基于JCI标准的国际患者安全目标的实现课件

1、基于JCI标准的国际患者安全目标得实现鲁超内容医院简介概述三、国际患者安全目标的实现医院简介医院概况 医院2008年建成开诊，坐落于合肥市经开区，占地190.68亩, 总建筑面积约18万平方米，目前开放床位1327张 医院发展大事记10月18日医院正式开诊2008年2010年首次通过等级医院评审第二次通过等级医院评审第三次通过国家卫计委等级医院评审2012年2013年2015年2016年9月起率先在安徽省内启动JCI认证获批成为安徽省首批住院医师规范化培训基地荣获“全国百姓放心示范医院”获批成为安徽省住院医师规范化培训示范专业基地（儿科）2014年17年1月，通过JCI认证，成为安徽省首家通过

2、JCI认证的国际学术医学中心医院业务发展门诊量2009年22.2万 2016年140.2万 手术台次2009年0.59万 2016年2.53万 床位2008年200张 2016年1327张 出院人次2009年1.9万 2016年6.64万 医院荣誉杨利琦医生因援外医疗工作，表现优异，获“全国援外医疗先进个人”称号2012年2014年2016年因“节电、节水、节气”工作突出荣获“全国节约型公共机构示范单位”荣获“全国青年文明号”安徽省先进职工之家获“全国文化建设先进单位”称号2013年2015年因在医疗服务创新方面做出突出成绩，荣获“改善医疗服务创新医院”称号；省青年文明号；安徽好人称号郝丽医生

3、，乐于奉献，荣获“全国医德标兵”称号2011年全国先进基层党组织医院愿景愿景以国际化标准为引领，建设特色鲜明的精品医院使命健康所系 关爱生命办院理念 仁爱 济世 良医 康民核心价值德为根 质为本 业为上 人为先管理探索人力、财务管 理外包服务社 会 化数字化医 院综合目标管 理管理探索院科两级负责制千分制考核全员聘用 类型流动绩效考核 成本核算物业管理 设备维修 药品集中配送以管理为驱动学科及科研情况科研课题科技奖励论 文获得国家自然科学基金项目31项，省厅级科研项目351项建院至今，获得安徽省科学技术奖4项，安徽省医学科学技术奖4项。建院至今，发表论文2385篇，其中SCI论文296篇，论文

4、每年都有质量上的提升。二、JCI概述 1、什么是JCI2、JCI评鉴的标准3、JCI评鉴的方法4、JCI评鉴关注的重点JCAH 成立于1951年，1987年改名为（JCAHO），1994年JCAHO成立了国际部门，Joint Commission International（美国医疗机构评审联合委员会国际部）简称JCI，提供除美国以外全球各地自愿接受认证的医院进行认证。1999年开始认证工作，全球第一家通过JCI认证的医院在巴西诞生。2003年中国出现第一家认证医院。通过JCI认证的医疗机构将获颁发JCI认证证书。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是世

5、界卫生组织认可的认证模式。01030204JCI标准的理念是患者安全和质量持续改进最大限度地实现可达到的目标建立相应的政策、制度和流程鼓励持续不断的质量改进并符当地的文化JCI认证的特点突出以人为本理念APR参与评审的要求1.国际患者安全目标(IPSG）2.医疗可及性及连续性(ACC)3.患者及家属的权利(PFR)4.患者评估（AOP）5.患者治疗（COP）6.麻醉及外科治疗(ASC)7.药品管理及使用(MMU)8.患者及家属教育(PFE)以患者为中心的标准1.质量改进与患者安(QPS)2.感染预防及控制(PCI)3.治理、领导及管理(GLD)4.设施管理及安全(FMS)5.人员资质及教育(S

6、QE)6.信息管理(MOI)医疗机构管理标准1.医学专业教育(MPE)2.人体受试者研究项目(HRP)学术型医疗中心医院标准JCI评审标准JCI评审方法文件回顾考察医院设施、环境；查看住院病历；随机约见基层员工，与病人交谈；检查医院的感染控制、质量改进及病人安全等等。每天进行，对当日的调查情况进行汇总并计划未来的调查活动。考察领导层安全文化在考察期间，对门诊、手术室、产科、麻醉科、急诊、影像科、住院部、病理和临床检验、康复服务等部门都要进行考察，但考察的类型及次数各不相同。医疗流程及设施安全是重点。约见领导层参观医疗护理单元其他评估活动包含评审第一天的文件审查以及每天的作业文件审查现场评审全部

