降脂治疗是否需要LDL-C目标值

1、降脂治疗是否需要LDL-C目标值2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南更新Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACC/AHA 指南更新要点1.强调在4类他汀治疗获益人群的ASCVD(动脉粥样硬化性 心血管疾病）长期风险减低2.取消LDL-C和非 HDL-C治疗目标3. 一级预防的全球风险评价4. 安全性推荐 5. 生物标记物和非创伤性检测的角色Circulation. published online November 12, 2013新指南明确了4类他汀获益人群确诊ASC

2、VD的患者；原发性LDLC升高 190 mg/dL的患者；无ASCVD，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 的糖尿病患者无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5% 的患者循循证证据表明，在这4类人群中他汀治疗的获益明显超过潜在风险，这4类人群应直接启动合适强度的他汀Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.取消LDL-C和非HDL-C治疗目标值为什么摒弃目标值的概念？三条原因：1. 目前的RCT证据不能说明目标值是多少2. 我们不知道更低的目标值是

3、否能带来ASCVD风险的进一 步降低为了达到一个特定的目标多药使用可能带来潜在的不良 事件。Circulation. published online November 12, 2013依据新指南的胆固醇管理策略4类获益人群启动治疗：基线LDL-C水平70189mg/dl，直接启动合适强度的他汀（大部分人群使用高强度他汀，包括确诊ASCVD者，家族性高胆固醇血症患者， 40-75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分7.5%）治疗目标：无需了解LDL-C目标水平，持续高强度他汀治疗，检测血脂，仅了解LDL-C是否降低50%或3050%Stone NJ, et al. JACC (2013)

4、, doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.核心原则：取消LDL-C靶标，积极强化他汀治疗新指南明确了不同他汀的治疗强度高强度他汀中等强度他汀低强度他汀LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降幅30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 (40)80mg瑞舒伐他汀20(40)*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgSton

5、e NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.作为A类推荐，指南强调对亚裔人群，需要调整剂量的决策有过出血性卒中史的人群和亚裔人群使用高剂量他汀需要谨慎！Circulation. published online November 12, 2013 1. 高质量RCT数据不能完全替代临床复杂情况2. 设立LDL-C目标值来源于不同类型的临床研 究数据3. LDL-C目标值的理念多年来已为广泛接受并 采用，具有指导价值4. 亚裔人群、无基线值、或降脂药物剂量滴定 人群无法操作降脂治疗取消LDL-C目标值过于武断RCT入选患者的

6、高选择性 vs 临床患者的复杂性RCT主要用来评价治疗干预的有效性和安全性，而不是用来解决临床问题，因此RCT均有严格的入选和排除标准RCT证据中经常缺乏的患者群：女性、老年、亚裔人群、多种合并症、手术相关人群（如瓣膜性心脏病等）RCT入选患者具有高选择性：临床实际中，患者情况复杂多样vs老年肝功能异常肾功能异常心功能异常各种心脏手术流行病学调查显示，总胆固醇降至150mg/dL,CHD风险显著下降Stamler J, et al. JAMA 1986;256:2823-8.MRFIT(多因素干预试验)纳入356222例无心梗住院史、3557岁人群，进行长期随访，结果显示，总胆固醇水平与CHD

7、死亡率持续强，当总胆固醇低至150mg/dL,CHD死亡风险大大降低。总胆固醇150mg/dL相当于LDL-C100mg/Dl或非HDL-C130mg/dL（ATP III）血清胆固醇水平与CHD死亡率之间的曲线关系遗传研究证实，基因突变致LDL-C保持在100mg/dL，CHD发病率极低基因学研究证实，在伴或不伴PCSK9突变的患者中，终生低LDL水平带来的获益。PSCK9突变者(+)LDL水平较低(100mg/dL)，无突变者(-)LDL水平较高(平均138mg/dL)伴PCSK9突变者几乎无CHD发病，而不伴突变者发生CHD风险如预期水平PSCK突变PSCK无突变Cohen JC, et

8、 al. NEJM 2006;354:1264-72.冠心病发病率%：PSCK9突变 vs 无PSCK9突变一级预防证实，LDL-C降至100mg/dL，CHD风险显著降低临床研究显示5年内，通过一级预防将LDL-C降至100mg/dL，能够显著降低ASCVD事件发生率。与100mg/dL水平相比，LDL-C降至70mg/dL所带来的绝对获益并无显著增加An IAS Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia. 2013LDL-C与CHD发病率之间的关系二级预防RCT:LDL-C水平70-8

9、0mg/dL时ASCVD风险更低LDL-C水平与ASCVD风险他汀降低LDL-C水平与CHD风险降低呈持续线性关系结果显示：二级预防中LDL-C的理想水平接近或低于70mg/dL二级预防中LDL-C水平与ASCVD关系的研究HPS trialTNT trialMeta-analysis“LDL-C目标值”理念已使用25年，临床广为熟悉1988Framingham心脏研究，MRFIT, 非他汀临床终点研究NCEP ATP I 启动药物治疗最低 LDL-C 水平：160 mg/dL最低LDL-C 目标： 130 mg/dL199320012004NCEP ATP II启动药物治疗最低 LDL-C水

10、平： 130 mg/dL最低LDL-C 目标： 100 mg/dLHelsinki心脏研究, 影像学研究，荟萃分析NCEP ATP III启动药物治疗最低LDL-C 水平：130 mg/dL最低LDL-C 目标： 100 mg/dL4S (1994)WOSCOPS (1995)CARE (1996)LIPID (1998)AFCAPS/TexCAPS (1998)MIRACL (2001)NCEP ATP III 更新理想的 LDL-C 目标： 10%50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)a/A中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)a/C2013IAS血脂异常管理指南在一级预防， “理想LDL-C值”应该是100 mg/dL（或Non-HDL-C130 mg/dL）在二级预防， “理想LDL-C