脑室引流术护理常规

1、5/5脑室引流术护理常规一、护理评估1、评估患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等情况。2、评估患者的合作程度。二、护理措施1、保持患者安静，减少头部活动，维持正确体位。对于烦躁不安、有精神症状及小儿患者应注意防止自行拔除引流管而发生意外，必要时使用保护性约束。2、严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化。3、术后引流袋应固定在高于侧脑室平面10-15厘米的位置，以维持正常颅内压。侧卧位时以正中矢状面为基线，高出15-18厘米。4、保持引流通畅，防止引流管受压、扭曲、折叠或阻塞。注意引流速度，一般应缓慢引流脑脊液，使颅内压平缓降低，必要时可适当提高引流袋，避免引流过快所致脑室内出血、硬膜外或硬膜下血

2、肿，或诱发小脑幕上疝。5、注意观察引流液的颜色、性质与量。正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天内可稍带血性，以后转为橙色。如术后出现血性脑脊液或原有的血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内继续出血，应及时报告医生行止血处理；如果脑脊液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，提示发生感染，应放低引流袋以引流感染脑脊液，并送标本化验；引流量过多时，应注意遵医嘱及时补充水、电解质。6、保持穿刺部位敷料干燥。引流袋应每天更换，污染时应随时更换；保持引流系统的密闭性。7、及时拔除引流管。脑室持续引流一般不超过1周，拔管前需夹闭引流管24小时，密切观察患者有无意识、瞳孔的变化；有无头痛、呕吐等症状；局部有无脑脊液漏的表

3、现。发现异常及时报告医生。三、健康指导要点1、告知患者及家属置引流管的意义。2、告知患者及家属留置引流管期间的安全防范措施，如：不能随意移动引流袋的位置，保持伤口敷料清洁，不可挠抓伤口等。四、注意事项1、引流早期特别注意引流速度，每日引流量不能超过500ml。2、翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压；搬运患者时将引流管夹闭，并妥善固定。返回病房后及时打开开关，并保持引流通畅。更换引流装置时，应严格执行无菌技术操作原则。五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。记录时间应当具体到分

4、钟。2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。3）护理记录应体现相应的专科护理特点。监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长宽深）、渗出液情况、处理措施及转归。执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。5）及时打印重病护理记录并签名。护理查房记录时间地点主持人查房类型业务 管理 教学主题主查人患者姓名床号护理级别诊断责任护