7、合格项目一如果某个衡量要素对其特定要求的回答为“是”或“总是”，那么该要素被评定为“全部合格（Fully Met）”。同时还考虑以下情形：单个负面观察不会影响“全部合格”的评分。如果90%或以上的观察或记录（例如10个中有9个）均合格。部分合格如果某个衡量要素对其特定要求的回答为“通常是”或“有时是”，那么该要素被评定为“部分合格（Partially Met）”。同时还考虑以下情形：如果50%-89%或以上的观察或记录证明合格。无法在要求适用的所有区域/科室中找到合格证明（比如住院部，而非门诊部；手术室，而非日间手术室）。制定并实施了某项政策/程序，但却不具有可持续性。等。不合格如果某个衡量要

8、素对其特定要求的回答为“几乎没有”或“从来没有”，那么该要素被评定为“不合格(Not Met)”。同时还考虑以下情形：如果49%或以下的观察或记录证明合格。制定但未实施某项政策/程序。等。不适用如果某个衡量要素的要求不适用于医院的服务和患者数量等，则该衡量要素被评定为“不适用(Not Applicable)”（例如医院不开展人体受试者研究）。JCI认证评分标准1、针对每条标准，医院均体现出可接受的遵从程度。 针对每项标准，可接受的遵从程度是指得分至少达到“5”分。 2、针对每一章的标准，医院均体现出可接受的遵从程度。 针对每一章的标准，可接受的遵从程度是指总分至少达到“8”分。 3、 医院体现

9、出总体可接受遵从程度。 针对所有标准，可接受的遵从程度是指总分至少达到“9”分。 4、被认定“不符合”或“部分符合”的可衡量要素总数不超过之前 24 个月内按照医院评审标准调查的医院的平均值（标准差不小于 3）5、IPSG 中没有“不符合”的可衡量要素评审通过 PPT模板：/moban/ PPT素材：/sucai/PPT背景：/beijing/ PPT图表：/tubiao/ PPT下载：/xiazai/ PPT教程： /powerpoint/ 资料下载：/ziliao/ 范文下载：/fanwen/ 试卷下载：/shiti/ 教案下载：/jiaoan/ PPT论坛： PPT课件：/kejian/

10、 语文课件：/kejian/yuwen/ 数学课件：/kejian/shuxue/ 英语课件：/kejian/yingyu/ 美术课件：/kejian/meishu/ 科学课件：/kejian/kexue/ 物理课件：/kejian/wuli/ 化学课件：/kejian/huaxue/ 生物课件：/kejian/shengwu/ 地理课件：/kejian/dili/ 历史课件：/kejian/lishi/ 追踪方法学Trace Methodology即对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查，尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量的流程。检查中，国际JCI评审委员在患者和工作人员完全不知情

11、的状态下，对几名新入院的病人从进入医院大门一直到住进病房接受医嘱处理，进行了全程追踪，涉及服务环节几十项。追踪主要包含个案追踪和系统追踪。JCI认证常用方法在评审的第一天，先从医院当日住院患者清单中挑选几名患者。1根据患者的治疗流程，考察从门诊（急诊）-各项检查办理入院进入病房手术恢复室回到病房出院的全部过程。2沿着患者走过的路径，到各个相关的科室做访查，询问参与医疗过程的医务人员。3追踪方法学个案追踪（Individual Tracer）追踪方法学系统追踪（System Tracer）Medication Management System Tracer 药物管理系统追踪Infection

12、Control Tracer感染控制系统追踪Improvement in Quality and Patient Safety System Tracer质量改进与患者安全系统追踪Facility Management and Safety System Tracer设施管理与安全系统追踪 注：系统追踪的主题可能会根据实际医疗环境的改变每年会有所变化。系统追踪示例-药物管理系统追踪药物管理系统追踪要点1.了解医院用药的整个流程2.对于特定或特殊药品（如精麻药品、化疗药品等）的选择、采购、储存、医嘱开立、准备、配置、给药以及副作用监测等3.考察用药的整合性及跨科室用药的交接4.用药差错及药品不良

13、反应等不良事件的发生及处理情况5、药物的储存安全三、国际患者安全目标的实现项目要求对应标准衡量 要素正确识别患者IPSG.13增进有效沟通IPSG.23IPSG.2.13IPSG.2.23改善高警讯药品的安全性IPSG.33IPSG.3.13确保正确的手术部位、操作和患者IPSG.43IPSG.4.13降低医疗相关感染的风险IPSG.53降低患者因跌倒受到的伤害IPSG.63IPSG章节标准 (30条衡量要素) 国际患者安全目标(IPSG) IPSG.1 正确识别患者我院患者身份识别的方式：患者姓名+出生年月日，必要时核对病历号。严禁以床号、病房号作为识别方式。IPSG.1 医院应制定并实施相

