有视力减退、神经肌肉功能障碍等易发生跌倒因素。国外学者认 为，除骨强度下降外，体质量、各种损伤、城市生活、认知障碍等均为股骨颈骨折的 危险因素。2股骨颈骨折的分类对骨折进行分类可以反映骨折移位程度、稳定

3、性，推测暴力大小，也可估计预后。 股骨颈骨折常用分类方法有：按骨折部位分为头下型、头颈型、经颈型、基底部骨 折；按骨折移位程度分为Garden I、U、m、IV型；按骨折线的方向分为外展型 和内收型骨折。临床上常用前两种分类方法。3股骨颈骨折的诊断患者常有外伤史，临床表现为患者诉其髋部疼痛，不敢站立和行走等，患肢常有 较为典型的轻度屈髋屈膝和外旋畸形，由于股骨颈骨折多为囊内骨折，骨折后出血不 多，故外观上局部不易看到U肿胀，患者常有腹股沟韧带中点处压痛，大转子叩击痛， 患侧大粗隆升高，大粗隆在Nelaton线之上；大粗隆与髂前上棘的水平距离缩短，短 于健侧，最后确诊需髋部正侧位x线检查。应注意

4、有些无移位骨折，在伤后立即摄X 线片上看不到骨折线，应行5、磁共振显像检查或23周后骨折部分骨质发生吸收 现象，再行摄片复查以防止漏诊。4股骨颈骨折的治疗方法4 -1非手术治疗主要包括持续牵引治疗和石膏固定治疗以及穿防旋鞋制 动，适合于Garden I、U型骨折，骨折稳定、无移位。身体素质很差、不能耐受手术 或不愿接受手术的患者，一般采用卧床持续牵引46周或者采用石膏固定。42手术治疗4 2 1闭合复位内固定闭合复位的适应证原则上适合于所有各种类型骨折, 包括无移位或者有移位。自1930年Smithpetersen首创应用三刃钉内固定治疗股骨 颈骨折后，股骨颈骨折治疗方法不断改进，内固定治疗股

5、骨颈骨折已成为常规方法之 一。目前，关于初次治疗采用内固定还是全髋置换术仍有争议，Bhandari等1综合 298位骨科医师的调查结果发现，大部分骨科医师主张对较年轻患者（50岁）采用内固 定，对老年患者（70岁）采用关节置换术。70岁的老年患者如果骨折无移位，松质 骨螺钉固定也不失是一种可行的方法。4.2.1. 1单钉类三刃钉是最早应用于股骨颈骨折治疗的内固定方法，方法简 单，手术时间短，为单轴植入股骨颈中心，其钉较短，以冲击力固定，但其可能破坏 股骨头血运、缺乏对抗剪力的作用，难以控制股骨头的旋转，对有移位的股骨颈骨折 失败率几乎达到50%,不愈合率达30%左右，股骨头坏死率为2l%以上，

6、另外， 此钉对高位头下型骨折固定不牢，也不适于青少年及颈粉碎性骨折者，因有可能损伤 股骨头残存血供。4.2.1. 2多钉类多钉或针（空心针、Knowtes钉、Moore钉、Neufeld钉、斯 氏钉、三角针、多根螺纹钉或多根带钩螺纹钉等）。Moore钉及多枚克氏针内固定在强 度上或抗扭力作用较单钉强，但也有对骨折断端无把持作用，有松动、退钉的缺点。 Hansson钩钉在欧洲应用较多，操作简单，对股骨头血运的破坏少。Mjorud等“o研究 临床采用Hansson钩钉治疗各型股骨颈骨折，经2年随访77%例无需再手术，故 Hansson钩钉与AO拉力螺钉相近，明显优于可折断式螺钉，对无移位骨折有良好

