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1、第 PAGE4 页 共 NUMPAGES4 页工伤待遇仲裁申请书篇一：工伤待遇仲裁申请书被申请人：巴中市某建材公司。法定代表人：李伟。请求事项：裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。事实与理由：20_年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。20_7年5月12日下午，申请人王某在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定，20_7年11月30日，巴中市

2、劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【20_7】263号】。2022年11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据工伤保险条例第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每

3、月1800元共21600元。根据川府发20_342号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市20_7年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市20_7年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据工伤保险条例第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻工伤保险条例的实施意见(川府发20_342号)第8条第2款之规定，依据中华人民共和国劳动争议调解仲裁法第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。此致劳动人事争议仲裁委员会申请人：_年_月_日篇二：工伤待遇仲裁申请书申请人：_，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住址：宣威市格宜镇龙泉村委会电话：被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元_2/人_80天）；2、住院期间工资：57810元（2710

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