14、应的流程，以提高患者身份识别的准确性。病 房(床)号 患者身份识别制度 身份识别的时机进行所有治疗、操作、检查前；如：问诊、发药、给药、输血、标本采集、放疗等，超声、放射、心电等检查前；手术、内镜诊疗、静脉穿刺、胸穿、腰穿、骨穿等有创操作前患者转运及交接时；危急值通报时；送餐及陪检服务等为患者做任何诊疗及服务前 核对患者身份的五个步骤反问回应核对确定操作采用开放式的提问，反问患者姓名和出生年月日，让患者主动回答，同时应用PDA扫描患者腕带和所有待操作物（如输液、药物等标签）进行患者身份识别。 无法沟通患者的身份核对核对无法应答患者（如新生儿、幼童、重症、智能低下、昏迷患者等）：有家属或代理人：

15、家属或代理人陈述患者的姓名和出生年月日，同时应用PDA扫描患者腕带和所有待操作物进行患者身份识别。无家属或代理人：由操作的医护人员自行核对操作物与腕带上的姓名和出生年月日 ，确保对正确的患者进行正确的操作。 IPSG.2 增进有效沟通IPSG.2 医院制定并实施相应的流程，以增进医护人员间口头和/或电话沟通的效果。医嘱管理 医嘱制度危急值管理 危急值管理制度有效的交接沟通 交接制度医嘱管理-医嘱分类长期医嘱：指有效时间在24小时以上、要求护士定期执行的医嘱，包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危或病重、饮食、陪伴人员、药物使用等，也包括长期备用医嘱（PRN）。长期医嘱在医嘱注明停

16、止时间后失效。临时医嘱：指有效时间在24小时内、只执行一次的医嘱。临时医嘱包含口头医嘱、ST医嘱和ONCE医嘱。ST医嘱是指需要在30min内完成的医嘱。口头医嘱只适用于抢救时、手术中使用。* 我院不允许使用电话医嘱！ 医嘱管理-口头医嘱流程 危急值管理-门诊病人危急值应如何处置门诊时间：报告方应在发现危急值后立即（5分钟内）通知门诊各诊区护士。非门诊时间：报告急诊分诊台（9500）报告方 危急值管理-门诊病人危急值应如何处置接收方门诊时间：门诊各诊区护士接到危急值并确认无误后（5分钟内）报告专科医生予以评估：A需立即处理的，由护士负责联系患者立即来院就诊，接诊医师在患者到达时（10分钟内）查

17、视患者，必要时给予相应处置，在门诊病历上及时记录B暂不需立即处理的，由护士负责联系患者择期来院就诊。 危急值管理-门诊病人危急值应如何处置接收方非门诊时间：急诊分诊护士接到危急值通知后，请急诊科医生评估需要立即处理的，护士在急诊收费处查询患者联系方式（5分钟内），并负责联系患者立即到急诊科就诊。接诊医师在患者到达后立即（10分钟内）查视患者及相应处置，在病历上及时记录。需专科处理的危急值，通知相关专科住院总医师及时前来处置。暂不需立即处理的，由护士负责联系患者择期来院就诊。 危急值管理门诊病人危急值应如何处置接收方若门（急）诊护士通过电话联系，三次均联系不上患者：编写短信发送给患者告知立即来院

18、就诊报门诊部备案 危急值管理住院或急诊留观病人危急值应如何处置接收方发现危急值后立即（5分钟内）通知住院或急诊医护人员；接收方做完记录后复读给报告者，确认无误后（5分钟内）正常上班时间通知管床医生，非正常上班时间通知值班医生。报告方处理方医生应在接到危急值报告后（10分钟内）查视患者，必要时给予相应处置，在处置结束后6小时内记录在危急值病程记录中，护士及时执行医嘱。 危急值管理床旁检测发现危急值应如何处置操作人员确定危急值后，应于（5分钟内）通知管床医生或值班医生；医生在危急值接收登记本上记录，同时注明“POCT”）；医生在接到危急值报告后（10分钟内）查视患者，必要时给予相应处置，在处置结束

19、后6小时内记录在危急值病程记录中，护士及时执行医嘱。 有效的交接沟通医生、护士各班次间轮班患者院内检查/治疗、患者门急诊入院、患者手术 患者转科患者转院什么情况需要交接 标准的交接沟通模式SBAR交接Situation(状况)患者的现况或观察到的重点病情变化Background（背景）重要病史、目前用药及治疗情况Assessment(评估)最近一次生命体征数据、各类检查/检验结果、目前进行的评估或处理进度等Recommendation(建议)后续处理措施及方向，即要求接班人员需注意的事项体现医患共同参与治疗过程，了解诊疗目标完善知情同意书，体现患者权益（前后）增加植入物健康教育 IPSG.3