7、的固 定作用；但对于青壮年患者造成骨折的外力较强.骨折端错位的程度重，常规内固定 术后骨不愈合、晚期股骨头缺血坏死的发生率高（国内报道达42%- 86%）,而老年患 者仅为10% 40%。所以认为，股骨颈囊内骨折手术方式应根据患者条件进行选择“。4 . 2 . 1 . 3滑移式钉板类滑动式内固定钉以髋螺钉应用较广，此类内固定由固 定钉和一带柄的套筒两部分组成。固定钉可在套筒内活动，当骨折面有吸收时，钉则 向套筒内滑动缩短，以保持骨折端的密切接触，有利于骨折的愈合。钉板系统中的动 力髋螺钉和髓内内固定系统中的Richard钉二者均可提供缺乏支撑的股骨颈后外侧粉 碎性骨折患者可靠的固定。但是Ric

8、hard钉较动力髋螺钉缺乏轴向加压作用。另有学 者研究认为，单用钉板系统抗扭转力差，建议再拧人1枚松质骨螺钉。除Richard 钉外，此外拉力螺钉（主要包括Push钉）内固定时，易引起股骨头、股骨颈内骨小梁的 破坏而加重骨缺血，还有可能使股骨头表面软骨破裂，且比髋螺钉更易发生退钉现象， 故现在使用髋螺钉，主要适用于新鲜股骨颈骨折，张韧等“21应用髋螺钉治疗27例新 鲜股骨颈骨折，骨折愈合率达88.9%,但远期股骨头坏死率偏高，为25 . 9%,故 有逐渐被其他材料取代的趋势。4.2.1.4加压内固定类最常用的加压装置为加压螺纹钉，此外还有AO松质 骨螺钉。主要特点是所用的内固定钉都带螺纹，优点

9、是可以经皮穿刺，创伤小，对股 骨头的血运破坏少，可以使骨折面产生压缩应力，可以加速骨折愈合。多枚加压螺钉 对骨折端能起到良好的加压作用，更有利于骨折愈合。大多适合新鲜股骨颈骨折 Garden II型及0型患者，能获得满意的治疗效果。黄士中等.列设计中空双头防旋加 压螺钉，具有抗压、承载能力强、抗扭、抗弯特性加压的作用。Parker等”41随访90 例内固定治疗的老年患者，内固定术后的再手术率非常高，作者认为对于老年有移位 的股骨颈骨折应以关节置奂为首选，内固定仅适用于身体状况很差的患者。4 . 2 . 2切开复位内固定加肌骨瓣移植适用于50岁尤其青壮年的股骨颈头下 型或头颈型骨折、骨折不易愈合

10、并有股骨头坏死的可能者，或陈旧性股骨颈骨折不愈 合者，采用开放性多根针或空心钉固定加股骨颈植骨术。植骨术多采用带肌蒂骨瓣或 带血管蒂骨瓣，如股方肌骨瓣或旋髂深血管的髂骨瓣移植较为常用。对于移位明显的 股骨颈头下型和头颈型骨折,2/3的病例股骨头处于缺血状态，因而单靠骨折复位和 内固定往往很难避免股骨头缺血坏死和塌陷等并发症的发生”。20世纪80年代以来, 随着显微外科及修复技术的发展，出现利用带血管的肌骨瓣、骨膜瓣或骨块修复股骨 颈骨折，现将常用的方法分述如下。4.2.2. 1股方肌骨瓣移植1962年，Judet”纠最早采用股方肌骨瓣加内固定治 疗股骨颈骨折不连接。Meyers 017j报道，

11、在施行带蒂骨移植内固定术后810周可 见骨连接，4个月内骨折可愈合，股方肌骨瓣填补了股骨颈后方的骨缺损，为缺血的 股骨头、颈提供了充足的血液供应，尤其适合于老年人或陈旧性股骨颈骨折的患者。4 . 2 . 2.2旋髂深血管蒂髂骨移植其血运丰富，能有效增加股骨头血运，降低 股骨头坏死及塌陷的发生。1979年，Taylor”副首次报道吻合旋髂深血管的髂骨瓣移植 术治疗股骨颈骨折，收到了非常满意的效果，此术适合于治疗青壮年陈旧性骨折、头 下型骨折，以及Gardenm、1V型股骨颈骨折。4 . 2 . 2.3缝匠肌蒂骨瓣和阔筋膜张肌骨瓣移植缝匠肌近端动脉由旋髂浅动 脉和旋股外动脉的缝匠肌支组合，并分出3