20、改善高警讯药品的安全性IPSG.3 医院应制定并实施相应的程序，以改善高警讯药品的安全性。 高警讯药品管理制度高警讯（High-Alert）药品包括：高危药品：指出现错误和/或涉及警讯事件频率较高的药品，例如高浓度电解质、胰岛素、肝素或化疗药物；相似药品：指名称、包装和标签或临床使用相似和/或发音相似的药品。 如何识别高警讯药品高警讯药品目录挂HIS内网消息供查阅。医嘱系统、转抄系统、审核系统、药房发药系统中的高警讯药品有警示符号，并在打印药品使用标签、配药清单等时显示。高危药品警示符号 相似药品警示符号：听似 ，看似 ，多规 高警讯药品存放高危药品设置专柜或专区存放，不得与其他药品混合存放，

21、存放处对应放置高危药品标签(红底白字，左上角加警示标识)。相似药品，分开存放，避免同排放置，并放置警示标签(黄底黑字，左上角加警示标识)。药品标签的统一案例：药物管理相似药品警示高警讯药品警示调配后有效时间查询配置后稳定时间输液标签上有稳定时间的注释。门诊药房实现书面用药交代 高浓度电解质目前我院使用的高浓度电解质有：10%KCL、10%NaCl、25%MgSO4高浓度电解质管理规定： 各临床科室不储备高浓度电解质。 药房不得发放未经稀释的高浓度电解质。 不允许10%KCL注射液口服或鼻饲给药。 IPSG.4 确保正确的手术部位、操作和患者IPSG.4 医院应制定并实施相应的流程，以确保正确的

22、手术部位、操作和患者。 手术及有创操作部位标识制度、手术及有创操作安全核查制度手术及有创操作部位标识手术及有创操作安全核查执行time-out，营造手术安全文化Time-out 手术/有创操作部位标识原则：手术、有创操作部位都应做标记。手术/ 操作医生负责对患者手术部位进行标示。患者应在送至手术室、导管室等操作场所前完成。标识的具体方式：体表部位用医用标示笔标记部位标记符号： ，有植入物标记符号： + 手术/有创操作部位标识不能在体表标示或患者拒绝的情况：应在手术/有创操作部位标记示意图上做书面标记。 手术/有创操作安全核查定义：麻醉医师、手术医师、护士三方在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手

23、术室前共同按照手术安全核查表内容有序进行的确认程序。适用范围：本院开展的所有手术、有创操作（包括有创治疗、有创检查）都应进行手术安全核查。 手术安全核查麻醉医师参与的手术安全核查流程 手术安全核查无麻醉医师参与的手术安全核查流程 手术安全核查有创操作或治疗的安全核查流程 IPSG.5 降低医疗相关感染的风险IPSG.5 医院应采取和实施循证手部卫生指南，以降低医疗相关感染的风险。七步洗手适用于手部有血液、体液等肉眼可见的污染时，全过程 40-60 秒 ，认真揉搓双手至少 15 秒；快速手消毒适用于手部没有肉眼可见污染时，全过程 20-30 秒，认真揉搓双手至少 15 秒；外科洗手适用于外科手术

24、、介入穿刺等操作前，全过程 4分钟以上，其中清洁洗手2分钟以上，手消毒2分钟以上。戴手套不能替代手卫生，且戴手套前和脱手套后均应执行手卫生。 手卫生五大指征接触患者前；无菌操作前；接触患者后；接触患者血液、体液后；接触患者周围环境后。“两前三后” 手卫生管理制度提高医务人员手卫生依从性现况收集：2016年6月调查455名医务人员, 依从性 63.3%、正确性 81.3%案例：设立院级优先监测指标基础数据：2016年1-5月依从性 65.1%、正确性 80.2% 指标名称：提高全院医务人员手卫生依从性数据时间：2016年06月01-30日样本数：60收集人：手卫生调查员收集时间：2016年06月01-30日验证人：吴贻乐验证时间：2016年06月01-30日收集结果分子分母结果28845563.3%验证结果分子分母结果396065.0%符合率100%（核实数据原有数据）*100%97.31%验证结果：一致 不一致每科室每月观察至少10个手卫生时机、全院至少450个时机提高医务人员手卫生依从性原因分析1. 新修订制度培训不到位2.