12、6支外径0 .30.8 mm的肌支相互吻 合形成血管网；阔肌膜张肌的血供来自旋股外动脉，血运丰富，其上支通过肌肉起 点进入髂嵴。温晓阳等o Jg应用缝匠肌蒂骨瓣移植术治疗儿童、青壮年股骨颈骨折 28例，术后3个月均能达到骨性愈合，5个月后弃拐行走。赵东升等m3根据股骨大 转子的血液供应特点设计了带阔筋膜张肌蒂骨瓣，应用临床34例，取得良好效果，骨 折愈合率达97%,股骨头坏死率达8 . 8%。该术式适用于不稳定性、年龄偏小的股骨 颈骨折患者。4 . 2 . 2.4带血管蒂的腓骨移植将带血管蒂的腓骨瓣植骨于股骨颈骨折部位及 股骨头内，使骨折部位及股骨头获得完整的血供，能促进骨折愈合。Zhang等

13、【2.报 道，应用带血管蒂游离腓骨植骨治疗9例病理性陈旧性股骨颈骨折，植骨治疗平均5 个月后所有骨折均愈合，X线片提示股骨头骨密度较前明显增加，平均髋关节Harris 评分增加到89 .2分，无严重静脉血栓等并发症发生。4 2 3人工关节置换术20世纪60年代以来，多数学者认为假体置换术是老 年股骨颈骨折的首选方法。由于患者早期下床活动，减少了卧床时间长弓I起的多种并 发症，可尽快恢复正常生活自理能力，提高生活质量。关节置换也有相关的并发症， 如感染、残留疼痛、脱位假体松动下沉等。关于全髋关节置换或半髋关节置换在美国 和部分欧洲发达国家对老年移位的股骨颈骨折常规采用全髋置换术，认为全髋关节置

14、换术是最具成本-效益比的治疗手段m J。4 . 2.3 . 1半髋置换术半髋置奂包括单极人工股骨头和双极人工股骨头置奂两 种，双极人工股骨头由于其小范围运动时是以内关节运动为主，大范围运动时则发生 外关节运动而明显降低对髋臼的磨损，故为人们所常用。半髋置奂较全髋置奂易出现 髋臼的软骨磨损及股骨头向髋臼中心突出移位的现象，主张淘汰半髋置奂旧。但对 于高龄患者（70岁）身体条件差、运动量相对小，可选用双极人工股骨头置换同时应 在术前选择合适型号的假体，术中仔细正规操作，术后正确指导患者康复，以预防术 后出现假体松动、下沉，髋臼软骨磨损，股骨头中心性脱位等并发症。Hasan等O1认 为，双极人工股骨

15、头置换在平均6 . 1年的随访中虽无髋臼破坏，但远期效果仍不如全 髋置奂。在半髋置奂中选用单极还是双极，Ong等81对149例患者进行为期3年的 随访，结果显示二者无明显差异。4 . 2 . 3 . 2全髋置换术全髋置换主要分为有骨水泥型与无骨水泥型（生物型）两 种。Tidemark等m o认为，全髋置奂适用于身体相对健康、有移位的高龄股骨颈骨折 患者。李佛保等旧过临床比较后认为，全髋置奂术适宜人群为55岁以上有移位的股 骨颈头下型骨折患者，而高龄或全身情况差者宜采用人工股骨头置奂术。在全髋置奂 术中，手术人路以髋关节外侧入路为最佳；应用骨水泥可明显减轻疼痛，翻修率低， 髋关节功能好，并可提高患者行走功能和日常生活自理能力。通常的磷酸钙（如骨骼修 复系统骨水泥），主要增加低密度骨的把持力，而对于高密度骨来说，由于钻孔的原因， 它甚至可能降低骨的最大扭力，此时宜采用可吸收聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥好。此外， 为降低骨水泥反应，1875-Leidinger等【28。证实，采用真空搅拌技术可明